Родионов А. Н. - Грибковые заболевания кожи

Антропофильные дерматофиты вызывают грибковые заболевания только у человека. Считается, что они адаптировались к паразитированию на коже человека в процессе эволюции геофильных и зоофильных грибов. В отличие от микозов, вызванных зоофильными грибами, для антропофильных грибов характерен не спорадический, а эпидемический путь распространения инфекции. Очаги поражения при антропофильной инфекции характеризуются слабо выраженной воспалительной реакцией и локализуются, как правило, на закрытых участках тела (ноги, паховые складки), хотя не исключается и более распространенный характер процесса. Хроническое малосимптомное течение этих заболеваний, например микоза, обусловленного Т. rubrum, объясняется развитием равновесия между вирулентностью возбудителя и защитными силами макроорганизма. В редких случаях, при увеличении патогенности гриба и изменении чувствительности организма человека, антропофильная инфекция может протекать в виде островоспалительных гнойных очагов поражения. Некоторые люди являются асимптомными носителями антропофильных грибов.

Условия и пути распространения инфекции. Основным условием для развития микозов является наличие патогенного гриба, а также различных факторов, снижающих защитные силы организма в целом и кожи в частности и тем самым способствующее заражению человека. Лишь относительно небольшое количество патогенных грибов, возбудителей особо опасных микозов, может вызывать заболевание человека без каких-либо предварительных условий.

Состояние макроорганизма играет ведущую роль в развитии наиболее часто встречающихся грибковых заболеваний, вызываемых патогенными дерматофитами и условно-патогенными грибами. Следует иметь в виду, что основными предрасполагающими факторами, способствующими заражению человека дерматофитами, является нарушение физиологической защитной функции кожи, тогда как для возникновения микозов, вызываемых условно-патогенными грибами, необходимы более серьезные нарушения реактивности организма, в первую очередь его иммунного статуса, в особенности клеточного звена иммунитета.

Факторы, предрасполагающие к развитию грибковых заболеваний, условно делят на две группы – экзогенные и эндогенные. Первые в основном обусловливают снижение физиологической защитной функции кожи против грибковой инфекции, вторые – оказывают общее вредное воздействие на организм человека и снижают его резистентность.

Экзогенные предрасполагающие факторы многообразны. Среди них ведущую роль играют поверхностные и глубокие травмы. Поверхностные травмы кожи (микротравмы), приводящие к нарушению целостности эпидермиса или только его рогового слоя, являются важным условием для инфицирования человека дерматофитами. К микротравмам относятся потертости, расчесы, поверхностные ожоги, укусы, уколы и т. п. Вауег и Rosental (1966) экспериментально показали, что у здоровых добровольцев, которые погружали стопы в воду, насыщенную грибами Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, заражение и возникновение микоза наблюдалось только тогда, когда кожа стоп подвергалась предварительной поверхностной травматизации. Достоверно доказано, что у людей, носящих тесную, грубую, плохо вентилируемую обувь, микозы стоп встречаются значительно чаще, чем у людей, которые используют облегченную обувь или часто ходят босиком. Этим, в частности, объясняют преимущественное распространение микозов стоп среди городского населения. Резкое снижение заболеваемости микозами стоп было достигнуто во время войны у солдат, которым во время привалов, отдыха с профилактической целью было рекомендовано хождение босиком [Павлов С. Т., Копзон И. И., 1951]. Одной из причин более частой регистрации онихомикозов на стопах у женщин, чем у мужчин, является ношение узкой обуви, приводящей к сдавлению и травматизации кожи стоп, особенно в области I и V пальцев.

Глубокие травмы кожи и подкожной клетчатки, в частности уколы, ранения играют важную роль в развитии некоторых глубоких микозов (хромомикоза, споротрихоза, бластомикозов и др.). Заражение происходит в тех случаях, когда в пораженный участок кожи попадают различные предметы, на которых паразитируют грибы (земля, гниющее дерево, шипы кустарников, злаковых растений и т. п.).

Повышение влажности кожи, связанная с ней мацерация рогового слоя эпидермиса и возникновение поверхностных эрозий снижают сопротивляемость эпидермиса и открывают входные ворота для внедрения грибов. Обильное потоотделение приводит к нарушению физико-химических свойств кожной поверхности, в частности, к снижению ее кислотности. Чаще всего это наблюдается на грязной коже, особенно в складках. Избыточная влажность и изменение рН кожного покрова приводят к обильному размножению микробов и их ассоциаций, разрушающих здесь органические вещества, что вызывает раздражение и создает благоприятную среду для внедрения и размножения патогенных грибов. Благоприятным условием для развития дерматофитов является сочетание избыточной влажности и повышенной температуры. Эта ситуация чаще всего возникает в крупных складках тела и на стопах, особенно при ношении грубой плохо вентилируемой одежды и обуви. Заражению дерматофитами способствует сухость кожи, которая сопровождается нарушением ее эластичности, развитием патологического шелушения и микротравм.

