| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Валикова Т. А., Алифирова В. М. - Инсульт, этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение и профилактика
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Углубление представлений о формировании ишемического повреждения мозга видоизменило взгляды на стратегию патогенетического лечения ишемического инсульта. В соответствии с имеющимися представлениями о развитии "ишемического каскада" выделяют два направления терапии ишемического инсульта:
Улучшение перфузии ткани мозга (воздействие на первый этап каскада).
Нейропротективная терапия (воздействие на 2-8 этапы каскада)
Проблема терапевтической реперфузии чрезвычайно сложна. Реперфузия при острой локальной ишемии мозга наиболее эффективна в первые минуты после развития инсульта. Даже спустя 5 минут после дебюта ишемии массивное возвращение крови в ишемизированную зону через включившиеся коллатерали или реваскуляризованный участок артерии не приводит к полной нормализации мозгового кровотока. Возникают поэтапные нарушения перфузии церебральной ткани: в первые минуты - гиперемия (или "раскошная перфузия"), затем - постишемическая гипоперфузия, что является результатом тяжелых нарушений микроциркуляции, вызванных высвобождением из ишемизированной ткани вазоактивных и провоспалительных метаболитов (феномен "невосстановленного кровотока"). Феномен "невосстановленного кровотока" особенно выражен при длительно существующей ишемии, а также при ишемии, связанной с венозной обструкцией, приводящей к застою крови в сосудах микроциркуляторного русла. Чем длительнее дореперфузионный период, тем меньше шанс быстро нормализовать и микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения ткани мозга: оксидантного стресса, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления, и осмотических нарушений, вызванных нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ. Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в течение 3-6 часов. Затем при ее применении значительно возрастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений.
Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При тромботическом или эмболическом поражении артерий среднего и крупного калибра направлением выбора является тромболизис. Он может быть проведен только при исключении геморрагического характера инсульта (после КТ головного мозга). Доказана эффенктивность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) при его введении в первые 3 часа инсульта, особенно в первые 90 мин., в дозе 0,9 мг/кг веса. Использование препарата позволяло добиться достоверной реканализации сосуда. В 6,4% случаев, однако наблюдались геморрагические осложнения. Позже было доказано, что при обширных инфарктах и при наличии у больного сахарного диабета тромболизис не улучшает прогноз заболевания, что связано с риском геморрагических осложнений. К последним приводит увеличение дозы более 1,1 мг/кг и введение его в более поздние сроки.
В то же время была доказана эффективность рекомбинантной урокиназы, используемой в сочетании с в/в введением гепарина в том числе и при отсроченном ее применении (более чем через 36 часов от начала инсульта). Это свидетельствует о том, что она эффективна и за пределами терапевтического окна.
Другой фибринолитический препарат анкорд, созданный на основе яда малайской гадюки, также улучшал исход инсульта при его введении в течение первых 3-х часов после развития заболевания, но в меньшей степени, чем rt-PA, введенный в пределах 3 часов, и проурокиназа, введенная в пределах 6 часов. Тромболизис не показан при геморрагических инсультах.
В настоящее время только 1-2% больных с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию, хотя, даже при условии соблюдения 3-часового диапазона введения, это число могло быть выше (до 5-10%).
Другие методы реперфузии не нашли своего подтверждения в мультицентровом исследовании. Однако субгрупповой анализ показал целесообразность применения антикоагулянтной терапии в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта, а также при подтверждении кардиогенной эмболии и подтверждении хирургических операций на сосудах сердца.
Стойкое высокое (выше 180 мм рт. ст.) артериальное давление
Значительное снижение артериального давления
Коматозное состояние.
Эпилептические припадки.
Заболевания печени, почек.
Язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления.
Однако следует отметить, что даже при наличии противопоказаний, приходится использовать антикоагулянтную терапию в случае развития ДВС-синдрома. Предпочтительнее назначение прямого антикоагулянта - гепарина в течение первых 2-5 дней заболевания в дозе до 10-15 тыс. ед. в сутки через инфузомат в/в или под кожу живота (в 4-6 введений). Необходим лабораторный контроль за действием гепарина. Время кровотечения должно удлиняться не более чем в 1,5-2 раза, АЧВТ не должно увеличиваться более чем в 2 раза.
Гепарин ингибирует IX,X,XI,XII факторы свертывания крови, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Обладает некоторым гипотензивным действием, мембраностабилизирующим и антиагрегантным. Применяется более 25 лет при всех видах ишемического инсульта. К настоящему времени установлено, что гепарин тормозит тромбогенез на начальных стадиях его развития за счет уменьшения отложения фибрина на интиме, препятствует проксимальному росту тромба, замедляет процесс агрегации кровяных элементов в артериях ишемизированной зоны.
За день до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин) или фраксипарин до 3-4 недель.
Фраксипарин - низкомолекулярный гепарин в настоящее время получил более широкое использование. Препарат обладает немедленным, длительным антитромболитическим действием, восстанавливает нарушенную антитромбогенную активность сосудистой стенки, в том числе антиагрегантную, фибринолитическую и антикоагулянтную (Игнатов И.Д.с соавт.,1994).
Дозы: в острую стадию инсульта вводят в брюшную стенку в зависимости от массы тела от 0,3 до 0,5, 0,8 и 1,0 мл при массе тела более 90 кг 2 раза в сутки. Длительность лечения 5-7 дней с последующим введением антикоагулянтов непрямого действия в течение 3-4 недель.
Фраксипарин не совместим с препаратами, содержащими аспирин, низкомолекулярными декстранами и антиагрегантами.
В связи с частым недостатком антитромбина III у наиболее тяжелых больных с прогрессирующим атеротромботическим инсультом рекомендуется одновременно с гепарином назначать нативную или свежезамороженную плазму (по 100 мл 1-2 раза в день).
Антиагрегантная терапия и гемодилюция, не оказывая радикального реперфузионного действия улучшает микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для традиционного их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей.
Истиные антиагреганты могут быть применены, начиная лишь со 2-ой недели заболевания, после регресса перифокального отека и нормализации проницаемости сосудистой стенки. Исключением является аспирин, который может быть назначен в дозе 1 мг/кг/сут., но при жестком контроле за количеством тромбоцитов. В первые дни заболевания предпочтительнее применение вазоактивных препаратов с антиагрегантным действием. Показана высокая эффективность пентоксифиллина (трентала), что связано с улучшением эластичности мембран эритроцитов и их деформируемости, комплексным антиагрегантным и реологическим действием. Трентал оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом. Не вызывает синдромов обкрадывания.
Показания. Ишемический инсульт, ХНМК, нарушения периферического кровообращения, обусловленные сахарным диабетом, облитерирующим атеросклерозом, эндартериитом, заболевания внутреннего уха сосудистого генеза.
Противопоказания. Инфаркт миокарда, геморрагический инсульт, тяжелые нарушения ритма сердца, аллергия к препарату. Не рекомендуется назначать одновременно с аналогичными препаратами.
Побочные эффекты. Диспепсия, головная боль, головокружение, тахикардия, артериальная гипотония, кровотечения.
Дозы. Вводят в/в капельно по 0,1г (1 ампула) в 250-500 мл физ. р-ра за 90-180 минут 5-10 дней, затем в таблетках по 0,2 (2 др.) 3 р/с 1-2 мес.
При наличии у больных, чаще молодого возраста, выраженной тахикардии, стойкого повышения систолического давления предпочтителен выбор ?-адреноблокаторов с антиагрегантными свойствами (обзидан, анаприлин). В случаях ОНМК в вертебрально-базиллярной системе эффективнее назначение циннаризина (25 мг 3-4 раза в сутки), тогда как при полушарной локализации ишемического инсульта целесообразно использование кавинтона (винпоцетина). Кавинтон назначается в дозе 10-20 мг в сутки в 500 мл физиологического раствора в течение 7-10 дней, в последующем рекомендуется переход на таблетированные формы препарата в дозе 5 мг 3 раза в день.
Назначение ряда препаратов, улучшающих перфузию головного мозга (кавинтон, трентал), влечет за собой отчетливое увеличение массы крови, циркулирующей в полости черепа. Для предупреждения этого негативного явления целесообразно одновременное назначение препаратов, улучшающих венозный отток. К этой группе препаратов относятся венотоники
Троксевазин (венорутон)- производное лекарственных трав. Вводят в\м или в/в -1-2 раза в сутки по 5 мл 10% р-ра 5-7 дней с момента инсульта, а затем перорально в капсулах 2-3 месяца (по 2 капсулы 2-3 раза в сутки).
Эскузан - экстракт из плодов конского каштана. Повышает отток из полости черепа и уменьшает проницаемость капилляров. Назначают в каплях - по 15-20 капель 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев.
Гливенол (трибенозид) - производное из группы сахаров. Оказывает флебодинамическое, венотонизирующее действие. Назначают в капсулах или в таблетках - по 1-2 капсуле или таблетки 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев.
У больных с повышенным гематокритом с целью улучшения мозговой перфузии проводят гемодилюцию низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакроддекс по 250-500 мл в/в капельно в течение 1 часа) под контролем лабораторных показателей и функций сердечно-сосудистой системы. Основным критерием эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%.
Режим гемодилюции при инсультах проводят в зависимости от уровня АД. Так, при АД 200 мм.рт.ст. и выше: вводят в/в кап. 200 мл раствора 2 раза в сутки со скоростью введения 20-30 кап/мин. При АД 120-180 мм.рт.ст.: 300-400 мл 2 раза в сутки, скорость 40-50 кап./мин. Если АД ниже 120 мм.рт.ст.: 400 мл 2 раза в сутки по 40-50 кап/мин. Побочных явлений указанный режим введения декстранов обычно не вызывает.
Противопоказания. Выраженная сердечная или почечная недостаточность, резкое расширение границ сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга.
Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии и особенно тромболизиса возможно только в условиях стационара, при нейровизуализационном контроле, позволяющем исключить геморрагический характер процесса, оценить патогенетический вариант инсульта и размеры ишемизированной ткани. Это подчеркивает преимущества другого направления терапии - нейропротекции (цитопротекции, метаболической защиты мозга), которую можно проводить на догоспитальном этапе при первых симптомах инсульта. Даже при возможном геморрагическом его характере. По сравнению с реперфузией нейропротекторная терапия более сложна и разнообразна, что отражает разнообразие механизмов ишемического повреждения ткани мозга. Практически для каждого этапа ишемического каскада разработан и прошел испытания хотя бы один препарат - нейропротектор. Раннее применение нейропротекторов позволяет улучшить прогноз, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период "терапевтического окна", расширяя возможности для тромболитической терапии, осуществить защиту от реперфузионного повреждения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1997).
Нейропротекторная терапия осуществляет метаболическую защиту мозга, оказывая терапевтическое воздействие на 2-8 этапы "ишемического каскада". Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.
Первичная нейропротекция направлена на предотвращение гибели нервных клеток, вследствие развивающейся энергетической недостаточности, метаболического ацидоза, глутамат-кальциевого каскада (Гусев Е.И. с соавт., 1999 г.). Этот вид нейропротекции следует применять с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3-х дней инсульта, особенно активно в течение первых 12 часов. К этой группе препаратов относятся: глицин, препараты магния, антиоксиданты и антигипоксанты.
Глицин - обладает многокомпонентным противоишемическим действием являясь тормозным нейротрансмиттером, а так же универсальным коньюгатом токсических низкомолекулярных соединений, в большом количестве образующихся в ишемических каскадах, обладает антистрессорным, ноотропным действием, нормализует обмен веществ.
Показания. ОНМК и ХНМК, психоэмоциональное напряжение, повышенная возбудимость, нарушение сна, вегето-сосудистая дистония, последствия ЧМТ, нейроинфекций.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату.
Дозы. В первые дни инсульта сублингвально по 20 мг на кг массы тела (в среднем 1-2 г в день). Позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных. При ХНМК назначают по 300-600мг в день. Доказано, что при его применении снижается 30-дневная летальность. Было отмечено ускорение регресса нарушений сознания, общемозговых расстройств, признаков отека мозга, улучшение восстановления нарушенных неврологических функций.
Препараты магния. Мультицентровое испытание при ОНМК показало их безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов, снижение 30 дневной летальности на 10% и ранней летальности (в первую неделю) на 5,7% по сравнению с контролем.
Комбинированный препарат магния лактат и пиридоксина гидрохлорид Магне-В6 - природный антагонист кальция. Контролирует нормальное функционирование клетки на всех уровнях субклеточных структур. Первая реакция клетки на ишемию- это потеря ионов магния и перегрузка кальцием. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов, уменьшают их перегрузку кальцием, нормализуют многие ферментативные реакции, активируют окислительно-восстановительные процессы.
Механизм действия. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу. Витамин В6 улучшает всасывание магния из ЖКТ и фиксацию его внутри клетки.
Показания. Ишемический инсульт, дефицит магния в организме.
Противопоказания. Выраженная почечная недостаточность, повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Побочные эффекты: диарея, боли в животе.
Дозы. По 2 таблетки (в таблетке 470 мг) 2-3 раза в день или 1 ампула (10 мл) внутрь 2-3 раза в сутки.
Вновь доказано положительное влияние сернокислой магнезии. Вводят 20 мл 25% р-ра MgSO4 в 80 мл 5% глюкозы за 30 мин. 1-3 дня. Она оказывает гипотензивное и седативное действие. Побочный эффект - угнетение дыхания.
Антиоксиданты и антигипоксанты используют с целью уменьшения выраженности свободно-радикального окисления, перекисного окисления липидов и других проявлений оксидантного стресса ( унитиол, аевит, токоферол, эмоксипин, мексидол, актовегин, реланиум).
Унитиол - препарат из разряда антидотов. Обладает свойством вступать в реакцию с недоокисленными продуктами, образовывать нетоксические компоненты и выводить их с мочой. Таким образом, препарат способствует восстановлению ферментных систем в нейрональных структурах.
Дозы. Вводят в/в по 5 мл 5% водного р-ра 1-2 раза в день.
Аевит - масляный раствор витамина А (ретинола) и витамина Е (альфа-токоферола ацетата). Является активным антиоксидантом, способствует защите тканей от негативного действия недоокисленных продуктов и в значительной степени поддерживает аэробный гликолиз в условиях ишемии. Назначают в капсулах - по 2-3 капсулы в день.
Токоферол - витамин Е (альфа-токоферол ацетат). По механизму действия аналогичен аевиту, но несколько менее активен. Вводится в подогретом виде в/м по 2 мл 5% р-ра или по 1 мл 10% р-ра 1-2 раза в день или в капсулах - по 2 капсулы 3 раза в день.
Эмоксипин - структурный аналог витамина В6. Повышает содержание в тканях эндогенного антиоксиданта. Он стабализирует клеточные мембраны и обладает некоторым антиагрегантным действием.
Показания. Ишемический инсульт, ХНМК, диабетическая ретинопатия, дистрофия сетчатки.
Противопоказания. Беременность, гиперчувствительность к препарату.
Побочные действия. Кратковременное возбуждение и аллергические реакции - сыпь, зуд.
Дозы. 3-15 мл 1% р-ра разводят в 200 мл физ.р-ра и вводят в/в 1 раз в день 10-30 дней.
Мексидол. Идентичен эмоксипину. Оказывает выраженный антиоксидантный эффект, повышая активность эндогенной антиоксидантной системы и уменьшая выраженность свободнорадикальных процессов. Улучшает мнестические функции.
Показания. ОНМК, ХНМК, абстинентный синдром.
Противопоказания. Тяжелые нарушения функции печени, почек.
Побочные явления. Кратковременное возбуждение и аллергические реакции.
Дозы. 200-300 мл в/в капельно в день первые 4 суток, затем в/м по 100 мг 3 раза в день. При ХНМК назначают в/м 50-100 мг 3 раза в день.
Актовегин. Дереват из низкомолекулярных пептидов и нуклеиновых кислот крови телят. Является антиоксидантом, антигипоксантом, оказывает нейротрофическое действие. Увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода в клетках, повышает метаболизм АТФ. Вторичный эффект - усиливает кровоснабжение. При гипоксии, недостатке энергетического субстрата стимулирует энергетические процессы, улучшает регенерацию.
Показания. ОНМК, трофические нарушения при изменениях периферического кровообращения, язвы различного генеза, пролежни.
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Побочные эффекты: эпилепсия, кровоизлияния в мозг, повышение ВЧД.
Дозы. При ОНМК в/в капельно 500-1000 мл во флаконах 5-7 дней, затем через день по 250-500 мл 10-12 инфузий. В дальнейшем актовегин принимают внутрь по 200-400мг 3 раза в сутки 25-20 дней.
Реланиум способствует переживаемости, функциональной сохранности нейронов в условиях острой дезорганизации церебральной гемодинамики и метаболизма при гипоксии. Оказывает действие на полисинаптические связи клеток ретикулярной формации, уменьшает возбудимость лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса, тормозит возбуждающее действие нейромедиаторов. Назначают по 2 мл 2-3 р/с в/м или в/в на физ. р-ре.
Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию) составляет около 34% ишемических инсультов.
а) антиагреганты (тромобоцитарные, эритроцитарные);
б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) - антикоагулянты прямого действия, с переходом в дальнейшем на непрямые);
в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны);
г) ангиопротекторы (аскорутин, троксерутин, этамзилат, пармидин)
д) нейропротекторы.
Кардиоэмболический инсульт составляет 22 %. а) антикоагулянты - в острейшем периоде с переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;
б) нейропротекторы;
в) вазоактивные препараты;
д)адекватное лечение кардиогенной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).
Гемодинамический инсульт - 15% . а) восстановление и поддержание системной гемодинамики;
препараты вазопрессорного действия, а так же улучшающие насосную функцию сердца.
объёмозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные декстраны;
при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты),
при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушении проводимости (брадиаритмики) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного);
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|