Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

Ишемия внутренних органов

Ишемия органов желудочно-кишечного тракта возникает при их неадекватном снабжении кислородом и другими необходимыми веществами. В различных слоях кишечника чувствительность тканей к ишемии не одинакова. При ишемии брыжейки возможно развитие субэпителиального отека слизистой оболочки кишечника и, как следствие, потеря эпителиальной выстилки верхушек ворсинок. При более выраженной ишемии может иметь место трансмуральный некроз стенки кишки. Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки возникает в ответ на ишемию и реперфузионные повреждения, что приводит к ускорению абсорбции токсинов из просвета кишки.

Снижение кровотока наблюдается при так называемой "генерализованной ишемии без окклюзии" (циркуляторный шок, сердечная недостаточность) и при окклюзии сосудов брыжейки (атеросклероз, эмболии, тромбоз). При острой ишемии брыжейки с поражением стенки кишки высокая летальность обусловлена развивающимся при этом некрозом кишки и септическим шоком. Хирургическое лечение в данном случае включает, при необходимости, эмболэктомию, резекцию пораженной части кишки. В некоторых случаях проводят местное, под рентгенологическим контролем, введение сосудорасширяющих средств, например папаверина. Хроническая ишемия брыжейки протекает более доброкачественно, с преимущественным поражением толстой кишки и лишь изредка требует хирургического вмешательства. Наиболее часто снижение кровотока наблюдается при сердечной недостаточности, эпизодах гипотензии и проявляется клинической картиной ишемического колита (диарея, вздутие живота, небольшое ректальное кровотечение). Выявляемые эндоскопические и гистологические изменения слизистой оболочки кишки обычно заживают без последствий (лишь в редких случаях могут образовываться стриктуры).

Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Существует множество причин кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:

1. Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их эрозии. Например, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой и толстой кишки при ишемии.

2. Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреждении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, повреждение Dieulafoy (разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка).

Клиническая картина кровотечения зависит от его остроты и локализации. Скрининговое обследование больных с хроническим кровотечением выявляет железодефицитную анемию, кровь в стуле. При более тяжелых случаях хронического кровотечения наблюдаются анемия, бледность кожных покровов, слабость, одышка, ангинозные боли. При остром кровотечении клиническая картина очень яркая. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявляется рвотой с кровью, причем при свежем кровотечении рвотные массы окрашены в красный цвет, а при повторных — в цвет "кофейной гущи". Мелена представляет собой черный, кашицеобразный либо твердый, зловонный стул. Его темная окраска обусловлена распадом гемоглобина и служит маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта либо из правых (восходящих) отделов поперечно-ободочной кишки (необходимо учитывать, что черное окрашивание стула возможно при приеме висмута и препаратов железа). Гематошезия — это выделение неизмененной крови из прямой кишки со стулом, которое служит показателем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Если имеет место гематошезия при установленном в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта источнике кровотечения, то это свидетельствует о том, что кровотечение — массивное.

При осмотре больного с кровотечением необходимо быстро оценить тяжесть его состояния. Возбуждение, бледность, понижение артериального давления, тахикардия, как правило, свидетельствуют о развитии шока. В этом случае требуется немедленное заместительное переливание жидкости. У больных с выраженным кровотечением вместо тахикардии может наблюдаться брадикардия, развивающаяся вследствие усиления, эффекта блуждающего нерва на сердце. Шок наступает при потере 40 % объема циркулирующей крови. В случае отсутствия выраженной гипотензии наличие ортостатических проявлений позволяет заподозрить кровотечение: снижение артериального давления на 10 мм рт. ст и более при изменении положения тела (переход в вертикальное положение) свидетельствует о снижении объема циркулирующей крови на 20 %. В случае острого кровотечения важно обеспечить внутривенный доступ, а при признаках шока и продолжающемся кровотечении лучше всего иметь доступ к центральным венам. Необходимо немедленно определить гематокрит, количество тромбоцитов, факторы свертывания крови, группу крови и сразу начинать введение замещающих растворов (физиологического 0.9 % раствора натрия хлорида) пока не появится возможность вводить препараты крови или цельную кровь, поскольку при шоке организм в первую очередь страдает от снижения перфузионного давления, а йе от недостаточного поступления кислорода к органам.

При остром кровотечении уровень гематокрита слабо отражает реальный объем кровопотери, т. к. гематокрит — это выраженное в процентах соотношение суммарного объема эритроцитов к общему объему крови. Поэтому величина гематокрита снизится лишь после восстановления объема циркулирующей жидкости. Это восстановление начинается сразу же за счет внесосудистой жидкости, но полностью объем циркулирующей крови восстанавливается через 24-48 ч. Таким образом, при диагностике кровопотери артериальное давление, пульс, видимые признаки кровотечения более достоверны, чем лабораторные тесты. Гематокрит точно отражает степень анемии при хронической кровопотере, но более достоверными критериями хронического кровотечения являются величина недостаточности железа, определяемая по содержанию его в сыворотке крови, и микроцитарный индекс.