Переохлаждение и перегревание организма, некоторые анатомические дефекты (плоскостопие, узость межпальцевых складок стоп), нарушения периферического кровообращения (акроцианоз, эритроцианоз, ознобление, облитерирующий эндартериит), трофические расстройства (истончение кожи, ксероз, омозолелости, кератозы) играют существенную роль в развитии грибковых заболеваний кожи.

Заражению дерматофитами могут способствовать некоторые привычки, национальные традиции, например, смазывание волосистой части головы растительным маслом, ношение обезличенных головных уборов и т. п.

На динамику некоторых грибковых заболеваний оказывает влияние сезонный фактор. Глубокие микозы, связанные с травматизацией кожи и обусловленные геофильными грибами, чаще всего встречаются в период полевых работ, когда человек теснее соприкасается с землей и растениями. Пик заражения зоофильными дерматофитами обычно наблюдается весной и зимой, когда отмечается рост этих заболеваний среди животных.

Эндогенными факторами, снижающими защитные силы организма против инфекции, являются: интеркуррентные заболевания, особенно злокачественные опухоли различного генеза, аутоиммунные болезни; нарушение обмена веществ и гормонального состояния организма (гипо- и диспротеинемия, нарушения углеводного обмена, функции половых желез, щитовидной железы, надпочечников; гипо- и авитаминозы; дисбактериоз, связанный с нарушением питания, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта; прием сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, глюкокортикостероидных гормонов, иммуносупрессивных и цитостатических средств). В последние годы все большее значение приобретают первичные и вторичные иммунодефициты, особенно последние, в частности ВИЧ-инфекция.

Определенное значение в развитии дерматофитов имеют возраст, пол, раса, социально-экономические условия жизни, а также генетическая предрасположенность некоторых людей к заражению грибами.

Дети и пожилые люди более чувствительны к заражению грибами. Микозы волосистой части головы преимущественно наблюдаются у детей, взрослые чаще болеют микозами стоп, отрубевидным лишаем.

Чувствительность к некоторым видам грибов зависит от пола человека. Хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы почти исключительно наблюдается у взрослых женщин. У мужчин чаще наблюдаются микозы стоп, что, вероятнее всего, объясняется имеющимися у них большими возможностями для заражения (военная служба, занятия спортом и т. п.).

Имеются различия в склонности людей к заражению грибковой инфекцией в зависимости от расы человека. Так, в США микозы волосистой части головы у детей-негров наблюдаются значительно чаще, чем у белых, а микоз, обусловленный Т. tonsurans, наблюдается в основном у негров и латиноамериканцов.

Важную роль в распространении грибковых заболеваний играют социально-экономические факторы (снижение жизненного уровня населения, хронические стрессовые состояния, несоблюдение санитарно-гигиенических норм, войны, миграция населения, туризм и т. п.).

Некоторые популяции людей имеют генетическую предрасположенность к заражению теми или иными видами дерматофитов. Так, например, Т. rubrum чаще передается между родственниками, живущими в одном помещении, тогда как супруги заражают друг друга редко.

Существует два основных пути распространения грибковых заболеваний: прямой и непрямой. Прямое заражение происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным. Непрямое заражение наблюдается значительно чаще, оно осуществляется через различные предметы, загрязненные заразным материалом (чешуйками кожи, ногтей, волосами и т. п.), содержащим патогенные грибы.

Распространение грибковых заболеваний во многом зависит от вида возбудителя, источника заражения, клинической картины и локализации очагов поражения Непосредственное заражение наблюдается при рукопожатии, пользовании обезличенными полотенцами (микозы кистей, чаще всего обусловленные Т. rubrum), при соприкосновении с очагами поражения на коже больных в общей постели, при половых контактах (микоз складок), при поцелуях, а также в общественных банях или ванне при пользовании ею больными и здоровыми людьми.

Непосредственное заражение нередко наблюдается у людей, имеющих бытовые или профессиональные контакты с больными животными, причем животные могут быть не только источником заражения, но и переносчиком патологического материала от больных людей к здоровым. Наблюдались, в частности, случаи, когда в очаге грибкового заболевания в детском саду на шерсти здоровой кошки были обнаружены грибы в волосах и чешуйках от больных детей [КашкинП.Н., 1950].

