Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

После обнажения лицевого нерва в шило-сосцевидном отверстии становится отчетливо видим тонкий слой кости над лицевым нервом в дистальном отделе фаллопиева канала (рис. 11).

Следующий этап операции заключается в обнажении лицевого нерва в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала.

Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала удаляется долотами или борами Розена до тех пор, пока над нервом не останется тонкая полоска кости (толщиной до 0,25 мм). Далее канал лицевого нерва вскрывается с помощью ложек из набора для микрохирургических операций Розена. Мы, как и другие авторы (Kettel, Lathrop), стремимся удалять не менее 50% окружности костного кольца фаллопиева канала. Таким образом образуется удлиненно-овальная полость, которая тянется от адитуса до шило-сосцевидного отверстия, при этом должен быть хорошо обозрим наружный полукружный канал, ниже которого и располагается канал лицевого нерва.

Ориентируясь на шилососцевидное отверстие и наружный полукружный канал, мы устанавливаем уровень прохождения лицевого нерва в сосцевидном отростке:

Какой бы ни был тип сосцевидного отростка — пневматический, диплоэтический, склеротический или смешанный — всегда можно отметить наличие плотной, компактной костной пластинки, составляющей наружную стенку канала лицевого нерва. Особенно отчетливо эта пластинка видна при пневматическом типе строения сосцевидного отростка, когда после удаления многочисленных клеток в перифациальной зоне показы вается ровная, иногда блестящая серовато-белая поверхность кости. Наружная стенка канала истончается до тех пор, пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде красноватого тяжа.

При вскрытии канала следует учитывать, что в отдельных случаях клетки сосцевидного отростка открываются непосредственно в канал лицевого нерва. Такую картину мы наблюдали при изучении внутриканальной топографии.

Так же, как Lempert делает это при образовании нового окна в преддверие, мы посредством маленького экскаватора осторожно снимаем последний тонкий костный слой миллиметр за миллиметром от шило-сосцевидного отверстия до мест перехода вертикального отрезка во второе колено.

Во избежание повреждения ствола лицевого нерва Miehlke рекомендует вскрывать канал обижу, со стороны антрума.

Кровотечение из шилососцевидной артерии может очень мешать проведению операции, особенно когда она осуществляется без контролируемого понижения кровяного давления.

Collier предложила перед непосредственным вскрытием фаллопиева канала еще раз специально инфильтрировать область шило-сосцевидного отверстия 1% раствором новокаина с адреналином. Wullstein (пользуется бриллиантовым бором, который при работе закупоривает все костные сосуды костной пылью.

При обнажении ствола лицевого нерва можно отметить ряд отрезков канала, где кровотечение бывает сильным.

Примером может служить область шило-сосцевидного отверстия, где обильное кровотечение, видимо, связано с невозможностью в большинстве случаев избежать повреждения шило-сосцевидной артерии. Вместе с тем иногда вскрытие канала в области отверстия не сопровождается кровотечением. Это бывает в тех случаях, когда шилососцевидная артерия попадает в канал лицевого нерва через отдельное отверстие, что обнаружено нами при анатомических исследованиях в 20% случаев.

Самое упорное кровотечение бывает при обнажений лицевого нерва в вертикальном отделе, что вполне согласуется с анатомическими данными — шилососцевидная артерия на этом отрезке канала образует наиболее значительные ветви (rami mastoidei, arteria tympanica posterior, ramus stapedius).

Кроме описанного выше метода декомпрессии с обнажением лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия «верху до наружного полукружного канала, отдельные хирурги (Lewis и др.) пользуются так называемым ретроградным способом Мура, при котором лицевой нерв обнажается от адитуса книзу до шило-сосцевидного отверстия.

Мы, как и Miehlke, предпочитаем пользоваться классическим способом Буннеля и прибегаем к способу Мура лишь в тех редких случаях, когда затруднительно отыскать шило-сосцевидное отверстие или 'когда при обнажении лицевого нерва в дистальном отрезке фаллопиева канала возникает обильное кровотечение, препятствующее продолжению операции.

Декомпрессия лицевого нерва может считаться законченной, если обнажено примерно 60% его окружности (рис. 11, а, б).

Большинство отохирургов, занимающихся внутриканальной хирургией, считают, что для полноценной декомпрессии недостаточно удалить наружную стенку костного канала лицевого нерва. В сдавлении лицевого нерва значительная роль принадлежит плотной эластической фиброзной оболочке (эпиневрий), в 'которую, как в ригидную трубку, заключен ствол нерва. Поэтому для обеспечения идеальной декомпрессии необходимо рассечь эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис. ,12). Рассечение эпиневрия мы производим под контролем операционного микроскопа с помощью катарактального ножа Грефе.

