Александровский Ю. А. - Пограничные психические расстройства

Примечание: греческие буквы обозначают ритмы ЭЭГ, латинские буквы — отведения ЭЭГ по международной схеме 10—20 (Frontal, Central, Parietal, Occipital; нечетные числа — левое полушарие, четные — правое полушарие). Стрелки вверх и вниз — усиление или ослабление признака относительно нормы. За скобки вынесены общие члены структуры данного фактора.

Выявление дифференцированных клинико-ЭЭГ-коррелятов на уровне системной организации электрических процессов мозга сопряжено с рядом трудностей, возникающих в процессе их поиска и изучения. Прежде всего необходим высокий уровень технического оснащения и математического обеспечения исследований. Не меньшее значение имеют и специальные статистические процедуры формирования «рафинированных» подгрупп изучаемых больных. При этом необходимо учитывать влияние на ЭЭГ-показатели психофармакотерапии, как правило, назначаемой подавляющему числу больных, обращающихся к врачу-психиатру. В связи с последним обстоятельством особое значение в настоящее время приобретает новое направление электроэнцефалографии, которое имеет уже достаточно устоявшееся название (нейропсихофармакология) и хорошо разработанный метод анализа — количественную фармакоэлектроэнцефалографию (quantitative pharmacoelectroencephalography, QPEEG). Исследователи, являющиеся ведущими в этой области, определяют QPEEG как «процесс, который включает в себя использование ЭВМ-анализа спонтанной ЭЭГ и серию статистических процедур, направленных на выявление центрального действия новых препаратов, предсказание их клинического (психотропного) действия, оценку их эффективной дозы и продолжительности действия после приема разовой пероральной дозы препарата» (Itil T.M., 1974).

Основным моментом количественной фармако-ЭЭГ является получение компьютеризованного ЭЭГ-профиля (КЭЭГ-профиля) исследуемого препарата. КЭЭГ-профиль представляет собой статистическую оценку реакции ЭЭГ-ритмов на воздействие психофармакологического средства. Изображается ЭЭГ-профиль в виде графика, по оси абсцисс которого располагаются частотные показатели ЭЭГ-диапазона (от 0 до 35 Гц), а по оси ординат — величины Т-критерия, характеризующие закономерность изменения частотных показателей ЭЭГ после введения психотропного препарата (рис. 10). Для построения КЭЭГ-профиля обычно используют данные электроэнцефалограммы, зарегистрированной от правой затылочной области, в которой представлены в основном все виды ритмической активности.

Конфигурацией значка закодирован определенный препарат; величиной значка закодирована большая или меньшая доза. Возле каждой из осей координат схематически изображены ЭЭГ-профили соответствующего класса препаратов, описанные в тексте.

Рис. 10. Компьютерная ЭЭГ-классификация психотропных препаратов (по Itil T.M., 1982).

Воздействие различных психотропных средств вызывает весьма специфичные изменения основных ритмов ЭЭГ. Препараты со сходным клиническим действием имеют сходные КЭЭГ-профили. Наиболее ярким подтверждением этого факта являются данные об успешном ЭЭГ-предсказании психотропных свойств новых фармакологических препаратов и биологических субстанций, например гормонов (Itil T.M., 1982).

Квалификация психотропных свойств препаратов производится при сопоставлении КЭЭГ-профиля данного препарата с эталонными КЭЭГ-профилями всех основных классов психотропных веществ (нейролептики, тимолептики, анксиолитики, психостимуляторы). Степень сходства исследуемого КЭЭГ-профиля с каждым из эталонов определяет место данного препарата в системе координат, что позволяет описать его психотропные свойства.

Нейролептический КЭЭГ-профиль характеризуется усилением медленной части спектра (?, ?) и замедленные (?-волны) и ослаблением быстрых ?-волн и быстрой ?-активности. Анксиолитики вызывают ослабление ?-?-диапазона и усиление всего ?-диапазона. Для КЭЭГ-профиля тимолептиков характерно усиление ?-, ?- и ?-активности и ослабление ?-ритма. КЭЭГ-профиль психостимуляторов свидетельствует о том, что под воздействием психоактивирующих средств происходит угнетение ?-, ?- и быстрой ?-активности при усилении ?-ритма и медленной части ?-диапазона. КЭЭГ-профиль ноотропов близок по своей структуре к КЭЭГ-профилю психостимуляторов.

