Волков В. Н., Датий А.В. - Судебная медицина

В дальнейшем происходят изменения зубов возрастного порядка, характеризующиеся их стиранием и появлением клиновидных дефектов в области шеек зубов. К 25 годам начинает стираться эмаль, преимущественно на жевательной поверхности резцов; к 30 годам появляется дентин на резцах, на коренных зубах стираются жевательные бугорки. К 35 годам дентин темнеет, более резко выраженной становится стертость жевательных бугорков; к 40 годам отмечаются выраженная стертость резцов, появление дентина на коренных зубах; к 50 годам — значительная стертость коренных зубов, поверхность их становится ровной; в дальнейшем появляются углубления на жевательных поверхностях зубов. С 27—30 лет возникают клиновидные дефекты у шеек зубов.

Вторичные половые признаки. Развитие вторичных половых признаков связано с развитием половых желез. С наступлением периода полового созревания, обусловленного развитием гормональной функции половых желез и ее усилением, заканчивается появление вторичных половых признаков, по которым, собственно, и устанавливается период полового созревания. У мальчиков в этом возрасте отмечается иногда временное набухание грудных желез, усиливается рост гортани, голос становится более низким; кожа мошонки темнеет, пигментируется так же, как и кожа полового члена; размеры наружных половых органов увеличиваются; на лобке, верхней губе, подбородке, в подмышечных впадинах начинается рост волос. Появляется и спермогенетическая функция половых желез; с 15 лет обычно начинается выделение из половых желез сперматозоидов, появляются поллюции. У девочек период полового созревания и начинается, и заканчивается раньше, чем у мальчиков. С 10—14 лет у девочек начинаются менструации, происходит увеличение молочных желез, появляется растительность на лобке и в подмышечных впадинах. Вторичные половые признаки наряду с другими позволяют ориентироваться в определении возраста.

Наибольшее значение при определении возраста в периоды до наступления половой зрелости (иногда и позднее) имеют деформации отдельных костей скелета — появление точек окостенения (синостозов) в отдельных костях и других изменений, связанных с соответствующим возрастным периодом. Это наиболее достоверные признаки, устанавливаемые с помощью рентгенографического исследования. Оно производится в области различных отделов скелета. Наиболее подходящими объектами являются стопа, кисть, грудина.

При определении возраста следует иметь в виду, что в период полового созревания возможны известные колебания в зависимости от пола и расовых особенностей. Как уже было сказано, у мужчин созревание организма происходит на 1—2 года позднее, чем у женщин. Следовательно, при определении возраста приходится учитывать: 1) признаки роста, формирования и созревания организма; 2) признаки увядания и старения организма. Поэтому судебно-медицинскому эксперту необходимо как можно более скрупулезно выявлять признаки созревания и увядания.

Возраст устанавливается на основании деления суммы возрастов, определенных по каждому отдельному признаку, на число признаков. При этом следует исключить из числа признаков антропометрические измерения частей тела и рост. При оценке возраста, конечно же, необходимо учитывать индивидуальные особенности, пол, условия жизни, питание и ряд других.

Половые различия между мальчиками и девочками в первые 4 года выражаются в том, что девочки в развитии на несколько месяцев опережают мальчиков. В дальнейшем это опережение увеличивается до 1—1,5 лет, а после включения половых желез — на 2—3 года.

Пример 1.

Заключение судебно-медицинского эксперта по поводу установления возраста.

13 августа 1997 г. по предложению следователя 13-го отделения милиции г. М. лейтенанта юстиции Артамоновой Н.М. от 11 августа 1997 г. судебно-медицинский эксперт Иванов И.И. в помещении городского бюро судебно-медицинской экспертизы произвел экспертизу гражданина Новикова Сергея для установления его возраста.

Обстоятельства дела. Со слов матери, гражданки Новиковой Е.Е., ее сын Сергей Новиков родился в г. Грозном 11 сентября 1984 г. Из справки, выданной средней школой, следует, что ученику Сергею Новикову исполнилось 12 лет. В Грозненском ЗАГСе актовой записи Сергея Новикова не обнаружено. По заявлению матери, Сергей в раннем возрасте длительно болел рахитом, рос хилым ребенком. Данные объективного исследования: подросток мужского пола ростом 140 см, окружность груди 66 см.

Кожные покровы бледные, но на щеках заметен нежный румянец. Морщин на лице нет. Половые органы слабо развиты. Волос нет ни на лице, ни в подмышечных впадинах, ни на лобке. Околососковые кружки розовые. Видны незначительно выступающие над десной первые коренные зубы верхней челюсти. На нижней челюсти первые коренные зубы развиты полностью. Вторых коренных зубов не видно. Следов стертости зубов не отмечается, граница шейки зуба и десны представляет собой прямую линию.