Collier возражает против рассечения эпиневральной оболочки, так как считает, что это ведет к развитию интраневрального фиброза. Miehlke воздерживается от разреза оболочки лишь в случаях, когда восстановительная операция на лицевом нерве производится на фоне гнойного воспаления среднего уха.

Существуют поражения -лицевого нерва, например большинство случаев ишемических параличей лицевого нерва, которые ограничиваются сосцевидным отрезком лицевого нерва. В этих случаях описанное выше обнажение- лицевого нерва .в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала достаточно для восстановления функции нерва.

Однако во многих случаях паралич лицевого нерва вызван сдавленней нерва в пределах второго колена или горизонтального отрезка канала вплоть до коленчатого узла. С подобной локализацией мы нередко встречаемся при отогенных, а также при травматических параличах, обусловленных (повреждением нерва при операциях на ухе или переломах основания черепа.

Рис. 12. Декомпрессия лицевого нерва.

Ствол нерва обнажен от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла. Частично рассечена эпиневральная оболочка.

Обнажение лицевого нерва в области второго колена (промежуточный отдел по И. Я. Сендульскому) характеризуется рядом особенностей, обусловленных анатомическим своеобразием отношений лицевого нерва с окружающими образованиями и в первую очередь с наружным полукружным каналом. В подавляющем числе случаев в области адитуса канал лицевого нерва расположен глубже Горизонтального полукружного канала (по данным Hovelacque в 91%, по материалам И. Я. Сендульского — в 92% случаев).

Отсюда следует, во-первых, что над каналом лицевого нерва в этом отделе имеется довольно значительный слой компактной кости, а во-вторых (и это еще более важно), что, работая долотом или ложкой, хирург должен ,быть крайне осторожен во избежание нарушения целости стенки горизонтального полукружного канала. Оба канала разделяет костная пластинка, толщина которой, по данным Hovelacque, колеблется от 0,1 до 1 мм. Эта цифра четко показывает весьма ограниченные возможности хирурга при обнажении лицевого нерва в области наружного полукружного канала.

Декомпрессия лицевого нерва в пределах горизонтального отдела не представляет особых трудностей, так как канал лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости хорошо контурирован, лицевой нерв покрыт тон кой пластинкой кости, и хирургу остается лишь при помощи ложки или нежного экскаватора вскрыть фаллопиев канал до коленчатого узла (рис. 13).

Рис. 13. Декомпрессия лицевого нерва в горизонтальном отделе фаллопиева канала.

Здесь следует остановиться лишь на одной детали, которая не нашла отражения почти ни в одной работе, посвященной внутриканальной хирургии лицевого нерва (Kettel, Miehlke, Shambaugti).

Действительно, на большем протяжении горизонтального отдела канала лицевой нерв покрыт лишь очень тонкой костной пластинкой, через которую нередко просвечивают сосуды, расположенные в просвете канала. Однако при подходе к коленчатому узлу на расстоянии 2—3 мм наружную стенку канала покрывает ложкообразный отросток и мышца, натягивающая барабанную перепонку. Поэтому для полноценного обнажения коленчатого узла необходимо отодвинуть ложкообразный отросток и мышцу кверху и кпереди; при необходимости сохранить целость отростка приходится манипулировать в очень узком пространстве между ним и стволом лицевого нерва.

В последнее время Meurmann для декомпрессии лицевого нерва обнажает нерв, подходя 'к нему через барабанную полость и используя разрез, как при слуховосстанавливающих операциях на стремени. Лицевой нерв с помощью бора и стамесок обнажается от овального окна книзу по направлению к шило-сосцевидному отверстию и • кверху до коленчатого узла. Однако Kettel считает, что наилучшим подходом все же является заушный, дающий возможность более широко обнажить лицевой нерв и в то же время (при необходимости сохранить цепь слуховых косточек.

Операции- декомпрессии лицевого нерва в фаллопиевом 'канале яри сохранности слуха в настоящее время проводятся с учетом принципов тимпанопластики.

Для выявления барабанного отрезка лицевого нерва с одновременным сохранением звукопроводящего механизма может быть использована меатоантротомия по Цельнеру.

После образования меатального лоскута барабанная перепонка высвобождается из барабанной бороздки, как при операциях на стремени и отбрасывается кпереди. После соответствующего истончения задневерхней стенки слухового прохода фрезой или маленьким долотом получают хорошее обозрение канала лицевого нерва кверху и кзади от овального окна и затем обнажают лицевой нерв в области второго колена (pars pyramidalis).