Изучение системной пространственной реорганизации ЭЭГ, вызванной введением психотропных препаратов, обнаружило, что психотропное воздействие затрагивает различные уровни интеграции электрических процессов мозга (от уровня общемозговой интеграции до уровня межполушарной, внутриполушарной и локальной организации электроактивности). Представленные выше классические ЭЭГ-профили описывают наслаивающиеся друг на друга генерализованную реакцию и локальные изменения в правой затылочной области.

Значение количественной фармако-ЭЭГ не ограничивается областью ЭЭГ-анализа психотропных свойств препаратов и экспериментально-теоретическими изысканиями в области нейрофизиологических механизмов психотропного воздействия. Этот метод (и в классическом варианте, и при системном подходе к анализу ЭЭГ-реакции на психотропные препараты) раскрывает новые возможности для предикции эффективности курсовой терапии по характеру ЭЭГ-реакции на первую пробную разовую дозу препарата, выбранного врачом в качестве основного лечебного средства. Использование ЭЭГ-предикторов в клинической практике способно существенно повысить целенаправленность и индивидуальную адекватность фармакотерапии.

Классическими предикторами эффективности терапии являются достаточная выраженность ЭЭГ-реакции и типичность ЭЭГ-профиля тестируемого препарата, т.е. показатели общей и специфической реактивности.

При специально проведенном анализе системноорганизованной ЭЭГ-реакции на пробную дозу препарата были получены ЭЭГ-паттерны, обладающие свойствами предикторов эффективности курсовой терапии нейролептиками и антидепрессантами. В первом случае это были ЭЭГ-факторы, описывавшие в основном внутриполушарные перестройки ?- и ?-активности, а во втором случае — ЭЭГ-реакции, отражающие сглаживание межполушарной асимметрии ритмов. Кроме того, были выделены ЭЭГ-реакции, свойственные только больным с отрицательным или незначительным эффектом курсовой терапии. Они касались изменения тех сторон пространственной организации ЭЭГ, которые отличались большой стабильностью при эффективной терапии. Такие факты, очевидно, могут свидетельствовать о том, что при неэффективном лечении психофармакологическое воздействие, адресованное определенным механизмам нарушения психической деятельности, не достигает цели. Оно как бы переадресовывается мозговым процессам, не имеющим прямого отношения к нарушенной психической функции.

Исследование влияния транквилизаторов также выявило ЭЭГ-реакции, содержащие прогностическую информацию об отдаленном терапевтическом эффекте. Как выяснилось, слабые фармакологические воздействия на ЭЭГ разовой дозы анксиолитика имеют прогностическую значимость не только на временных срезах, характеризующихся максимальной выраженностью изменений ЭЭГ (через 1 и 4 ч после введения препарата), но и при угасании этих изменений (через 24 ч). Наибольшей прогностической информативностью обладали перестройки ЭЭГ-ритмики правого полушария в целом и центрально-теменных отделов обоих полушарий мозга. Были выделены пространственные паттерны ЭЭГ-реакции, зарегистрированной через 1 ч после введения однократной дозы транквилизаторов, и обнаружена их избирательная связь с нормализацией к 14-му дню терапии таких психических нарушений, как эмоциональная напряженность, депрессия, расстройства психической активности, вегетативные расстройства, дневная сонливость.

Дальнейшее развитие количественной фармакоэлектроэнцефалографии открывает новые перспективы для понимания самого феномена спонтанной ЭЭГ и использования ее показателей в клинической практике. Психофармакологические воздействия из фактора, затрудняющего ЭЭГ-анализ психопатологического состояния, могут перейти в ранг специфических маркеров нарушения психической деятельности. Традиционная клиническая электроэнцефалография позволяла успешно интерпретировать признаки активации и торможения коры только в рамках представлений о регуляции уровня бодрствования, чем и обусловлено безоговорочное значение клинической ЭЭГ лишь для изучения сна. Однако в настоящее время известны не только неспецифические активирующие системы, функциональное значение которых определяется регуляцией уровня бодрствования, но и специфические нейромедиаторные активирующие системы (дофаминергическая, адренергическая, холинергическая, гамкергическая и т.д.). Поскольку каждый психотропный препарат достаточно узкого спектра действия целенаправленно активирует и угнетает какую-либо из этих систем, данные количественного фармако-ЭЭГ-анализа, очевидно, могут отражать изменения психического состояния и особенности нейромедиации, определяющие конкретное состояние.