На рентгенограммах кистей рук видны повсеместно широкие эпифизарные щели. Сесамовидные кости 1-го пястно-фалангового сустава отсутствуют. Также не обнаружено синостозов в костях стопы. Видно развивающееся костное ядро бугристости 5-й плюсневой кости, отделенное от кости значительной щелью.

Заключение эксперта; отсутствие признаков полового созревания, степень развития зубов; отсутствие сесамовидных костей и синостозов в костях конечностей при развивающемся ядре бугристости 5-й плюсневой кости указывают, что Сергею Новикову, вероятно, исполнилось 12 лет.

Судебно-медицинский эксперт.

Пример 2.

Заключение судебно-медицинского эксперта по поводу установления возраста.

14 июня 1997 г. на основании предложения следователя прокуратуры г. М., юриста 2-го класса Артамоновой Н.М., от 11 июня 1997 г. судебно-медицинскнй эксперт Батий А.В. произвел в помещении городского бюро судебно-медицинской экспертизы экспертное исследование гражданина Боляринова Игоря Алексеевича для установления его возраста.

Обстоятельства дела. У гражданина Боляринова Игоря Алексеевича в документах имелось значительное несоответствие данных о возрасте. В метрическом свидетельстве запись о дате рождения неразборчива. Боляринов И.А. заявляет, что родился в январе 1947 г. в Смоленской области.

Данные объективного исследования: мужчина среднего роста, крепкого телосложения, избыточного питания, кожные покровы лица имеют землистый цвет. Русые волосы со значительной проседью, но достаточно густые. Резко развиты морщины лба, подглазничные, углов век, носогубные и предкозелковые, причем последние достигают вверх добавочной линии, а вниз — ниже козелковой. Выражены морщины на шее, щеках и спинке носа, но в этих областях слабее, чем морщины описанной выше группы. На подбородке и верхней губе, на ушных мочках морщин нет. В слуховых проходах видны пучки волос. Кожа кистей рук сухая, ороговевшая, пигментирована, но без морщин. Голос заметно дрожит. Большее число зубов верхней челюсти заключено в коронки либо представлено протезами. Резцы нижней челюсти стерты почти наполовину. Дентин имеет бурую окраску. Шейка зуба в десну углубляется клинообразно.

Рентгенографически определяется подточенность как ульнарного, так и радиального края дистального конца основных фаланг. Суставные щели узкие. Заметно разрежение костной субстанции, особенно резкое в дистальном эпифизе лучевой кости. Видно резкое обызвествление всех реберных хрящей, кроме хрящей второй пары. Отмечается разрежение костного вещества тел поясничных позвонков.

Заключение эксперта: развитие морщин на лице, степень стертости зубов и инволюционные изменения костной системы Боляринова Игоря Алексеевича соответствуют примерному возрасту 50—55 лет.

Судебно-медицинский эксперт.

Контрольные вопросы

1. По каким основаниям проводят экспертизу по установлению возраста? 

2. Какая методика используется при проведении экспертизы по установлению возраста? 

Глава 38. Экспертиза искусственных и притворных болезней

38.1. Общие положения

Судебно-медицинскому эксперту при исследовании живых лиц необходимо иметь в виду возможность введений его в заблуждение со стороны потерпевшего. При этом поводы могут быть различными: попытка скрыть обстоятельства, связанные с происшествием и получением повреждений, изменением состояния здоровья, со сроком давности повреждений и др. В то же время судебно-медицинский эксперт не должен воспринимать потерпевшего как человека, заведомо сообщающего ложные сведения и пытающегося ввести его в заблуждение. В каждом конкретном случае судебно-медицинский эксперт должен объективно разобраться, применяя различные методы исследования, строго сопоставляя объективные данные с объяснениями подэкспертного. На основании данных, устанавливаемых с помощью медицинских знаний, эксперт должен поставить правильный диагноз, определить характер и происхождение повреждения, заболевания, выяснить обстоятельства, интересующие следствие.

Часто судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться с самоповреждениями. В одних случаях такие самоповреждения наносятся для того, чтобы изменить обстановку происшествия (изнасилования, ограбления, самоубийства, несчастного случая), извлечь выгоду, показать себя пострадавшим, больным, а также с целью шантажа. Кроме того, встречаются притворные болезненные состояния, преувеличение симптомов заболевания и вызывание искусственных болезней. Такие состояния давно и хорошо известны в медицинской практике. Юристу и судебно-медицинскому эксперту нужно иметь о них ясное и правильное представление, уметь их диагностировать и проводить дифференциальный диагноз между действительным и искусственным заболеванием и состоянием.