Лицевой нерв в вертикальном отрезке канала выделяется по общепринятой методике, описанной выше. Моста к истончается до тех пор, пока не станет хорошо видимой lig. incudis posterius. Без опасности для нерва автор рекомендует вдвое расширить адитус до того .момента, пока его дно не опустится ниже наружного полукружного канала, при этом следует кость снимать больше латерально, чем .медиально, пока .не будет достигнут уровень обнаженного нерва. Тогда исчезает fossa incudis и lig. incudis posterius от места ее -прикрепления. Это единственное и несущественное повреждение связочного аппарата цепи слуховых косточек.

Посредством тончайших экскаваторов можно теперь снять тонкую костную пластинку наружной стенки канала лицевого нерва под мостиком спереди и сзади длинного отростка наковальни.

Wullstein в l957 г. предложил метод, позволяющий обнажить лицевой нерв на протяжении его сосцевидного и барабанного отрезков без нарушения целости кожного и костного наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ее костного кольца и целости цепи слуховых косточек.

Декомпрессия барабанного отрезка лицевого нерва при этом производится через щель под мостиком. После обнажения лицевого нерва в сосцевидном отрезке канала дуга мостика обрабатывается фрезой сзади до появления верхушки короткого отростка наковальни и lig. incudis posterius. B углу между барабанной струной и лицевым нервом прокладывается нижний путь для обзора по ходу клеточного тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под мостиком по направлению к proc. pyramidalis в мезотимпанум. Этот путь для обзора максимально расширяется кверху, его верхнее костное обрамление между мостиком и валикам наружного •полукружного канала в конце концов удаляется. Таким образом возникает достаточное поле для манипуляций тончайшим экскаватором, которым удаляется наружная станка канала вплоть до коленчатого узла. Pulec производит тотальную декомпрессию лицевого нерва со смещением и последующим районированием наковальни. Alfoldy обнажает барабанный отрезок лицевого нерва посредством тимпанотомии й резекции головки молоточка с удалением наковальни и последующей коллумелизацией.

Шов нерва конец в конец

Шов нерва может быть применен в тех редких случаях, когда ствол лицевого нерва полностью прерван и когда концы нерва могут быть соединены без всякого натяжения. Как показали данные ряда, авторов (Blunt. Maxwell), концы нерва могут быть соединены без натяжения, если диастаз концов нерва не превышает 2—3 мм, так как при большем дефекте повреждаются многочисленные мелкие сосуды, соединяющие нерв с костной стенкой канала. Практически подобных благоприятных условий почти никогда не бывает вследствие того, что дефект в лицевом нерве после освежения концов его в пределах здоровых тканей оказывается значительно большим, чем 3 мм.

В подобных случаях Lathrop выделяет дистальный отрезок нерва вплоть до зачелюстной ямки и разветвления нерва в околоушной железе и высвобождает здесь нервные ветви от окружающих тканей. Это дает возможность оттянуть нерв кзади и кверху и тем самым выиграть в расстоянии до б мм.

Miindnich отказывается от препаровки отдельных ветвей в околоушной железе и мобилизует половину этой железы вместе с капсулой. Благодаря поперечным послабляющим разрезам капсулы железа легко смещается дорсально и фиксируется швами. Этим выигрывается 10—15 мм. Наибольшее распространение получил шов нерва, названный rerouting (изменение пути нерва). Этот метод впервые применили Bunnel в 1926 г. и Рис. 14. Операция изменения пути нерва по Bunnel.

Martin в 19129 г. Если путь лицевого нерва от коленчатого узла до шило-сосцевидного отверстия грубо схематически представить как катеты треугольника, то можно так сместить нерв, изъяв его из канала и придав ему прямолинейное направление, что он становится гипотенузой этого треугольника. При этом способе удается выиграть расстояние ,10—12 мм, что достаточно для сопоставления культей нерва без натяжения (рис. 114).

Поскольку фаллопиев канал уже <�не служит ложем '(шиной), соединение культей нерва обеспечивается наложением двух шелковых швов, проходящих через эпиневральную оболочку нерва.>

Посредством этого метода создания нового пути для лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости рядом авто-ров получены хорошие результаты (Martin, Bunnel, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel, Lathrop).

Преимущество метода в том, что прорастающие нейрофибриллы должны преодолеть лишь одно место анастомоза вместо двух, как при трансплантате. Недостаток метода в нарушении кровообращения после изъятия нерва из канала в связи с нарушением целости конечных веточек шило-сосцевидной артерии (Pollack, И. Я. Сендульский).

Невролиз

При травматических параличах лицевого нерва, связанных с повреждением лицевого нерва во время операций на ухе (общеполостная операция, тимпанопластика), через 2—8 месяца, как правило, нерв оказывается окутанным рубцовой тканью.

Столь быстрому развитию рубцовой ткани, несомненно, способствует гнойная инфекция, гнездящаяся в полостях среднего уха у больных с хроническим гнойным воспалением среднего уха. У больных же с параличами лицевого нерва, возникшими в результате 'перелома основания черепа, когда повреждение нерва в фаллопиевом канале в большинстве случаев происходит в асептических условиях, процессы развития рубцовой ткани вокруг нерва выражены значительно слабее.