Необходимость проведения гемотрансфузии зависит от возраста больного, наличия у него сердечно-легочной патологии, продолжения или прекращения кровотечения. У больных без сопутствующей патологии гематокрит необходимо поддерживать на уровне 30 % у пожилых и 20 % у молодых людей. Для принятия решения о проведении гемотрансфузии при продолжающемся кровотечении, нельзя ориентироваться только на величину гематокрита. Необходимо учитывать наличие рвоты с кровью, крови в назогастральном аспирате, гематошезии. В связи со значительным увеличением объема плазмы крови после трансфузии уровень гематокрита оказывается ниже реального значения.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия обычно встречается у больных с циррозом печени и клинически проявляется асцитом, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, портосистемной энцефалопатией. Давление в портальной системе может быть выражено следующим уравнением DP = Q x R, из которого следует, что давление крови в портальной системе равно произведению объема кровотока на сопротивление. Поэтому увеличение как объема кровотока (Q), так и сопротивления (R), приводит к повышению давления в системе. Если отмечается увеличение од Рис. 9-4. Варикозно расширенные вены пищевода (2—3 степень увеличения) с множественными красными метками (Иллюстрация удалена)

Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех видов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. Более чем в 90 % случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится меньше 30 % от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемотрансфузии. Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен в 70—80 % случаев прекращается самостоятельно. Однако при данном виде кровотечения важно безотлагательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов. У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но в половине или даже /з случаев причина возникновения кровотечения не связана с наличием варикозных вен. Таким образом, при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопическое исследование для уточнения локализации и характера кровотечения.

Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:

1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

2. Проведение облитерации варикозных узлов.

Подходы к лечению зависят от цели: остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее кровотечение. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основного заболевания, т. к. они воздействуют на следствие, а не на причину. Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, нередко умирают от других осложнений цирроза печени — от почечной недостаточности, инфекций. Единственным кардинальным решением проблемы является пересадка печени.

Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вводят вазопрессин, соматостатин или его аналоги. Использование вместе с вазопрессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой степенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропранолола. Хотя пропранолол используют и для предотвращения повторных кровотечений, его эффективность в этом случае ниже, чем у других препаратов.

Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между портальной и общей венозными системами (с нижней v. cava или ее ветвями). Но несмотря на хорошие результаты по предотвращению повторных кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска у больных с циррозом печени. В крупных медицинских центрах в настоящее время используют чрескожный метод наложения шунта (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). При этой операции достигается хороший шунтирующий эффект при меньшем риске возникновения осложнений и летальности. Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30 % случаев в течение 6 мес), что требует повторных хирургических вмешательств. Для определенной части больных с циррозом печени, имеющих высокий риск при обширной операции и при отсутствии эффекта от медикаментозного и эндоскопического лечения, такое шунтирование является методом выбора. Его часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.

Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно расширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего осуществляют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал эндоскопа проводится игла, и склерозирующее вещество вводится или в варикозные узлы, или в непосредственной близости от них. Это ведет к образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно применяется для остановки кровотечения и для его предупреждения. Обычно ее проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной облитерации варикозов снижается риск возникновения повторного кровотечения. Склеротерапия не имеет значительных преимуществ в профилактике первого кровотечения. Более современным методом лечения с меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии результатами, является наложение на варикозные узлы резиновых колец. Они сдавливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию (рис. 9-5). При остром кровотечении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном катетере (зонд Сенгстакена—Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода в желудок, а другой — непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки кровотечения, т. к. после того, как баллон(ы) сдувают, кровотечение может возобновляться.

Локализация кровотечения

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающемся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд. Обнаружение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения. При кровотече (Иллюстрация удалена) Рис. 9-5. (А) Эндоскоп с приспособлением для присасывания варикозного узла и его местной перевязки. (Б) Наложение резиновой петли на основание варикозного узла. (В) Эндоскоп удалили. (По:

Yamada Т., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. Е., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.!. B. Lippincott, 1995; 1: 679.) нии из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попаданию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь отсутствует. При объективном обследовании у таких больных определяется мелена. Следовательно, отсутствие крови в аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кровотечения. Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки. Мелена возникает за счет превращения гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Экспериментально мелену можно получить, если выпить 100—200 мл крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей в просвет кишечника крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встречается довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмечается гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, т. к. экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повышением уровня азота в.значительно меньшей степени, чем при кровотечении. Предполагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии. В назогастральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необходимость в каких-либо тестах. Однако необходимо учитывать, что некоторые продукты питания могут давать аспират в виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом. При использовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов в кислой среде.

Наличие гепатошезии обычно свидетельствует о том, что источник кровотечения локализован в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако у 11 % больных с сильным кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возможно появление свежей крови в ректальном отделяемом на фоне быстрого пассажа крови по кишечнику. Вследствие этого для локализации источника кровотечения у больных с гематошезией необходимо обязательное использование назогастрального зонда и/или эндоскопических методов лечения.

Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина кровотечения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первичной госпитализации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому уменьшение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка является эндоскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и старых тромбов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнаженного сосуда) (табл. 9-1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над поверхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, устойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом желательно проводить хирургическое лечение язвенной болезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосуда вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кровотечений (темный рубец, белый тромб) указывает на небольшой риск повторных кровотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), вне зависимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.

Таблица 9-1. причины кровотечения, риск повторного кровотечения

По: Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest. Endosc. 36:S 16,1990 При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % больных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществления превентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необходимо определить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, какие проявления ранее перенесенного кровотечения требуют лечения, направленного на предотвращение рецидива. Несмотря на некоторое расхождение в полученных результатах, было рекомендовано проведение лечения больным с активным кровотечением (сильное или слегка сочащаяся кровь) при наличии выступающего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике большой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необходимость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.