Судебно-медицинскому эксперту приходится проводить исследования по поводу подозрения на искусственную или притворную болезнь в тех случаях, когда такие болезни являются основанием для привлечения к уголовной ответственности. Данные преступления предусмотрены в Уголовном кодексе.

Статья 339 УК РФ. Уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни или иными способами 1. Уклонение военнослужащего от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни, или причинения себе какого-либо повреждения (членовредительство), или подлога документов, или иного обмана — наказывается ограничением по военной службе на срок до одного года, либо арестом на срок до шести месяцев, либо содержанием в дисциплинарной воинской части на срок до одного года.

2. То же деяние, совершенное в целях полного освобождения от исполнения обязанностей военной службы, — наказывается лишением свободы на срок до семи лет.

Следовательно, в одних случаях самоповреждение, притворная или искусственная болезнь выявляются в процессе исследования подэкспертного, а в других — исследование производится по поводу подозрения в самоповреждении, искусственной или притворной болезни.

38.2. Определение понятий

Самоповреждение — это умышленное, противоправное причинение вреда своему здоровью. Так обозначается причинение вреда своему здоровью в виде повреждений, вызываемых различными средствами и способами самостоятельно или при помощи других лиц. Последние могут проходить как соучастники по делу. На практике встречаются самоповреждения, вызванные механическим воздействием на органы и ткани, а также химическим, физическим и другими агентами. Их часто наносят себе осужденные.

Пример.

Осужденная Л., 23 лет, 23 августа 1997 г. была задержана дежурным помощником начальника учреждения уголовно-исполнительной системы за нарушение режима содержания и хулиганство, стала требовать свидания с начальником отряда, в чем ей было отказано. Придя в ярость, она бритвой нанесла себе множественные надрезы кожи на груди, животе и руках. При осмотре были обнаружены на передней поверхности груди и живота, oт ключиц до мечевидного отростка, в на коже нижней половины живота множественные надрезы и царапины кожи числом свыше 30, почти прямолинейной формы, длиной 10—15 см. Повреждения покрыты буроватыми корочками. На груди в вертикальном направлении расположено 13 поверхностных, почти прямолинейных рубцов, длиной от 15 до 20 см, шириной до 0,2—0,3 см. В этой же области располагаются еще 6 такого же рода повреждений, но имеющих горизонтальное и косое направление. На наружной поверхности левого предплечья имеется 6 линейных, расположенных параллельно царапин длиной до 12—15 см. Кроме того, на передней поверхности живота обнаружено около 30 таких же рубчиков, расположенных вертикально, длиной 12—16 см, шириной до 0,5—0,6 см.

Часто судебно-следственным органам приходится встречаться с самоповреждениями путем проглатывания инородных тел.

Пример.

Осужденная Г., 21 года, отбывала наказание за уголовное преступление в учреждении уголовно-исполнительной системы. Систематически предъявляла жалобы на состояние здоровья — головные боли, боли в животе, уклонялась от работы в швейном цехе. Умышленно глотала инородные металлические предметы.

22 августа 1997 г. Г. заявила, что проглотила две швейные иголки длиной по 3—4 см. Была направлена для рентгенологического обследования, где установлено, что у Г. в желудке действительно имеются две швейные иголки.

30 августа 1997 г. Г. вновь проглотила швейную иголку. При обзорной рентгеноскопии кишечника иголка была обнаружена на уровне 3-го поясничного позвонка.

12 сентября 1997 г. Г. проглотила 3 иголки и вновь была направлена в медицинскую часть, где при рентгеноскопии одна иголка была обнаружена в ситовидной кишке и 2 иголки в слепой кишке.

16 сентября 1997 г. инородных тел уже не обнаруживалось. Была направлена на судебно-медицинскую экспертизу для разрешения вопроса: насколько опасно для жизни Г. проглатывание ею швейных иголок?

Выводы судебно-медицинского эксперта: проглатывание инородных тел, а тем более игл, представляет значительную опасность для жизни, так как может привести к прободению стенки пищевода, стенки желудка, кишечника и последующим тяжелым осложнениям (воспаление брюшины, повреждение крупного кровеносного сосуда).

Искусственная болезнь. При искусственной болезни субъект тоже причиняет вред своему здоровью различными способами. Только появление этого вреда имеет характер не механической или химической травмы, а протекает в виде заболевания, которое может не быть принято за самоповреждение. Например, конъюнктивит, вызванный механическим или химическим раздражителем, принимается за конъюнктивит инфекционный, аллергический; уретрит, вызванный введением мыла в уретру, — за гонорейный или вульгарный; колит, вызванный приемом внутрь мыла, — за дизентерию и др. В этих случаях субъект обращается к врачу не с травмой или ожогом, а с болезнью, искусственный характер которой необходимо распознать.

