Адельман Д., под ред. - Иммунология

г) Положительную контрольную пробу ставят с 0,1% раствором гистамина. Участок для проведения контрольной пробы должен быть удален от места проведения остальных проб. Положительная контрольная проба (оценивается как «+++») используется для оценки результатов проб с аллергенами, а также позволяет выявить сниженную реактивность кожи, которая наблюдается у детей, стариков и больных, принимающих H1-блокаторы.

д) Мультитестовый аппликатор— одноразовое приспособление для пунктационных проб, которое позволяет одновременно вводить разные аллергены. Результаты, полученные с помощью этого приспособления, совпадают с результатами внутрикожных проб, РАСТ и данными анамнеза. Основное достоинство аппликатора заключается в том, что он позволяет максимально стандартизировать условия проведения кожных проб (глубину прокола кожи, расстояние между проколами, дозу аллергена), основной недостаток— высокая стоимость.

2) Скарификационные пробы менее чувствительны, чем пунктационные, и занимают больше времени.

3) Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах пунктационных проб. Для развития положительной реакции при внутрикожных пробах требуется более низкая доза аллергена. Аллерген, вызвавший положительную пунктационную пробу, при внутрикожном введении может привести к выраженной местной и даже к системной реакции. Если положительны менее пяти пунктационных проб, внутрикожные пробы можно проводить сразу. Если положительных пунктационных проб больше, внутрикожные пробы проводят на следующий день. Во избежание системной реакции внутрикожные пробы с перекрестнореагирующими аллергенами, особенно с растительными экстрактами, проводятся в разные дни. Подбор аллергенов с учетом климатогеографических условий и данных анамнеза позволяет свести число проб к минимуму. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся.

а) Для внутрикожных проб используют экстракты аллергенов в разведении 1:100. В качестве положительного контроля используется 0,01% раствор гистамина, реакция на который оценивается как «+++», в качестве отрицательного контроля— растворитель. Расстояние между участками введения аллергенов и контрольными пробами должно быть больше, чем при проведении пунктационных проб.

б) Для внутрикожных проб используют верхнюю треть внутренней поверхности предплечья или наружную поверхность плеча. У детей 2—5лет аллергены удобнее вводить в кожу спины.

в) Кожу очищают спиртом и намечают места инъекций, расстояние между которыми должно быть не менее 2,5см.

г) В одноразовый стерильный туберкулиновый шприц набирают 0,1мл экстракта аллергена. Поскольку появление волдыря при внутрикожном введении воздуха можно принять за положительную реакцию, необходимо полностью удалить пузырьки воздуха из шприца.

д) Кожу растягивают и вводят иглу под углом 45° срезом вниз. Срез иглы должен полностью погрузиться в кожу.

е) После введения примерно 0,02мл раствора должна образоваться папула диаметром 1—3мм. Если раствор попадает под кожу или вытекает наружу, папула отсутствует. В этом случае аллерген вводят повторно в другое место.

ж) Реакцию оценивают через 15—30мин. Существуют два способа оценки результатов. По одному из них измеряют максимальный и минимальный диаметры эритемы и волдыря, а затем рассчитывают среднее значение, как при оценке результатов накожных проб, по другому— измеряют лишь максимальный диаметр. Чтобы границы волдыря были видны четче, кожу вокруг него сдавливают двумя пальцами. При оценке результатов обращают внимание на форму волдыря. Если границы волдыря неровные, это отмечают в протоколе исследования.

з) Некоторые авторы предпочитают сначала вводить более разбавленные растворы аллергенов, например 1:100000, а затем— растворы, концентрация которых последовательно увеличивается в 10раз. Для каждого аллергена принята максимально допустимая доза, в отсутствие реакции при ее достижении проба считается отрицательной.

г. Оценка результатов 1) Для оценки результатов кожных проб всегда используют один и тот же метод, наиболее привычный для проводящего исследование. Способ оценки указывают в протоколе исследования (см. табл.2.5).

2) Нарушение техники проведения кожных проб, использование препаратов аллергенов с истекшим сроком годности, проведение проб на фоне лечения препаратами, снижающими кожную чувствительность, приводят к ложноотрицательным результатам. Прием большинства H1-блокаторов прекращают за 48ч, гидроксизина, терфенадина, лоратадина и трициклических антидепрессантов— за 96ч, а астемизола— за 4нед до исследования. Теофиллин, адреностимуляторы (ингаляционные и для приема внутрь), кромолин и кортикостероиды не влияют на кожную чувствительность. В редких случаях слизистая носа или бронхи реагируют на аллерген, а кожные пробы с ним отрицательны. В этих случаях проводят РАСТ (см. гл.20,п.VII.Б) или провокационные пробы (см. гл.2,п.II.В.5).