Инфицирование антропофильными и зоофильными грибами может произойти при исполнении профессиональных обязанностей: при обследовании и уходе за больными, заборе патологического материала от больных для лабораторного исследования, в микологических лабораториях при нарушении правил техники безопасности, предусмотренных для работы с заразным материалом. Профессиональное заражение зоофильными грибами при непосредственном контакте с больными отмечается у работников молочных и скотоводческих ферм, ветеринаров, работников мясокомбинатов и т. п. В последнее время резко возросло количество заражений от домашних, в том числе комнатных животных.

Большие возможности для непрямого заражения микозами обусловлены чрезвычайной жизнеспособностью патогенных грибов в заразном материале во внешней среде, причем грибы не только могут длительное время переживать вне организма больного, но и при определенных условиях размножаться на различных предметах. Так, в условиях повышенной влажности и температуры окружающей среды моечных помещений бань грибы могут произрастать на деревянных решетках, неокрашенном дереве скамеек, тазах, в сточных водах [БазыкаА. П., 1975].

Особенности заражения во многом зависят от локализации микоза на теле больного человека. При микозах стоп заражение чаще всего происходит в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных залах, а также через обезличенную спортивную и больничную обувь, носки, портянки, чулки и т. п. Подобный путь заражения особенно часто наблюдается у спортсменов, в связи с чем микоз стоп у них нередко называют стопой атлета (athlete's foot). При микозе кистей, обусловленном Т. rubrum, распространение инфекции может происходить через полотенца общего пользования.

При микозах волосистой части головы, обусловленных грибами рода Trichophyton и Microsporum, наиболее опасными для заражения являются предметы одежды больного, в частности головные уборы, меховые воротники, верхняя одежда, а также гребенки, щетки, детские игрушки и др. Заражение может происходить в парикмахерских – при стрижке, бритье, маникюре и т. п. Здесь могут наблюдаться и случаи прямого заражения при наличии у парикмахеров грибковых поражений кистей, особенно онихомикозов.

Школы, детские сады являются наиболее частыми местами распространения микозов волосистой части головы у детей. Заражению здесь способствуют скученность детей, их тесный контакт друг с другом, пользование инфицированными книгами, тетрадями. В детских учреждениях грибковые инфекции, особенно микроспория, нередко протекают в форме эпидемических вспышек. Из школы инфекция может распространяться в семьи, что обусловливает развитие смешанных заболеваний, иногда у одного и того же больного. Наиболее часто инфицируются бывшие в употреблении больного белье, носки, чулки, носовые платки, перчатки.

Источником распространения грибковой инфекции могут явиться прачечные. Плохо простиранное, недостаточно прокипяченное и высушенное белье, на котором сохраняются грибы, может быть источником заражения здоровых людей. Нельзя исключить также возможности инфицирования хорошо обработанного белья работниками прачечной.

Особую роль в поддержании и распространении грибковых заболеваний, особенно микоза, обусловленного Т. rubrum, играют очаги инфекции в семье. Здесь создаются очень благоприятные условия как для непосредственного, так и косвенного заражения. В домашней обстановке передача возбудителей может происходить через различные предметы, места общего пользования, мебель, полы и т. п.

Клинические формы

Современная классификация микозов кожи, вызываемых дерматофитами, предусматривает их деление в зависимости от локализации очагов поражения на теле человека. В этой классификации все микозы принято называть Tinea (ringwarm, грибковые заболевания кожи, стригущий лишай) с указанием локализации очагов поражения (гладкой кожи, области бороды, кистей, стоп и т. п.). Целесообразность такой классификации объясняется тем, что клиническая картина дерматомикозов в целом достаточно однотипна, хотя и имеет некоторые особенности в зависимости от рода и вида гриба, места и площади заражения, а также от иммунного статуса больного. Морфологические элементы кожной сыпи при дерматомикозах являются клиническим проявлением, с одной стороны, разрушения грибом рогового слоя эпидермиса, а с другой – выраженной в той или иной степени воспалительной реакцией в дерме. Согласно клинической классификации дерматомикозы делят на следующие формы: микоз волосистой части головы (Tinea capitis), микоз гладкой кожи (Tinea corporis, tinea circinata), микоз крупных складок (Tinea cruris), микоз кистей и стоп (Tinea pedis et manuum), микоз ногтей (Tinea unguium, онихомикоз).

Микоз волосистой части головы (tINea capITIS, tINea tonsurans)

Имеет повсеместное распространение, нередко возникает в виде эпидемических вспышек. Заболевание может быть обусловлено всеми видами грибов рода Trichophyton и Microsporum, но особую предрасположенность к поражению волосистой части головы имеют М. audouinii, Т. violaceum, Т. schonleinii.