Симуляция. В медицинской практике по отношению к болезни этим термином обозначается притворная болезнь. При симуляции здоровый субъект только притворяется, изображает болезнь, применяя для этого иногда и некоторые средства, не причиняющие вреда здоровью. Например, подкрашивает участок кожи, желая изобразить кровоподтек, добавляет к моче кровь, изображает эпилептический припадок и др. То есть здоровый человек притворяется больным, симулирует болезнь.

Судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться не только с симуляцией болезней, но и с симуляцией различных происшествий. Тогда эксперту приходится осматривать участников таких происшествий по поводу повреждений или заболеваний. Встречается симуляция несчастных случаев, нападений, ограблений, самоубийства, террористического акта и т.д. К судебно-медицинскому эксперту могут направить для осмотра субъекта, который сообщил органам расследования, что он подвергся нападению, что его связывали, наносили различные повреждения и проч. Однако появились основания подозревать, что такого нападения в действительности не было, оно инсценировано, а субъект себя связал сам и сам нанес себе повреждения. В этих случаях органы расследования ставят эксперту прямой вопрос, предлагая установить, нанес ли свидетель повреждения себе сам или они были нанесены посторонней рукой.

Судебно-медицинскому эксперту приходится устанавливать не симуляцию происшествия, что к его ведению и не относится, а характер и происхождение повреждений и возможность нанесения их самому себе. Обычно же проводится исследование по поводу симуляции болезни, которую предъявляет свидетельствуемый.

Аггравация. В медицинской практике аггравация обозначает преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Об аггравации говорят тогда, когда больной, страдающий каким-либо заболеванием, преувеличивает отдельные его симптомы. Например, человек жалуется на сильную головную боль, когда она значительно слабее, или ревматик — на сильную боль в суставах, когда такой боли в действительности он не испытывает.

Разница между симуляцией и аггравацией заключается в том, что симулянт в действительности здоров и болезнь или симптомы болезни только изображает, а аггравант — действительно больной человек, но преувеличивающий остроту симптомов заболевания.

Диссимуляция. Умышленное сокрытие действительно имеющегося заболевания носит название диссимуляции. Диссимуляция — понятие, обратное симуляции. При симуляции здоровый человек притворяется больным, при диссимуляции больной человек притворяется здоровым, скрывает свое заболевание по различным мотивам и поводам. Например, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выяснится, что застрахованный скрыл при страховании имевшееся у него заболевание.

Самоповреждение, искусственная болезнь, притворная болезнь (симуляция), аггравация и диссимуляция становятся специальным предметом судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда субъект, преследуя корыстные цели, вступает в конфликт с законом и совершает правонарушение. Задачей судебно-медицинской экспертизы при этом является установление действительного состояния здоровья подэкспертного, наличия или отсутствия у него заболевания, искусственной (притворной) болезни, аггравации и т.д., а также возможности нанесения повреждения собственной или посторонней рукой.

На практике приходится встречаться с различными формами всех этих ложных состояний, возникающих при различных обстоятельствах и по самым разным поводам и мотивам.

Когда судебно-медицинское исследование проводится по подозрению в самоповреждении, притворной или искусственной болезни, или когда врач заподозрил такое состояние, обследование и экспертиза имеют свои особенности, так же, как и медицинское исследование в каждом конкретном случае.

Собирание анамнеза и опрос подэкспертного должны производиться подробно и тщательно. При этом эксперту нельзя показывать свои подозрения. Никогда и ни при каких обстоятельствах, даже в самых определенных, казалось бы, случаях симуляции, эксперт не должен подходить к подэкспертному, как к явному симулянту. Задача эксперта заключается в том, чтобы выявить, имеется у данного субъекта заболевание или этого заболевания нет; вызвано оно искусственно или имеет обычное для данного заболевания происхождение; нанесено повреждение самому себе подэкспертным или посторонней рукой.

На основании своих знаний, опыта и тщательного всестороннего клинического исследования эксперт и должен в конце концов установить фактическое положение дела. Исследование, опрос, осмотр и наблюдение эксперт проводит внимательно, тактично, деликатно, относясь к подэкспертному, как к действительно больному человеку. Устанавливая симуляцию или факт нанесения повреждений собственной рукой, эксперт не объявляет об этом подэкспертному и не пытается уличить его, а фиксирует все полученные им данные, производя анализ и их синтез, на основании которого затем приходит к такому заключению в документе экспертизы. Последний передается представителю органов расследования.

Отметим, что экспертиза подобного рода часто бывает довольно сложной и не может быть произведена единолично, особенно по подозрению в симуляции болезни. В таком случае эксперт сообщает представителю органов расследования о необходимости привлечь для осмотра и исследования подэкспертного других специалистов.