До недавнего прошлого роль электроэнцефалографии, располагавшей только общепринятыми методами анализа, ограничивалась в психиатрической клинике выявлением диффузных и очаговых органических поражений головного мозга. Компьютеризация ЭЭГ-исследований превращает ЭЭГ в ценный комплексный параклинический показатель, дающий дополнительную объективную оценку исходного психического состояния и динамики психопатологических проявлений во время терапии. Компьютеризованная ЭЭГ открывает новые перспективы для предикции свойств психотропных препаратов и эффективности фармакотерапии, а также для углубленного анализа нейрофизиологических закономерностей в развитии и редукции психических нарушений.

Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств

Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, которые необходимо решать, не хаотически «набрасывая один на другой», а последовательно и целенаправленно. К числу наиболее общих и обязательных для решения диагностических и терапевтических вопросов относятся следующие: 1) определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; 2) изучение индивидуально-типологических психологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом; 3) выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.

В поисках ответа на эти основные вопросы врачу приходится решать множество конкретных и достаточно частных задач. При этом невозможно анализировать только психическое состояние и пользоваться одним психопатологическим методом, хотя он и остается основным среди различных путей анализа психических нарушений как при пограничных психических расстройствах, так и при всех основных психических заболеваниях. Именно благодаря клиническим исследованиям более непосредственно, чем всеми остальными путями, могут описываться, классифицироваться, наблюдаться в динамике наиболее выраженные результаты дезадаптированной психической активности, сопровождающиеся теми или иными психопатологическими феноменами.

Клинический метод в психиатрии многими неспециалистами нередко понимается как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его «видения» имеющихся у больного психических нарушений. Такого рода взгляды на клинико-психопатологический анализ поддерживаются имеющимися в практике работы врачей-психиатров слабостями, объясняемыми как недостатками теоретических основ психопатологии и нозологии психических болезней, так и отсутствием во многих случаях необходимой квалификации врачей-психиатров. Последнее проявляется не только в неумении всесторонне дифференциально-диагностически оценивать то или иное нарушение психической деятельности, но и часто в нежелании включить в свои логические построения оценку общесоматического состояния и динамику его развития. Не так уж редко, особенно при оценке пограничных форм психических расстройств, можно встретиться с такими врачебными рассуждениями: «он психопат, я это чувствую...», или «...у него на лице написано, что он вялотекущий шизофреник», или «посмотрите, какой он подозрительный, у него явно бред...» и т.д. Столь обывательские недостойные врачей суждения значительно подрывают авторитет психиатров среди и коллег, и больных, и их родственников. При этом имеющаяся в ряде случаев амбициозная уверенность в отстаивании своего некомпетентного суждения может сделать психиатра не «сверхвидящим», а, напротив, полностью неуважаемым специалистом.

При оценке психопатологического состояния врачу-психиатру необходимо высокодисциплинированное и целенаправленное мышление. Оно основывается на компетентности в области психопатологической оценки, которая строится не только на «чувствовании» и «видении» (что необходимо в любой творческой деятельности), но главным образом на научной доказуемости суждений, вытекающих из анализа психического и соматического состояния во всем его многообразии. Именно на этой научной основе врач-психиатр может обосновать свои заключения, предвидеть прогноз развития того или иного психопатологического феномена и всего заболевания в целом и рационально строить терапевтический план.

А.В. Снежневский (1974) обращает внимание на то, что клинический метод «принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический. Но при этом забывается, — пишет он, — следующее.

1. С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.

2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.

3. Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода». /42- С.3./ Именно клинические наблюдения, являющиеся основой накопления факторов об изменении поведения человека, служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой».

Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представлять индивидуальные и общие показатели в адаптированной психической деятельности. Однако и клинические подходы к изучению состояний психической дезадаптации различны. Они могут вестись на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации, вызывающих его патологическое изменение (сопровождающееся дезадаптированной психической активностью) и приводящих к восстановлению нарушенных возможностей адаптированной деятельности. Именно комплексный клинический метод может явиться стержнем, позволяющим, не упуская из виду общей сути представления о психической адаптации и дезадаптации, характерной для пограничных состояний, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, всю совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их будущих изменений под влиянием тех или иных патогенных условий.

Клинико-психопатологическая оценка состояния больного может способствовать правильной постановке диагноза и определению наиболее рациональных путей терапевтической тактики только с учетом синтетического использования методов соматического, неврологического, психологического исследования. Л.М. Розенштейн, являвшийся одним из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии и посвятивший ряд работ вопросам методологии анализа состояния больного и постановке диагноза, отмечал, что «психопатологическая методология должна пользоваться ввиду своеобразия наблюдаемого предмета (больных с пограничными психическими расстройствами. — Ю.А.) орудием тех дисциплин, которые помогают познанию органического, физического бытия». /43- С.10/ Исходя из этого, Л.М. Розенштейн видел специалиста, который собирается заниматься изучением пограничных состояний, как психиатра «нового типа», не являющегося узким клиницистом или «клиницистом-психопатологом» и знающего вопросы неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. Это необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание». /43/ Эти суждения более чем полувековой давности весьма современны в наше время. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, очень не хватает «синтетического» врачебного мышления.

Абсолютизируя зачастую психопатологический метод и видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологический метод может прежде всего выявить, констатировать и «описательно сфотографировать» имеющиеся психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для постановки диагноза, но не объяснить их. Причем в ряде случаев, особенно при анализе течения психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки пограничных психических расстройств во многих случаях этого мало. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных и решения принципиального вопроса о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления заострением, декомпенсацией преморбидных личностных черт или качественно новыми болезненными расстройствами, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный психологический анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представлять индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного пограничного состояния и его динамики.

Значительная роль для объяснения выявляемых у больного тех или иных пограничных психопатологических проявлений принадлежит оценке общесоматического и неврологического статуса. При этом необходима попытка выявления причинно-следственной зависимости психических и биологических (соматических) нарушений; она может быть как непосредственной, так и опосредованной. Именно поэтому современному врачу-психиатру необходимы серьезные знания в области общей медицины. Это позволяет, в частности, отмечая роль тех или иных биологических факторов в происхождении пограничных или психосоматических расстройств, не подменять ими значения социального влияния на больного. Такого рода биологизаторство, так же как и противоположное ему социологизаторство, оценивающее лишь психогенез неврозов и ряда психосоматических нарушений, уводят от полного представления о существе причин пограничных психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии.

Может быть, земские врачи в России XIX столетия и «семейные врачи» ближайшего будущего ближе к пониманию роли психических факторов в профилактике, клиническом оформлении и лечении разных соматических заболеваний и пограничных психических расстройств, чем представители современной медицины, разделившие болезни по отдельным системам и органам. Знакомство с работами таких выдающихся отечественных врачей и педагогов-исследователей, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, Д.Д. Плетнев свидетельствует о том, что психогенным причинам при соматической патологии они придавали большее значение, чем многие современные интернисты.

Психопатологическое изучение имеющейся симптоматики, психологический (психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное выявление личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов — вот методологический путь, позволяющий видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений. Он позволяет проводить «послойную» структурную диагностику, по Л.М. Розенштейну, пограничных состояний. При таком подходе то или иное выявленное расстройство расценивается не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. При этом нельзя забывать об общефилософском понимании болезни как нового качества (новой формы) жизнедеятельности. Это общее положение в патологии (Богомолец А.А., 1932; Сахаров Г.П., 1934; Сиротинин Н.Н., 1957; Адо А.Д., 1985) имеет прямое отношение к анализу существа болезненных состояний, рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств. При этом, если применять динамический анализ и оценивать количественные изменения психической деятельности человека, заболевающего той или иной формой пограничного состояния, то во многих случаях можно легко убедиться в правомерности количественного накопления тех или иных «предболезненных» феноменов и их переходе в новое качество — ту или иную оформившуюся нозологическую форму.