Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

не выражено, отсутствуют симптпмы раздражения брюшины. Применение тепла и спазмолитиков быстро купирует приступ печеночной колики. Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом и перитонитом. При флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение. мышц, симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтической активности кишечника, гипертермию, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с неоднократным определением объективных признаков воспалительного процесса - температуры частоты пульса, величины артериального-давления, лейкоцитоза с учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в желчном пузыре, эффективности проводимого лечения и дальнейшей тактике лечения больного.

При обострении язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина, можно отметить довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение мышц, иногда слабо положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Вместе с тем в отличие от перитонита можно выявить некоторое уменьшение болей после еды (особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык – влажным, изменения в формуле крови, как правило, невелики.

Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, задержкой отхождения стула и газов, что бывает и при перитоните. Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области, их приступообразный характер и иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, леикоцитоза, а также характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумя заболеваниями.

Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости (базальный плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, множественные переломы ребер), могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического. У детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Следует помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой гипертермией и лейкоцитозом.

Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало выраженными.

Особые трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты, когда это грозное заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Основным источником инфекции в данном случае является несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови, экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во время операции попадают в операционное поле. Трудность диагностики связана с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными. Антибиотикотерапия и использование наркотиков затушевывают клиническую картину развивающегося осложнения.

Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженности, напряжение мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются после операции на органах брюшной полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия, гипертермия, усиление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Принципы диагностики послеоперационного перитонита такие же, как и при перитоните, вызванном острым хирургическим заболеванием того или иного органа брюшной полости.

Лечение: разлитой гнойный перитонит – абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевременная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирургическое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.

Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны.

У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию – доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.

В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это технически выполнимо) или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или синтетическим моющим средством.

Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую . кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого. Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100–120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4–5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6–8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии.

В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в условиях инфицированных тканей, возникают условия для нагноения послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами - антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения послеоперационной раны значительно снижается.

Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от инфицированных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме. В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального диализирующего раствора, являющегося изотоничным по отношению к крови и содержащего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества, то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят диализирующий раствор и на 30–50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и применяется, но по эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную полость вводят 8–10 л/сут раствора, при фракционном 2–3 л/сут. Длительность перитонеального лаважа составляет 2–3 дня. В течение этого срока, как правило, удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того, в это время в брюшной полости образуются рыхлые сращения, препятствующие ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем смысл проведении лаважа пропадает.

Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно). В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать во время операции по поводу перитонита) проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному введению растворов антисептиков – диоксидина, йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния печени и почек больного. Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2–3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно - кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.

Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы нарушения гомеостаза с явлениями декомпенсации водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена с глубоким нарушением функций жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4–5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, гепарин.

Как следует из сказанного выше, лечение перитонита – не только хирургическая проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в лечении перитонита является оперативное удаление основного источника инфекции. Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в среднем 10– 25%, а при септическом шоке–85–90%.

Отграниченные перитониты

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости.

Клиника и диагностика: основная жалоба больных – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того, беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100–110 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ – признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение: хирурическое– вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализация этого гнойника–наиболее низкий отдел брюшной полости–область малого таза. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2–3°С с повышением до 39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса.

Лечение: хирургическое – под общим обезболиванием производят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.

Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование. Лечение: хирургическое – вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

Отдельные формы перитонита

Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается гематогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита может быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине преобладают различные симптомы – нарастающего асцита, частичной или полной кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагностике помогает анамнез (перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину. Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современных принципов лечения туберкулезного процесса и лишь при появлении симптомов разлитого перитонита или острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство. Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического аборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит, метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита – попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/разрыв матки, после кесарева сечения и др.).