- Неотложная помощь

Во время осмотра больных обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, наличие кровянистых выделений изо рта, а также ненормального поверхностного щадящего дыхания и напряжения груди, сглаженность контуров шеи (подкожная эмфизема). Определяют размеры раны, ее характер (колотая, резаная, огнестрельная), состояние краев, выделение крови или воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Если рана широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или слышен свист, которым воздух при вдохе всасывается в плевральную полость, диагноз проникающего ранения несомненен. Достоверными признаками проникающего ранения груди являются пневмо- и гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. Если повреждены более крупные бронхолегочные структуры, развивается тотальный напряженный пневмоторакс. Ранение трахеи или пищевода, помимо напряженного пневмоторакса, обычно сопровождается и напряженным пневмомедиастенитом.

Клинически это проявляется одышкой, цианозом, тахикардией. АД вначале повышается, а затем снижается. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Перкуторно выявляется коробочный звук, дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Особенно тяжело протекает напряженный пневмоторакс при наличии клапанного механизма.

Ранения сердца

Обычно сопровождаются массивным гемотораксом, реже — тампонадой сердца (скопление крови в полости перикарда). Первое подозрение на ранение сердца возникает при локализации раны в пределах сердечной тупости. Основными жалобами являются: боль в области раны, общая слабость, затрудненное дыхание, головокружение. При осмотре отмечаются кровотечения из раны, бледность кожных покровов, акроцианоз, напряжение шейных вен. Тоны сердца чаще приглушены, однако могут быть как четкими, так и вовсе не выслушиваться. АД снижено, пульс частый, иногда нитевидный. Возможно развитие тяжелого осложнения — тампонады сердца (скопление большого количества крови в полости перикарда).

Основными клиническими признаками тампонады сердца являются частый пульс слабого наполнения и резкое снижение АД. В тяжелых случаях на периферических артериях пульс и артериальное давление не определяются. Сердечная тупость расширена, тоны сердца глухие. При продолжительной тампонаде видны резко расширенные, напряженные яремные вены.

В случаях ранения верхних отделов грудной клетки и повреждения магистральных кровеносных сосудов возникает обильное наружное и внутреннее кровотечение с развитием массивного гемоторакса.

При торакоабдоминальных ранениях клиническая картина зависит от характера повреждения органов грудной и брюшной полостей. Если повреждена печень или селезенка, возникает внутрибрюшное кровотечение, а ранение полого органа ведет к развитию перитонита.

Неотложная помощь.

Первую помощь оказывают пострадавшим на месте происшествия. Общий вид больного, характер и локализация ранений, частота и характер дыхания, бледность или цианоз, а также наличие примеси крови в мокроте помогут определить состояние больного. Пальпация и перкуссия позволяют выявить наличие подкожной эмфиземы, переломы реберного каркаса, пневмо- и гемоторакс, смещение средостения, тампонаду сердца. Кишечные шумы в грудной полости свидетельствуют о диафрагмальной грыже. Эти простые диагностические примеры позволяют получить достаточную информацию для проведения реанимационных мероприятий, к последним относятся: восстановление дыхания и кровообращения, остановка наружного кровотечения; при наличии открытого пневмоторакса — наложение окклюзионной повязки. При наличии рвоты у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, производят туалет полости рта, трахеи; при необходимости начинают искусственное дыхание, ингаляцию кислорода. На раны накладывают асептическую повязку, а при продолжающемся кровотечении — давящую повязку. При наличии флотации (парадоксальное движение) грудной стенки ни в коем случае нельзя накладывать давящую повязку, так как это резко затруднит дыхательную экскурсию грудной клетки.

В случае напряженного пневмоторакса производят пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу типа Дюфо фиксируют к коже липким пластырем.

Обезболивающие средства применяют только в том случае, если полностью исключено повреждение органов брюшной полости. Больных с травмой груди госпитализируют в специализированные многопрофильные стационары. Транспортируют в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.

Ранения полых органов

Жалобы на сильную боль в животе. Состояние больных тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При обследовании живота — напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита. При перкуссии живота — отсутствие печеночной тупости.

Диагностика: на обзорной рентгенограмме брюшной полости — наличие свободного газа под диафрагмой.

Повреждение печени.

Различают субкапсулярный разрыв печени и повреждение печени с нарушением целости капсулы.

Основные симптомы при субкапсулярном разрыве печени:

— боль в правом подреберье; — болезненность и напряжение мышц в правом подреберье; —желтушность кожи и слизистых оболочек; — общая слабость и тахикардия.

Повреждения печени с нарушением целостности капсулы сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Больные бледны, жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Они лежат на правом боку, или находятся в вынужденном полусидячем положении (симптом “Ваньки-встаньки”).

При объективном обследовании: кожа бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина—Блюмберга, особенно в области правого подреберья. При перкуссии — притупление в отлогих местах живота, больше справа, из-за поступления большого количества крови и желчи в брюшную полость.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости — высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени. В анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Симптомы анемии быстро нарастают!

Повреждение селезенки.

1) Закрытые (10-18% всех травм органов брюшной полости).

2) Открытые (в ВОВ = 5—7% всех ранений живота).

Различают повреждения селезенки:

Полные — с нарушением целостности капсулы; Субкапсулярные — без нарушения целостности капсулы.

СИМПТОМЫ.

Симптомы острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Положение в постели — вынужденное: лежит на левом боку, с подтянутыми к животу бедрами (симптом “Ваньки-встаньки”).

Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации — резкая болезненность в левом подреберье. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. При перкуссии живота — укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, больше слева. При ректальном исследовании: вследствие затекания крови вниз — нависание прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости — высокое стояние левого купола диафрагмы. В анализах крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Явления анемии нарастают!

Неотложная помощь.

Больных с ранениями и травмами живота срочно госпитализируют в хирургический стационар. Пить не дают! Категорически запрещается применять наркотические средства. Как исключение, допустимо в пути следования в стационар применение закиси азота с кислородом. По показаниям производят внутривенное вливание плазмозаменителей, вводят сердечно-сосудистые средства, назначают ингаляции кислорода. На рану накладывают стерильную повязку. Выпавшие внутренние органы прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют широкой круговой повязкой (вправлять их в брюшную полость нельзя!). На область живота кладут пузырь со льдом. Транспортируют пострадавшего на носилках в положении лежа, с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.

Любая колото-резаная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей. При эвентрации: ввести пациенту в/в анальгетик и закрыть выпавшие органы стерильным полотенцем, смоченным изотоническим раствором NaCI.

Раны.

Раной называется открытое повреждение тканей с нарушением целости кожи или слизистых оболочек.

Местные симптомы раны:

1)боль; 2) кровотечение; 3)зияние.

Общие симптомы:

1) шок; 2) острая кровопотеря; 3) травматический токсикоз или развитие инфекции.

Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). В ране различают края, стенки и раневой канал. Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое — сгустки крови, участки тканей, инородные тела (куски одежды, ранящие предметы и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

1) зоны контузии (ушиба); 2) коммоции (сотрясения);

Роды вне стационара.

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.

Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться, и вскоре рождается ребенок и послед.

Неотложная помощь.

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до появления ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, предварительно постелив под простыню чисто вымытую клеенку.

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки рукой, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельности схватки следуют через 3—5 мин и продолжаются в среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в 1 мин, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, и опасность разрыва матки очень велика. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему родов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову — на подставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5%-ным раствором настойки йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом).

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности бережно свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Затем после появления первого крика и дыхательных движений, отступя на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2—3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 %-ной настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не больше 30 мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты от стенки матки. Отслойка плаценты сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается, и дно ее располагается на 4—6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной кровотечения.

Во всех случаях родов вне стационара родильница подлежит экстренной госпитализации в родильное отделение больницы.

Судороги.

Эпилептический припадок. Одним из наиболее распространенных и опасных видов судорожных состояний является генерализованный судорожный припадок, который наблюдается при эпилепсии. В большинстве случаев больные эпилепсией за несколько минут до его наступления отмечают так называемую ауру (предвестник), которая проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, ощущением жара, головокружением, ознобом, чувством страха, восприятием неприятных запахов, звуков и т. п. Затем больной внезапно теряет сознание и падает. В начале первой фазы (в первые секунды) припадка он нередко издает громкий крик. Одновременно с потерей сознания начинаются тонические судороги, при которых мышцы туловища и конечностей резко напрягаются, руки и ноги вытягиваются, голова поворачивается в сторону. Продолжительность тонической фазы припадка — 10—30 с. При этом обычно происходит остановка дыхания, лицо больного сначала бледнеет, затем делается багрово-синим (в связи с чем эпилепсия получила в народе название “черная болезнь”). Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подергивания мышц лица, шеи, грудной клетки. Часто происходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пенистая слюна. Во время припадка сознание у больного полностью отсутствует, контакт с ним невозможен. Общая продолжительность эпилептического припадка — 2— 3 мин. Затем постепенно происходит расслабление мускулатуры туловища и конечностей. После припадка сознание некоторое время остается помраченным, затем может наступить сон. Проснувшись, больные не помнят о случившемся, жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль.

Оказывая первую помощь больному, прежде всего необходимо предупредить возможные ушибы головы, рук, ног при падении и судорогах, для чего под голову ему подкладывают подушку, руки и ноги придерживают. Для предупреждения асфиксии необходимо расстегнуть воротник. Между зубами больного нужно вставить твердый предмет, например ложку, обернутую салфеткой, для того чтобы предупредить прикус языка. Во избежание вдыхания слюны голову больного следует повернуть в сторону.

Если характер припадка и диагноз заболевания не установлены, нужно проверить реакцию зрачков на свет. Если у здоровых или у больных истерией при приближении к глазу источника света зрачок суживается, то у больных эпилепсией во время припадка зрачок не реагирует на свет. При эпилептическом припадке обычно бывает положительным симптом Бабинского — штриховое раздражение твердым предметом наружного края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев.

Необходимо помнить, что больным эпилепсией нельзя назначать препараты камфоры, кардиазола. Во время судорог нельзя давать воду или лекарства. После припадка не следует пытаться разбудить больного. Лечебная тактика при судорожных состояниях строится с учетом характера заболевания. Медикаментозное лечение больных эпилепсией состоит в назначении противосудорожных средств (фенобарбитал, гексамидин, дифенин, триметин, хлоракон и др.), причем дозу каждого препарата, а также сочетания их подбирают строго индивидуально.

Опасным осложнением эпилепсии, угрожающим жизни больного, является эпилептический статус, при котором судорожные припадки следуют один за другим, так что сознание не проясняется. Эпилептический статус является показанием к срочной госпитализации больного в неврологическое отделение больницы При эпилептическом статусе неотложная помощь состоит в назначении клизмы с хлоралгидратом (2,0 г на 50 мл воды), внутривенном введении 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата и 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутримышечном введении 2—3 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, внутривенном вливании 20 мг диазепама (седуксена), растворенного в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. При продолжающихся припадках медленно внутривенно вводят 5—10 мл 10 %-ного раствора гексенала. Делают спинномозговую пункцию с выведением 10—15 мл ликвора.