Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

Поджелудочная железа (Л. В. Успенский)

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70–90 г.

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью – bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2–8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2–3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%)

Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae). Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах.

Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса) осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость.

Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток, образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10–12 м2. За сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие различными функциональными свойствами.

Поджелудочная железа – орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8–84) основными ферментами которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы.

Механизм регуляции панкреатической секреции двойной – гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный – под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином.

Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических островков, а глюкагон–альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от гиперлипемии и жирового перерождения печени.

Специальные методы исследования

Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в клинических условиях изучают с помощью количественного определения содержания ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секреции судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной сахарной нагрузкой.

При острых заболеваниях поджелудочной железы важное значение для диагностики имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. При хронических заболеваниях, кроме того, большое значение имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают множественные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I–II поясничных позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы) двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или антихолинергического препарата. В условиях "паралитической дуоденографии" яснее видны контуры двенадцатиперстной кишки, складки ее слизистой оболочки, место расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изменения, обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе. При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентгенограммах желудка нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку желудка. При исследовании в боковой проекции при патологических процессах в поджелудочной железе отмечают увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка. Если указанное расстояние превышает ширину позвоночника (5–6 см), то это свидетельствует об увеличении объема тела поджелудочной железы.

Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом исследовании поджелудочной железы в условиях введения в забрюшинную клетчатку воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более четкими, чем на обычных снимках.

Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность судить о ее размерах, изменениях структуры, наличии плотных включений, связи с соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне I–II поясничных звонков, выполняют 6–12 снимков с интервалами получаемых срезов в 0,5–1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о размерах и изменении структуры поджелудочной железы. Поскольку оно является неинвазивным методом исследования, возможно неоднократное его повторение для оценки динамики процесса.

Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков.

Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов поджелудочной железы и ее изменения, вызванные патологическим процессом. Наиболее часто ангиографию проводят по способу Сельдингера.

Аномалии и пороки развития поджелудочной железы

Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейках, в большом и малом сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в клетчатке средостения.

Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами, обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа, в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной непроходимости кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной железе: отек, кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Некоторые опухоли добавочных желез гормонально-активные и вызывают явления гиперинсулинизма и гипогликемии, синдром Золлин-гера – Эллисона.

Лечение добавочных панкреатических желез в случае их клинического проявления только хирургическое. Показаниями к операции служат: морфологические изменения опухолевого и воспалительного характера, а также функциональные расстройства, которые вызывает добавочная железа.

Кольцевидная поджелудочная железа – редкий порок развития, при котором нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается частично или полностью окруженной головкой поджелудочной железы в результате недостаточной ротации в эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается суженной, что является причиной частичной хронической дуоденальной непроходимости. Последняя в случае присоединения вторичных воспалительных изменений в головке поджелудочной железы может переходить в полную. Диагностике помогает рентгенологический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значительное расширение и увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной. Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз. Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит. Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного кистозно-фиброзного панкреатита. Результатом его является атрофия железистой паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция панкреатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным пороком развития изменяются физические свойства мекония и замедляется его продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной непроходимости.

Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Методы хирургического лечения: цистэктомия, резекция железы (чаще при локализации кисты в области хвоста железы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия. При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной железы, и при кистозно-фиброзном панкреатите проводят консервативное лечение. Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы, витамины А и D, ограниченное количество жира. Из медикаментозных средств больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты.

Повреждения поджелудочной железы

Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1–3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые – в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы. Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы. Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток.

Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии. Лечение: только хирургическое. Фактор времени играет при этом решающую роль. Операция должна проводиться до развития воспалительных явлений в самой поджелудочной железе в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке, С целью полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию с последующим подходом к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения Дальнейшая тактика зависит от характера обнаруженных повреждений. При небольших разрывах железы удаляют гематомы, ушивают разрывы отдельными узловатыми швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области. При глубоких разрывах железы в комбинации с повреждением выводных протоков в дополнение к приведенному выше производят сшивание концов протока отдельными узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Перевязка поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию длительно не заживающих панкреатических свищей.

При полных разрывах поджелудочной железы в сочетании с повреждением кровеносных сосудов, а также обширных размозже-ниях ткани тела и хвоста производят дистальную резекцию железы.

Прогноз: зависит от характера травмы и своевременности операции. Летальность при травмах поджелудочной железы достигает 40%.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого 1ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. Термин "панкреатит" условное, собирательное понятие. Воспалительные изменения в железе при этом заболевании не являются определяющими, а являются, как правило, вторичными. Они возникают или присоединяются, когда в железе уже имеются выраженные деструктивные изменения, развивающиеся под влиянием переваривающего действия активированных протеолитических и ли-политических ферментов железы.

В последние годы отмечают статистически достоверное увели чение частоты острого панкреатита. В общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7–12% и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.