В подобных случаях перед хирургом .неизбежно встает проблема: произвести ли невролиз с тщательным разъединением мельчайших рубцов и удалением боковых невром или иссечь патологически 'измененный участок лицевого нерва с последующей аутонервной трансплантацией или наложением шва с извлечением нерва из канала по методу Буннеля.

Подавляющее большинство хирургов, занимающихся внутриканальной хирургией лицевого нерва, этот вопрос решают в пользу трансплантата (Ballance, Duel, Tickle, Kettel, Lathrop). B работах этих авторов три описании методов внутриканальной хирургии вообще отсутствуют какие-либо упоминания о невролизе. Лишь в работах Martin, Bunnel и Cawthorne имеются указания на необходимость в отдельных редких случаях пользоваться невролизом и на преимущества этого метода перед трансплантатом.

Занимаясь операциями на лицевом нерве в фаллопиевом канале височной кости, мы пришли к убеждению, что метод невролиза при соответствующих показаниях может дать лучшие результаты, чем замещение дефекта в нерве аутонервным трансплантатам. Если под .контролем операционного микроскопа удается выделить ствол нерва из окружающей рубцовой ткани и достигнуть здоровых на вид участков нерва, то, несомненно, сохраненный ствол самого лицевого нерва явится лучшей основой для регенерирующих волокон, чем нервная вставка.

У ряда наших больных с интраоперационными параличами лицевого нерва при широком обнажении лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла нерв почти на всем протяжении оказывался окутанным рубцовой тканью. После успешно проведенного невролиза уже через 2—8 недели появляются первые произвольные движения мимических мышц, а ,в последующем довольно быстро восстанавливается функция лицевого нерва.

Совершенно очевидно, что в подобных случаях в столь короткие сроки не могла произойти регенерация нерва, а имел место физиологический блок проводящих элементов нерва (нейропраксия). Если бы этим больным была произведена трансплантация нерва, то успех операции можно было ожидать не ранее чем через 6—8 месяцев при значительно худшей степени восстановления функции парализованных мимических мышц.

При решении вопроса на операционном столе в пользу невролиза мы большое значение придаем не только состоянию проводимости лицевого нерва, по данным предоперационной электродиагностики, но в большей степени данным электродиагностики, проведенной на обнаженном лицевом нерве.

Наше убеждение в целесообразности невролиза при хирургическом лечении стойких параличей лицевого нерва прежде всего базируется на принципах, лежащих в основе современной хирургии периферических нервов. Опыт советских нейрохирургов, накопленный в годы Великой Отечественной войны, поднял научные основы хирургии периферических нервов на значительно более высокую ступень и позволил по-новому решить ряд важнейших вопросов, относящихся к выбору оптимальных сроков для операций, диагностике повреждений нервных стволов, методике и технике операций на нерве.

Одним из основных методов хирургических вмешательств на периферических нервах, получивших высокую оценку отечественных нейрохирургов (Н. Н, Бурденко, В. Г. Егоров, М. Г. Игнатов, Г. П. Корнянский, Н. Б. Чибуимахер), является невролиз.

Замещение дефектов в лицевом нерве при помощи нервных трансплантатов

Проблема замещения дефектов нервов с применением трансплантатов — наиболее трудная -и наименее изученная область хирургии периферической нервной системы. До настоящего времени .нейрохирургия не имеет надежного метода замещения крупных дефектов нервных стволов с использованием трансплантата. Особенно острая необходимость в таком методе ощущалась в период Великой Отечественной войны, но, к сожалению, эта операция, по словам Н. Н. Бурденко, являлась лишь вмешательством «безвыходного положения».

Весь (многообразный набор материалов вставок-транаплантатов складывается из свежих и фиксированных ауто-, гомо- и гетеротрансплантатов. Ранее других .начали изучаться аутотрансплантаты (Huber, Cajal, Nageott, Platt).

Было установлено, что аутотрансплантат в течение длительного времени сохраняет картину валлеровского перерождения, что является благоприятствующим моментом для успешного прорастания аксонов из центрального отрезка нерва через трансплантат (А. П. Анохина, Sounders; Joung и Holms). Однако при использовании длинных и толстых аутотрансплантатов оказалось, что последние плохо снабжаются питающими сосудами, вследствие чего неизбежно наступает некроз центральной части трансплантата (Б. С. Дойников, Bielschovsky). Отрицательной стороной аутотрансплантатов является также ограниченная возможность получения материала, так как для замещения дефекта в крупном двигательном нерве необходимо нарушить целость какого-либо другого нерва крупного диаметра.