Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Последующие инсценировки были посвящены детству В., в результате чего на первый план обсуждения вышли развод родителей и разлука с отцом, и таким образом травмирующая ситуация была переведена на уровень осознания. В. впервые в жизни смогла выразить свое отчаяние, которое испытывала по поводу разлуки с отцом, на что она никогда прежде не отваживалась и что всегда носила в себе как скрытую злобу по отношению к матери. На третьей фазе предоставления обратной связи и эмоционального обмена В. ощутила огромную поддержку со стороны членов группы, в первую очередь от тех, кто непосредственно участвовал в инсценировках. А. также высказалась, сказав о том, что в ходе данного сеанса ей удалось прикоснуться к собственным переживаниям детства, обдумать еще раз свое поведение в группе и осознать потребность во внимании со стороны других людей, что вылилось в ее угрозу покинуть группу.

2.2. Отношение к психоаналитическим техникам

Интенсивность процесса интеграции психоаналитических техник и психодрамы зависит от «личного уравнения» (Thoma, Kachele, 1986). Многие терапевты, ориентированные на групповую психодраму, в последнее время осуществляют интеграцию моделей аналитической групповой психотерапии в рамках психодрамы (см. Kruger, 1980;Ploger, 1983; Gneist, 1987; Peichl, 1988/1989). Это развитие внутри психодрамы должно рассматриваться совокупно, на фоне общего развития психоаналитически ориентированной терапии: обращение к теории объектных отношений увеличило интерес к интеракционным процессам в психоанализе, в результате чего возникла психоаналитическая интеракционная терапия (Heigl-Evers, Streeck, 1985). В связи с этим вновь происходит заимствование важнейших элементов психоанализа, пренебрежительное отношение которого к психодраме стало толчком к ее развитию. Психоаналитические отношения в качестве места встречи двух протагонистов, распределение ролей (Sandler, 1976; Thoma, 1974; Korner, 1989/1990) в инсценировке отражения (например, проективная идентификация) и усиленное внимание к процессам взаимодействия во время инсценировки травмирующих ситуаций детства расширяют в последние годы перспективы психоанализа.

Применению теории объектных отношений в психодраматическом процессе мы обязаны углубленным пониманием изменений, происходящих во время психодраматических игр (см. Powell, 1986).

По виду управления переносом в группе принято различать классическую психодраматическую и психоаналитическую групповую терапию. Это становится понятным в системе актуальных значимых отношений пациента, в его социальном атоме: в символическом представлении необходимо поддерживать значимые отношения и центральный конфликт, которые реконстеллируются в терапевтической группе. Этот уровень символизации является типичным и в последующем. Взаимодействие этих реконстелляций проявляется во взаимном переносе, в результате чего становится очевидным влияние внутренних систем отношений каждого индивида (Holmes, 1992). Это влияние является не только отправной точкой, но и средством психодрамы: социометрический выбор протагониста концентрирует процессы переноса и делает их доступными через переработку в «символической» интеракции игры (Seeger, 1993). В выборе партнеров перенос и проективная идентификация играют решающую роль. В психодраме они используются в качестве ресурсов при инсценировке внутренних конфликтов (Holmes, 1992). Эти состояния можно изобразить через игру и сознательно изменить в процессе обмена ролями, интегрировать интраперсональные конфликты и дифференцировать при обсуждении реальных отношений (см. также Schwinger, 1992; Schwinger-Burmeister, 1996). Причем для терапевтов, работающих в области психодрамы, неизменным остается тезис Морено, суть которого состоит в том, что под психодрамой нужно понимать такой метод, который обосновывает истину души через действие. Катарсис, который возникает в процессе психодрамы, является «катарсисом действия» (Moreno, I959), то есть психодрама через действие выходит за пределы чисто вербальных форм лечения (как, например, психоаналитическая групповая психотерапия).

С этой точки зрения катарсис действия является не способом выхода чувств, а интеграцией конфликтов. Этот образ действий с теоретической точки зрения имеет смысл только в том случае, если он строится на интерпсихической модели, в которой в виде матрицы актуальных интеракций представлен потенциал всех бессознательных состояний и он понимается как предмет групповой психотерапии (о единстве концепций Фольке (Foulkes) и Moreno (см.: Brandes, 1993; Holmes, 1992). Терапевт в процессе психодрамы полагается на силы, возникающие у пациента в результате катарсиса действия, а также на спонтанные идеи членов группы во время терапевтического сеанса. При этом ранее указанный образ действия становится фоном, при отсутствии которого необходимо отказаться от направленного на понимание интегрирующего спектакля или от подведения клиента к индивидуальному осознанию содержания конфликта при помощи терапевта. Впоследствии на основе конфронтации возникающих на сцене переживаний и реальных взаимоотношений в группе возникает обсуждение.

2.3. Дифференциальные показания к применению

Как в аналитической, так и в психодраматической групповой терапии используются схожие методы. Благодаря взаимному дополнению индивидуальной терапии (терапии единичного случая) и групповой терапии, психодрама предоставляет возможность скомбинировать методы индивидуальной терапии и поддержку (терапевт в качестве вспомогательного Эго) во время протагонистического сеанса всей группы одновременно.

В результате сравнительного исследования, в котором принимали участие 169 сотрудников обоих институтов Морено, было установлено следующее. В качестве показаний к применению психодрамы на первом месте были названы последствия невротических расстройств с нарушениями в области социального поведения и контактов (71% всех опрошенных), на втором месте - нарушения трудовой и профессиональной деятельности (56,2%), на третьем - психосоматические заболевания.

Во многих специальных клиниках и частно практикующими невропатологами в последние годы психодрама с большим успехом применяется в работе с алкогольной и/или наркотической зависимостью. Особенно продуктивен этот метод при излишней рационализации и недооценке конфликта, что объясняется поиском и практическим использованием новых жизненных стратегий и способов решения, выработанных в результате солидарности групповых переживаний (см. Leutz, 1973; Gneist, Stimmer, 1987; Gmur, 1980).

Особые показания к применению существуют в том случае, когда необходимо работать с пациентами с неспособностью к дифференцированному словесному выражению содержания эмоциональных переживаний и конфликтных ситуаций, что часто наблюдается при психосоматических заболеваниях. Игровое отображение конфликтов позволяет забыть робость и физически пережить глубинные чувства печали, одиночества и сомнения (см. Eibach, 1980).

Неизвестно, оказывает ли психодрама положительное влияние на стратегию преодоления трудностей у пациентов-психотиков. Вероятно, конвенциональная ролевая игра может оказаться полезнее при более структурированном процессе проведения (Ruger, 1986). Более откровенные пациенты со структурными нарушениями Я могут извлечь выгоду из психодраматической группы, если группе и терапевту через общие действия, например через общую ролевую игру или интенсивно переживаемые телесные упражнения, удается вызвать доверие и уверенность.

3. Проверка эффективности

Эмпирические исследования, направленные на изучение влияния психодрамы, очень немногочисленны. Часть из них ссылается на студенческие работы (Shearon, 1975; Shonke, 1975; Schmidt, 1978). Исследования Бендера и его коллег (Bender et al., 1979, 1981) рассматривают эффективность психодрамы в лечении невротических и психотических нарушений. В качестве эффекта здесь обнаруживается незначительное эмоциональное возбуждение, снижение параноидальных и шизоидных тенденций, повышение уровня социальной адаптации. Невротики извлекают большую пользу из психодрамы по сравнению с психотиками, протоганист по сравнению с остальными членами группы. В англоязычных странах встречаются исследования специфики влияния психодрамы на шизофреников (Harrow, 1951; O'Connel, 1963; Peters und Jones, 1951), у которых обнаруживается улучшение социального поведения и результатов тестов достижения, причем по сравнению с контрольной группой эти отличия являются статистически значимыми. Также нельзя не упомянуть об исследовании, направленном на изучение влияния психодрамы на пациентов с алкогольной зависимостью (Wood et al., 79): здесь было обнаружено частичное улучшение по сравнению с контрольной группой. Исследования же катамнеза, посвященные изучению эффективности психодрамы, на сегодняшний день полностью отсутствуют.

«Причины этого, с одной стороны, следует искать в том, что терапевты, работающие в рамках психодрамы, по опыту своей практики убеждены, что психодрама оказывает продолжительное позитивное влияние, а также в том, что они в гораздо большей степени интересуются практической деятельностью, нежели научной, считая последнюю тратой времени (по этому поводу Морено сказал, что они больше интересуются творческим процессом, чем его сохранением в культуре). С другой стороны, в психодраме в результате наличия большого числа факторов влияния протекают чрезвычайно сложные процессы, учет которых создает множество методологических проблем» (Zeitlinger, 1981, с. 169).

Если это действительно так, то научные концепции и исследование этих «комплексных процессов» имели бы огромную важность для психодрамы; это позволило бы ей добиться большего признания в качестве терапевтического метода.

Экспертиза также показала (А.-Е. Meyer u. a., 1991), что на настоящий момент научные доказательства эффективности лечения пациентов при помощи психодрамы отсутствуют (см. также Grawe, 1992). Здесь необходимы дополнительные усилия для проверки успешности и исследования катамнеза; такие данные нельзя заменить даже очень убедительными описаниями и примерами, а особенно - субъективным переживанием очевидности положительного влияния лечения, возникающего у терапевта.

4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации

Наряду с двумя институтами, основанными в Германии в 1975 году (в Юберлингене, под руководством Г. Лойц и в Штутгарте, руководитель -Х. Штрауб)), в последующие годы были образованы и другие - в Кельне, Мюнстере, Мюнхене, Вуппертале и Цвестене. Все они входят в федерацию немецких психодраматических институтов повышения квалификации. Здесь за четыре года обучения можно получить образование ведущего психодрамы или терапевта по психодраме (последнее - только для психологов и врачей). В соответствии с предписаниями федеральной палаты врачей о дальнейшем образовании врачей по специальности «психотерапия» и «психоанализ», психодрама является факультативным для изучения методом. Для получения дополнительного звания в области психодрамы необходимо провести, по меньшей мере, 100 часов психодраматических сеансов. С 1970 года психодрама активно развивается благодаря германскому сообществу психотерапии и групповой динамики (DAGG), где дважды в год проводятся семинары. Сверх этого, институты предоставляют большой выбор образовательных и специальных семинаров, которые охватывают широкий спектр тем и конфликтных сфер, что достигается разнообразием личностных структур специалистов.

С 1988 года выпускается журнал «Психодрама. Журнал по теории и практике психодрамы, социометрии и ролевой игры», в рамках которого проводится форум по обмену опытом и теоретическими разработками с целью знакомства широкой общественности с психодрамой. С 1992 года выпускается «Ежегодник по психодраме, психосоциальной практике и общественной политике», в котором посредством теоретических статей осуществляется диалог специалистов из разных областей, в том числе психодрамы. Этой же цели служат про водящиеся с 1993 года Морено-симпозиумы.

Кататимно-имажинативная психотерапия (Г. M. Вехтер. У. Рюгер)

Кататимно-имажинативная психотерапия (Katathym-imaginative Psychotherapie, K. i. P.), прежде обозначавшаяся как кататимное образное переживание (Katathymes Bilderleben, KB), представляет собой психотерапевтический метод, развиваемый с конца 40-х годов X. Лейнером (H. Leuner); суть этого метода в работе со «снами наяву» (Tagtraum).

Название метода восходит к известному уже в античности понятию «katathym», которое в начале нашего столетия использовалось X. Майером (Н. Maier, 1912) для характеристики зависимости имажинативных процессов от аффектов и эмоций (греч. kata - согласно, соответственно, сообразно; thymos -душа, то есть эмоциональность). На практике используется также название «символическая драма» (Symboldrama), а в англоязычной среде закрепилось обозначение «Guided Affective Imagery» (направляемые аффективные образы). Прежнее понятие «кататимное образное переживание» характеризует центральный для метода процесс чувственного воображения, а используемое сегодня понятие «кататимно-имажинативная психотерапия» обозначает психотерапевтический процесс в его целостности.

Катативно-имажинативная психотерапия представляет собой иерархическую систему следующих друг за другом методов и руководящих принципов практического управления снами наяву, существующую в рамках психотерапии, концептуально укоренной в европейской традиции психоанализа. Она считается «наиболее организованным и систематизированным на настоящий момент методом имажинативной психотерапии» (Singer, 1978) и характеризуется двумя главными активными компонентами: происходящей под опекой психотерапевта активизацией переживания посредством символических имажинаций и последующей когнитивной обработкой, осуществляющейся в соответствии с концепцией глубинной психологии. При этом обозначение «сон наяву» относится здесь не к тем служащим преимущественно исполнению желаний «мечтаниям наяву», которые называют также «фантазиями, возвышающими субъекта в его собственных глазах». Напротив, выступающие в направляемых снах наяву феномены представляют собой оптические проекции, основывающиеся на изначальной способности человека спонтанно представлять в символически-образной форме свои бессознательные или предсознательные внутренние душевные состояния. Таким образом, концептуально К.i.Р. исходит из того, что имажинации отражают бессознательные конфликты, которые впоследствии могут расшифровываться и обрабатываться в контексте предыдущей биографии пациента.

1. Теоретическая концепция

1.1. Краткий исторический экскурс

Интроспективные техники и рефлектирующее созерцание уже много столетий известны человеку как средство улучшения самоощущения и углубления самопознания.

Первые несистематические исследования активизируемых терапевтом снов наяву были проведены Фрейдом (Freud, 1895), который начиная с 1882-1888 годов использовал имажинативную технику и «был впечатлен отличными результатами, достигнутыми при помощи этого метода» (с. 273). Получению первого опыта, связанного с имажинациями, способствовал случай пациентки Анны О. и ее «частный театр», появлявшийся у нее, когда она пребывала в состоянии спонтанного гипноза, что привело к открытию «катарсического метода» (Breuer und Freud, 1895). Опираясь на этот опыт, свой «катарсический метод» развивал и швейцарский психотерапевт Франк (Frank, 1913). Как известно, Фрейд утратил интерес к наблюдению имажинативных процессов, отдав предпочтение свободной ассоциации. Психоаналитик Зильберер (Silberer, 1909, 1912) установил, что имажинации, проявляющиеся на пороговом уровне в момент засыпания (которые он назвал «рудиментарными сновидениями»), представляют собой символы бессознательных и предсознательных областей эмоциональной жизни (автосимволизм). Однако его метод, заключавшийся «в провоцировании и наблюдении определенных символических галлюцинаторных явлений», в дальнейшем никем не использовался.

Введенное К. Г. Юнгом (Jung, 1916) «активное воображение» - медитативный метод, который, представляя собой «собственную работу мысли и воображения» (Ammann, 1978) пациента, самостоятельно применяется им в домашних условиях. В 1922 году Кречмер (Kretschmer, 1922) при помощи описанного им «мышления в кинокадрах» (Bildstreifendenken) показал, что спонтанные имажинативные феномены подчиняются закономерностям символики и работы сновидения, описанным Фрейдом. В 1932 году Й. X. Шульцем (J. H. Schultz) были описаны используемые на высшей ступени аутотренинга упражнения для воображения цветов и образов для получения при их посредстве информации о внутренних нарушениях.

В 1932 году терапевт Хаппих (Happich, 1932) использовал имажинации в рамках клинической психотерапии, понимая их как медитативное созерцание; впоследствии, однако, этот метод использовался преимущественно в целях религиозной медитации.

Во Франции Дезуай (Desoille, 1945) разработал метод «reve eveille dirige» (управляемое сновидение наяву), представлявший собой определенную аналогию КВ; его цель, впрочем, была прагматично-терапевтической, а лежавшая в основе концепция ориентировалась на учение Павлова и грубое внушение (Leuner, 1985).

С 1948 года Лейнер начал разрабатывать и поныне актуальную концепцию, заключающуюся в клиническом использовании гипнотических имажинаций, которые он называл «кататимными образами». Первоначально задуманное как метод верификации глубинно-психологической символики, кататимное образное переживание развилось в иерархическую систему следующих друг за другом методов и руководящих принципов практического управления снами наяву и, наконец, в своеобразный психотерапевтический метод, кататимно-имажинативную психотерапию (К. i. P.). В противоположность, по мнению Лейнера, «аутистичным методам» Зильберера, Юнга и Шульца, К. i. P. представляет собой ярко выраженный «диалогический метод». Его целью является исследование бессознательного с целью обнаружения патогенного ядра конфликта и освобождение позитивного ядра переживания (Leuner, 1983). После публикации основных принципов метода (Leuner, 1954, 1957) были сформулированы дополняющие его техники «символического сопоставления» (Leuner, 1955, 1985) и «ассоциативный образ действий» (Leuner, 1964).

1.2. Актуальное состояние теоретической базы

Теоретическая концепция кататимно-имажинативной психотерапии лежит в рамках психоаналитической традиции. Терапевтический метод исходит из существования бессознательных мотиваций и защитных процессов, придает важное значение символическим процессам и высвобождению аффективных импульсов и принимает во внимание феномены переноса и контрпереноса. Наряду с концептуальными положениями классического психоанализа в основу метода легли и более поздние идеи о доэдиповых фазах развития, «первичных отношениях к объекту» (Bowlby, 1969, 1973; Volkan, 1978), новая концепция нарциссизма (Kohut, 1973; Grunberger, 1977; Kernberg, 1981) и теория регрессии Балинта (Balint, 1970) (ср. Leuner, 1983, 1985; Leuner und Lang, 1982).

Кататимное образное переживание активизирует психические функции, которые в большинстве своем соответствуют первичным процессам в понимании Фрейда. Данный вид терапии исходит из той предпосылки, что спонтанные или индуцированные имажинаций отражают бессознательные конфликты, и именно в форме глубинно-психологических символов, характерных для сновидений. Эти имажинации, так называемые образы, являют собой «форму самопредставления психики на регрессивном уровне» (Leuner, 1983b) и потому имеют существенное значение: между воображаемым содержанием, с одной стороны, и эмоциями, аффектами, а также интрапсихической динамической структурой конфликта личности, с другой, существует тесное отношение взаимного влияния. Сон наяву подчиняется тем же самым закономерностям, что и сновидение как таковое, но по сравнению с неисчерпаемым выразительным богатством последнего демонстрирует добровольное ограничение существенными невротическими содержаниями - рядом стандартных мотивов, которые еще предстоит обсудить. Затрагиваемый при этом уровень сознания обозначали также как «образное сознание» (Heiss, 1956), то есть в определенном смысле он представляет собой расположенную между сознанием и бессознательным зону фантастических и сказочных произведений, мифов, гениальности и творческого начала.