Клиническая картина микозов волосистой части головы определяется экологией возбудителя (антропофильные, зоофильные или геофильные грибы), способом расположения элементов гриба в волосе (эндотриксы, эктотриксы) и степенью выраженности воспалительной реакции, развивающейся в коже в ответ на внедрение гриба.

Зоофильные грибы (эктотриксы) являются, как правило, возбудителями острых инфильтративно-нагноительных форм микоза волосистой части головы; антропофильные грибы (эндотриксы) – поверхностных, слабо воспалительных поражений кожи. Приспособившись к переживанию и размножению на коже человека, антропофильные грибы постоянно поддерживают и изменяют свою вирулентность при пассажах от человека к человеку, периодически вызывая эпидемические вспышки. У некоторых людей инфекция протекает асимптомно (так называемые «носители»). Не болея сами, эти «носители» являются важными источниками заражения здоровых людей.

Течение микоза волосистой части головы может быть различным. Инфильтративно-нагноительная форма трихофитии, вызываемая зоофильными грибами, и микроспория, обусловленная М. audouinii, склонны к спонтанному разрешению. У взрослых женщин трихофития волосистой части головы может принимать хроническое течение (так называемая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы). В редких случаях микоз волосистой части головы бывает обусловлен смешанной инфекцией (двумя и более возбудителями), что может существенно изменять клиническую картину болезни. Микозом волосистой части головы преимущественно болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет; у взрослых он встречается значительно реже, причем возбудителями микоза у взрослых являются лишь некоторые виды трихофитонов, а болезнь протекает на фоне нарушений общего состояния организма больного.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Trichophytia superficialis capitis) – возникает, как правило, у детей в возрасте от 6 до 10 лет, реже – от 1 до 5 лет и от 11 до 15 лет. У многих больных в период полового созревания инфекция имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению. Если этого не происходит, то возникает так называемая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы, наблюдаемая преимущественно у взрослых женщин.

Микоз распространен повсеместно. Основными возбудителями заболевания являются антропофильные грибы Т. tonsurans и Т. violaceum, последний преобладает в России. В Африке эндемичными возбудителями бывают Т. soudanense, Т. yoaundei,T. gourvilii.

Источником заражения при поверхностной трихофитии волосистой части головы являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т. п.). Особенно часто передача инфекции происходит в детских учреждениях (детских садах, яслях, школах), а также в семьях. Дети младшего и среднего возраста нередко заражаются от больных хронической «черноточечной» трихофитией взрослых (бабушек, матерей) и от детей старшего возраста, у которых поверхностная трихофития сразу трансформировалась в хроническую форму.

Клиническая картина. На волосистой части головы образуются очаги слабо выраженной гиперемии и незначительного шелушения кожи, имеющие неправильную округлую форму и нечеткие расплывчатые границы. Наиболее характерным симптомом является поредение волос в очагах поражения, которое обусловлено не выпадением, а обламыванием их на различных уровнях. Одни волосы обламываются на уровне 2—3 мм над поверхностью кожи и имеют вид пеньков сероватого цвета; другие обламываются непосредственно у выхода из устьев волосяного фолликула и имеют внешний вид «черных точек». Наличие этих «черных точек» является весьма важным клиническим симптомом поверхностной трихофитии волосистой части головы («black dot» tinea capitis). Отсутствие «черных точек», что иногда наблюдается у некоторых больных, весьма затрудняет клиническую диагностику. Именно в обломанных таким образом волосах при микроскопическом исследовании легче всего обнаружить возбудитель болезни. Описанную выше наиболее часто встречающуюся клиническую форму поверхностной трихофитии волосистой части головы иногда называют «сквамозной». Помимо нее, выделяют еще три разновидности заболевания: эритематозно-пузырьковую, импетигинозную и хроническую «черноточечную» [МашкиллейсонЛ. Н., I960].

Эритематозно-пузырьковая форма характеризуется появлением рассеянных, не очень резко ограниченных, розового цвета бляшек, несколько выстоящих над уровнем кожи и усеянных мельчайшими пузырьками. Затем возникает небольшое отрубевидное шелушение, а на месте пузырьков появляются мелкие светлые корочки. Волосы обламываются на уровне поверхности кожи.

Импетигинозная форма возникает в тех случаях, когда поверхностная трихофития волосистой части головы осложняется вторичной стрепто-стафилококковой инфекцией. Пораженные участки кожи волосистой части головы при этом покрываются желтоватыми корками и весьма напоминают импетиго.