Сборник рефератов - Обследование, анализы, диагностика

Диагностика и лечение послеоперационного перитонита

В работе проанализированы истории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет, лечившихся в клинике по поводу послеоперационного перитонита (ПП), возникшего после операций на органах брюшной полости, за период с 1976 по 1997 гг. Среди больных 114 (70,4 %) мужчин, 48 (29,6 %) женщин. ПП развился после операций:

* по поводу острой кишечной непроходимости у 50 (30,8 %) больных;

* на желудке и пищеводе — у 42 (25,9 %);

* на печени и желчных путях — у 35 (19,7 %);

* на толстой и прямой кишках — у 25 (14,2 %);

* аппендэктомии — у 5 (3,1%);

* по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости — у 5 (3,1 %).

Наиболее часто (75 %) ПП развивался вследствие несостоятельности швов анастомозов, наложенных на желудочно-кишечный тракт и желчные пути. Развитию ПП способствовали тактические операционные ошибки:

* не проводились декомпрессия желудка, кишечника и новокаиновая блокада брыжеек;

* переоценивалась жизнеспособность дестрангулированной кишки, не была проведена резекция или производилась "экономная резекция";

* была недостаточной ревизия брюшной полости, остались нераспознанными заворот, внутреннее ущемление кишки, дефекты стенок желудка, кишок, общего желчного протока и т. д.;

* производилась первичная резекция с одномоментным наложением анастомоза между концами кишки при завороте и некрозе сигмовидной кишки или полной её обтюрации опухолью;

* недостаточно санировалась и неправильно дренировалась брюшная полость и т. д.

Классическое течение ПП, сопровождающееся острой картиной перфорации полого органа, в настоящее время встречается всё реже и реже. У большинства больных ПП протекал на фоне перенесенного тяжелого оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии атипично, стерто.

Своевременная диагностика ПП и установление показаний к релапаротомии затрудняются в связи с неспецифичными симптомами заболевания. В основном приходится ориентироваться на следующие признаки:

* ухудшение общего состояния больного в раннем послеоперационном периоде;

* выраженный болевой синдром, несмотря на проводимую анальгезию;

* упорный парез кишечника, не поддающийся консервативным мероприятиям;

* тахикардию.

В основе диагностики ПП лежит умение хирурга регистрировать, анализировать, правильно объяснять возникающие в послеоперационный период отклонения. Это умение основывается:

* на постоянном личном наблюдении за состоянием больного;

* на объективной оценке всего комплекса изменений, происходящих в состоянии пациента;

* на систематическом лабораторном контроле.

Важными ранними симптомами ПП являются:

* частый слабый пульс, не соответствующий температуре тела;

* вздутие живота;

* нарастающий метеоризм, не ликвидирующийся консервативными мероприятиями;

* болезненность живота;

* напряжение мышц;

* эйфория или депрессия;

* бессонница;

* жажда, икота, тошнота, рвота;

* дегенеративно-токсические и биохимические изменения крови.

Любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода должны вызвать тревогу и требуют незамедлительных действий по их объяснению и коррекции. Подозрение на развитие перитонита после оперативного вмешательства на органах брюшной полости является достаточным основанием для применения специальных методов исследования. Изменение характера и количества отделяемого из брюшной полости через дренажные трубки, введенные во время операции, лапароцентез через основную операционную рану или в подвздошных областях путём введения "щадящего" катетера оказывают большую помощь в ранней диагностике ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и кишечника, У3И позволяют получить дополнительную и в тоже время очень важную информацию о неблагополучии в брюшной полости. Несмотря на все это, релапаротомия по поводу ПП была выполнена после первой операции через 5 суток и позже у 67,4 % больных.

В комплексном лечении ПП, помимо адекватного оперативного вмешательства и проведения традиционной интенсивной терапии, особое значение придавали внутрибрыжеечной инфузии лекарственных средств как видоизмененному высокоэффективному методу эндолимфатического лечения. Для этого всем больным ПП в конце операции после тщательной санации брюшной полости в корень брыжейки тонкой кишки вводится и фиксируется кетгутом тонкий хлорвиниловый микроирригатор, обычно используемый для катетеризации подключичной вены. Периферический конец микроирригатора выводится через лапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через него 2 раза в сутки вводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед. ампициллина или другого антибиотика широкого спектра действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и биоэнергетику в тканях кишечной стенки (1 мл 1 % раствора АТФ, 10 тыс. ед. гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы, 100 мл 0,25 % раствора новокаина).

Летальность при ПП за последние годы (1988 – 1997 гг.) по сравнению с предыдущим десятилетием снизилась на 14 %.

Отказ хирурга от релапаротомии при ПП по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациента неправомерен и является грубой тактической ошибкой, обрекающей больных на неизбежную смерть. Только раннее повторное адекватное хирургическое вмешательство является спасительной мерой при ПП, хотя хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер.