Одинак М. М., Литвинцев С. В., Вознюк И. А., сост. - Опыт применения антидепрессантов в неврологии и психиатрии

При дисциркуляторной энцефалопатии нередко отмечается сочетание постуральных и когнитивных расстройств, а по данным нейровизуализирующих методов ДЭ сопутствует расширение желудочковой системы.

Нарушения психики при дисциркуляторной энцефалопатии проявляются широким диапазоном и различной степенью выраженности. По данным В.В. Нечипоренко и соавторов (2000) среди них наиболее типичными являются:

• нарушения сна, с нарушением засыпания, изменением глубины и увеличением продолжительности;  

• отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость и быстрая дневная утомляемость;  

• нарушения в эмоциональной сфере (с преобладанием агрессивности и дисфоричности, несоответствие эмоциональных реакций раздражителю, инертность эмоций);  

• нарушение внимания, невозможность его переключения;  

• гипомнезия;  

• транзиторная глобальная амнезия;  

• снижение творческой продукции, снижение комбинаторных способностей и инертность и стереотипность мышления 

Учитывая "топографию" серотонинергических образований центральной нервной системы, можно полагать, что патологический процесс, приводящий к повреждению, прежде всего, этих образований, вызывает дефицит нейромедиаторного обеспечения и формирует клиническую картину депрессивных состояний.

Характеристика больных

Нами обследовано 84 больных с хронической недостаточностью кровоснабжения мозга, которым наряду с клиническим и лабораторным обследованием проводились КТ (МРТ) исследования. Совокупному анализу при обследовании подвергали, как ликворосодержащие пространства, так и паренхиму головного мозга.

В наших исследованиях отмечен двойственный характер дистрофических процессов, происходящих в мозговом веществе - диффузное поражение конвекситальных областей полушарий и перивентрикулярных зон, а также мелкоочаговое поражение (разрежение) подкорковых образований (белое вещество и базальные ядра). Однако специфичности видимых морфологических изменений при ранних формах недостаточности кровоснабжения мозга (ДЭ I ст.) и при выраженной сосудистой энцефалопатии (ДЭ II-III ст.) выявлено не было. Атрофические признаки в большей степени наблюдались при более значительной степени недостаточности мозгового кровообращения.

В этой группе пациентов достоверно чаще (n=57,78%) выявлялось мультифокальное поражение мозгового вещества. Мелкие солитарные или сливные участки пониженной плотности (по денситометрическим показателям КТ) или фокусы гиперинтенсивности (на Т2 взвешенных МРТ) локализовались преимущественно в белом веществе больших полушарий в паравентрикулярных областях, в области базальных ядер и четверохолмия, реже в подкорковой зоне (как правило, в проекции анастомозов мозговых артерий). В 9 наблюдениях (ДЭ-III ст., 12,3%) на компьютерных томограммах были обнаружены постишемические очаги (1 - в полушарии мозжечка, 2 - в области базальных ганглиев, 3 - в затылочных долях, 3 - в лобных), которым анамнестически не соответствовали клинические признаки острого нарушения мозгового кровообращения. У 3 (ДЭ-III ст., 4%) больных с выраженными клиническими признаками сосудистой деменции на МР-томограммах имелись признаки грубого поражения белого вещества больших полушарий с формированием широкой зоны перивентрикулярного лейкоарейоза, создающего картину корково-подкоркового разобщения.

Из обследованных больных в 43% (n=36) наблюдений имелись психопатологические проявления, которые распределились следующим образом: нарушения засыпания (86%, n=31); снижение эмоциональной активности и спонтанности поведения (92%, n=33); эксплозивность и агрессивность поведения (44%, n=16); тревожно-депрессивные состояния (30%, n=11). При сопоставлении данных структурно-морфологического исследования с психо-неврологическим статусом выделенных больных было отмечено, что в 100%) случаев больные имели признаки атрофии конвекситальной поверхности полушарий в сочетании с расширением желудочков мозга. В 93% наблюдений преобладало мультифокальное поражение структур, прилежащих к желудочковой системе (медио-базальные отделы височных долей и область базальных ганглиев). В 5 случаях эксплозивное и агрессивное поведение больных сочеталось с лакунарными постишемическими очагами в лобных долях и в базальных ганглиях.

В 20 случаях для лечения указанных состояний был применен препарат профлузак (флуоксетин-акри) в дозе 20 мг в сутки (однократный прием в первой половине дня), в течение 20 дней.

В начале лечения и по истечении указанного срока и через неделю после отмены препарата проводилась клиническая оценка эффективности препарата с помощью шкалы глобальной эффективности (GCI) и оригинальных шкал эффективности (ШЭ), стойкости эффекта (ШСЭ) и шкалы побочных эффектов (ШПЭ), разработанных на кафедре нервных болезней ВМедА (приложение 1).

Полученные результаты

По результатам клинической оценки и на основании расчетных индексов примененных шкал, отмечен положительный эффект примененного препарата профлузак (флуоксетин-акри) в комплексном лечении больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

Наибольшая фармакологическая активность проявилась в отношении больных со снижением эмоциональной активности и спонтанности поведения, а также с эксплозивностью и агрессивностью поведения. Несколько меньший эффект наблюдался при купировании тревожно-депрессивного симптомокомплекса. Абсолютно все больные отмечали улучшение процессов засыпания и углубления сна. 75% больных отметили наступление положительных изменений к 10-12 дню, у 3 пациентов эффект наступил на 5 сутки, двое отметили положительное влияние на 18-19 день приема препарата (таб. 1).

Таблица 1 Результаты эффективности применения препарата профлузак (флуоксетин-акри) у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения

Побочные эффекты встретились только у 2 пациентов в виде кратковременной сухости слизистых. Стойкость положительного воздействия через неделю после отмены препарата отмечена в 85%, при этом возврат отдельных симптомов наблюдался только у 4 пациентов с клиническими проявлениями экстрапирамидного поражения. Глобальная эффективность примененного лечения отражена в таблице 2.

Таблица 2 Распределение значений по шкале GCI (абс. число)

Таким образом, применение современных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для купирования психопатологических синдромов, сопутствующих хронической недостаточности мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Бинсвангера, синдром паркинсонизма), является составной частью патогенетической терапии. Курсовое лечение препаратом профлузак (флуоксетин-акри) оказалось высокоэффективным и проявлялось выраженным антидепрессивным действием, позволило оптимизировать эмоциональную сферу, сгладить нарушения поведения и восстановить функцию сна.

Коррекция психических расстройств у больных с последствиями черепно-мозговых травм

В структуре последствий ЧМТ астено-невротический синдром занимает превалирующее место, приобретая хронический тип течения. Длительно протекающее заболевание постепенно "обрастает" полиморфной невротической симптоматикой, которая усугубляет и потенциирует со своей стороны имеющиеся неврологические симптомы, превращаясь в стойкий патологический комплекс или невротическое развитие личности. У значительного числа лиц, перенесших ЧМТ, на том или ином этапе посттравматического периода развиваются различные по характеру и выраженности нарушения психики, которые в большинстве случаев носят непсихотическую природу и квалифицируются как неврозоподобные синдромы, хотя их развитие и клиническое формирование могут быть обусловлены не только соматическими факторами, связанными с ЧМТ и ее последствиями, но и с конституционально-личностными особенностями больных, их индивидуальной реакцией на травматическую болезнь, ее психологический и социальный резонанс.

Характеристика обследованных больных

Нами обследовано 470 больных с последствиями закрытых травм головного мозга, в клинической картине которых доминировали астено-невротические расстройства. Были выделены следующие клинические варианты: неврастенический (31,8%), астено-ипохондрический (14,6%), астено-депрессивный в (10,9%), обсессивно-фобический (7,9%). Выделение клинических вариантов астенического синдрома основывалось на психопатологическом анализе с учетом полиморфности проявлений симптоматики невротического круга и сочетания синдромов в различных комбинациях (депрессивно-ипохондрический, депрессивно-адинамический, истеро-ипохондрический, тревожно-ипохондрический, тревожно-депрессивно-ипохондрический и т.д.). Было установлено, что среди всех расстройств в структуре астено-невротического синдрома последствий травм головного мозга превалирует депрессивно-иппохондрическая симптоматика. Проявления астенического синдрома в периоде последствий ЧМТ нередко имели вид повышения уровня тревожного радикала, что объяснялось хроническим типом течения заболевания и социальной дезадаптацией больных.

Результаты клинического обследования показали, что ведущим критерием в оценке тяжести астено-невротического синдрома и эффективности проводимой терапии является оценка уровня работоспособности. Использованный комплекс психофизиологических методик подтвердил снижение уровня работоспособности ЦНС у значительного числа пациентов (92,1%). Именно в этой категории больных (занимающих промежуточное положение между астено-динамическим и астено-депрессивным вариантом течения со снижением уровня работоспособности ЦНС) отмечена высокая эффективность фармакотерапевтической коррекции прявлений патологического симптомокомплекса.

Результаты лечения

В лечении 18 пациентов из этой группы использовался препарат профлузак (флуоксетин-акри) в суточной дозе 20 мг, курсовая доза составила 400 мг. Была отмечена высокая эффективность данного препарата в купировании болезненных проявлений астенического синдрома, особенно яркое действие проявлялось в отношении астено-депрессивного и тревожно-астенического вариантов течения. У больных улучшалось общее самочувствие и настроение, возрастала работоспособность, повышались когнитивные функции. Лечебный эффект наступал спустя 5-7 дней и сохранялся на протяжении 6-8 недель без дополнительных мероприятий, что позволяет рассматривать его в качестве препарата для монотерапии посттравматической астении.

Таким образом, учитывая преобладание в клинической картине последствий черепно-мозговой травмы иппохондрического и депрессивного синдромов, в комплексе лечения целесообразно применять препараты с антидепрессантной активностью. Использование для этой цели современных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, профлузак, прозак, портал, депрекс, флоксэт, флуксонил) является оправданным. В наших исследованиях профлузак зарекомендовал себя как оптимальное средство монотерапии в отношении астено-депрессивного и тревожно-астенического вариантов течения посттравматической астении в амбулаторной практике.

Применение профлузака (флуоксетин-акри) в лечении неврозов

Использование антадепрессантов при неврозах часто является основой симптоматического лечения. Не оказывая влияния на психотравмирующий фактор, при определенных клинических вариантах неврозов тимолитики способны устранить ядро патологического симптомокомплекса (тревожность, фобии, нарушения сна, подавленное настроение), влиять на эмоциональную сферу и волевые акты.

Характеристика больных

Объектом лечения послужили 16 пациентов с различными формами неврозов: неврастенией (50%, n=8); истерией (19%, n=3); неврозом навязчивых состояний (31%, n=5). Все больные, за исключением одного пациента (невроз навязчивых состояний) получали препарат в течение 20 дней. В 11 случаях препарат назначался в суточной дозе 20 мг в утренние часы, в 3 случаях суточная доза была увеличена до 40 мг, что было обусловлено высокой толерантностью к препаратам с антидепрессантной активностью (сведения из анамнеза пациентов). У 2 больных среднесуточная доза препарата была снижена до 10 мг (20 мг препарата назначалось через день), что позволяло смоделировать "нерегулярный" прием лекарства.

В целом отмечена хорошая переносимость профлузака. Побочный эффект в виде незначительной сухости кожи и слизистых оболочек отмечен у 2 больных, повышение раздражительности и снижение глубины сна наблюдалось у одного больного, принимавшего препарат в удвоенной суточной дозе. У одного пациента с неврозом навязчивых состояний через 10 часов после первого приема отмечались жалобы на снижение сексуальных функций, однако, учитывая фармакокинетику препарата и клиническую окраску невроза (ядро фобического синдрома касалось сниженного либидо пациента), связывать представленные жалобы с назначенным лечением не представляется возможным.

При анализе эффективности препарата в отдельных группах было отмечено, что наиболее яркий клинический эффект наступал в группе больных с неврозом навязчивых состояний, индекс "эффективности" в этой группе достигал 3 баллов (максимальный балл 4), индекс "стойкости эффекта" оценивали через неделю после отмены препарата - у пациентов этой группы был также максимальным - 26,4 балла (максимальный балл 33).

Высокая фармакологическая активность была отмечена и в других группах больных, хотя показатели эффективности среди больных с неврастенией и истерией были несколько ниже - 2,4 балла и 2,3 балла соответственно. "Стойкость эффекта" исчислялась 19,3 балла и 18,3 балла при неврастении и истерии соответственно.

К особым положительным эффектам профлузака следует отнести его свойство повышать настроение и вносить чувство уверенного душевного спокойствия, не снижая при этом работоспособность. Все больные отмечали изменение характера эмоционального восприятия ("стало больше ярких красок вокруг").

Таким образом, профлузак (флуоксетин-акри) обладает отчетливым тимоаналептическим действием. Исследование демонстрирует хорошую переносимость и безопасность препарата, даже при использовании относительно высоких доз.

Профлузак в лечении больных с расстройствами настроения

Для лечения больных с расстройствами эмоциональной сферы и, прежде всего, с депрессией широко используются антидепрессанты различных химических групп. Основным патогенетическим механизмом действия этих препаратов является увеличение количества связанных с нейромедиатором рецепторов постсинаптических мембран нейрональных синапсов, усиление генерации возбуждающего постсинаптического потенциала в структурах центральной нервной системы, принимающих непосредственное участие в регуляции эмоций (9-12). В результате этого наблюдается улучшение эмоционального состояния, уменьшается степень выраженности эмоционально-волевых нарушений, усиливается мотивация к осуществлению различных видов деятельности (13).

Адекватное применение антидепрессантов сокращает сроки пребывания больных в стационаре, уменьшает продолжительность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, и тем самым позволяет достигнуть значительной экономии материальных средств, затрачиваемых на лечение (14).

Методы обследования и контроля

Нами проведены исследования степени выраженности депрессии, уровня течения мыслительных процессов и свойств личности у 40 больных (18 мужчин и 22 женщин) в возрасте от 42 до 62 лет, имеющих депрессивные расстройства и находящиеся на лечении в клинике психиатрии ВмедА. Все больные были обследованы до начала терапии профлузаком, через 4 недели с момента назначения препарата и после окончания восьминедельного курса лечения. Свойства личности больных исследовались с использованием опросника ММРI, уровень течения мыслительных процессов оценивали при помощи теста тематической аперцепции, уровень ситуативной, личностной тревожности, агрессивности и фрустрированности исследовали с применением "Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Спилберга и Ю. Ханина".

Для осуществления комплексного контроля за состоянием больных и оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий нами были использованы следующие методы:

• клинико-психопатологический  

• шкала HAMD 17  

• лабораторные методы исследования 

Профлузак применяли: в случае эндогенной депрессии - депрессия средней тяжести 18-24 балла (n=22) и тяжелой - депрессия свыше 25 баллов по HAMD-17(n=18).

Полученные результаты

В терапии эндогенной депрессии (n=22) как тяжелой, так и средней тяжести профлузак (флуоксетин) оказался эффективным антидепрессантом. В 25% случаев применение в течение двух недель 20 мг профлузака в сутки привело к исчезновению "душевной боли" и "витальной тоски", которые в дальнейшем не проявлялись. Последующая терапия таких больных отличалась сочетанием высокой эффективности профлузака с его хорошей переносимостью. При этом первые признаки эффективности препарата определялись к концу первой недели терапии. В этот период времени общий балл депрессии снизился более чем на 4 пункта.

Лечение депрессии в структуре шизофрении: параноидной позднего возраста (n=12) и психопатоподобной (n=10) имело свои особенности. В первом случае с назначением 40 мг/сут профлузака определенный антидепрессивный эффект проявлялся к концу второй недели терапии, а к концу четвертой недели достигал своего максимума и в дальнейшем не претерпевал существенных изменений, оказался стойким без развития каких-либо побочных эффектов. Во втором случае назначение 20 мг/сут профлузака к концу первой недели терапии приводило к стойкому клиническому эффекту у 72+/-5% больных, у остальных больных положительный клинический эффект наблюдался к концу четырехнедельного курса терапии.