3) Введение неправильно приготовленных растворов аллергенов (неправильный подбор осмоляльности и pH, присутствие раздражающих веществ), нарушение техники проведения кожных проб, например внутрикожное введение более 0,02мл раствора аллергена, уртикарный дермографизм, введение веществ, вызывающих выброс гистамина (например, экстрактов пищевых аллергенов), приводит к ложноположительным результатам.

4) Результаты кожных проб обязательно сопоставляют с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований. При оценке кожных проб необходимо учитывать следующее.

а) Кожные пробы позволяют достаточно точно определить причину аллергического риноконъюнктивита, но не информативны при экзогенной бронхиальной астме. При положительных кожных пробах провокационные пробы с тем же аллергеном у больных бронхиальной астмой часто отрицательны.

б) При проведении массовых исследований, особенно у детей младшего возраста, с успехом применяются смеси аллергенов. Поскольку при смешивании растворов аллергенов их концентрация снижается, кожные пробы со смесями аллергенов часто бывают отрицательными. В связи с этим, если данные анамнеза и клиническая картина указывают на аллергию, а кожные пробы со смесями аллергенов отрицательны, для проведения проб используют чистые аллергены.

в) Если пищевая аллергия проявляется крапивницей, отеком Квинке или анафилактическим шоком, кожные пробы с пищевыми аллергенами обычно положительны. Однако их диагностическая значимость невелика, поскольку наряду с истинно положительными кожными пробами на пищевые аллергены часто наблюдаются ложноположительные. Отрицательные же кожные пробы имеют большее диагностическое значение, поскольку с точностью указывают на отсутствие аллергии к определенным пищевым аллергенам. Если при пищевой аллергии результаты кожных проб положительны, для подтверждения диагноза проводят провокационные пищевые пробы двойным слепым методом с использованием плацебо в качестве контроля. Если пищевая аллергия сопровождается анафилактическими реакциями, эти пробы противопоказаны.

г) Кожные пробы малоинформативны при диффузном нейродермите. Большую диагностическую значимость при этом заболевании имеют провокационные пробы— ингаляционные, аппликационные и пищевые. Провокационные пищевые пробы положительны примерно у 30% детей с диффузным нейродермитом.

д) Ценность кожных проб невелика и при лекарственной аллергии, поскольку обычно аллергию вызывает не сам препарат, а его метаболиты, определить которые невозможно. Кожные пробы проводятся только с белковыми аллергенами, например с инсулином, сыворотками, и пенициллинами (см. гл.13,пп.III.Б.1 и VI.А).

5. Провокационные пробы— метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень.

а. Основное преимущество провокационных проб перед кожными заключается в большей достоверности их результатов. Так, при положительной кожной пробе провокационная проба с тем же аллергеном часто бывает отрицательной, однако если провокационная проба положительна, кожная проба, как правило, также бывает положительной.

б. Основные недостатки провокационных проб заключаются в следующем: 1)за одно посещение можно провести пробу только с одним аллергеном; 2)результаты исследования с трудом поддаются количественной оценке, особенно при аллергическом рините или конъюнктивите; 3)плохо поддаются стандартизации; 4)сопряжены с высоким риском тяжелых аллергических реакций, например бронхоспазма, в связи с этим их должен проводить только опытный врач. Провокационные пробы противопоказаны, если в анамнезе есть указания на немедленное развитие крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма или анафилактического шока при контакте с данным аллергеном.

в. Провокационные пробы часто проводят при пищевой аллергии, поскольку кожные пробы в этом случае малоинформативны (см. гл.14,п.IV.В.9).

6. Реакция Прауснитца—Кюстнера (внутрикожное введение сыворотки больного с аллергией здоровому с последующим внутрикожным введением аллергена) в настоящее время не ставится, поскольку введение человеческой сыворотки сопряжено с высоким риском передачи целого ряда инфекций. В прошлом реакция Прауснитца—Кюстнера применялась для диагностики заболеваний, обусловленных аллергическими реакциями немедленного типа, у больных с уртикарным дермографизмом и генерализованным поражении кожи. Сейчас в этих случаях определяют уровень IgE в сыворотке.

7. Методы определения специфических IgE описаны в гл.20,п.VII.Б.

8. Исследование функции внешнего дыхания применяется для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических заболеваний легких, оценки реактивности бронхов, тяжести этих заболеваний и эффективности их лечения.

а. В начале лечения проводят спирометрию и пневмотахометрию. Легочные объемы и показатели воздушного потока определяют до и после ингаляции бронходилататоров. Затем обычно определяют только пиковую объемную скорость и ОФВ1. Для выявления нарушений газообмена проводят исследование газов артериальной крови. При тяжелой бронхиальной астме это исследование проводят регулярно (см. гл.7,п.II.В.9).

б. Исследование воздушного потока, проходящего через нос, технически сложно и применяется редко.

9. Рентгенологическое исследование а. Рентгенографию грудной клетки при первичном обследовании проводят всем больным с аллергическими заболеваниями легких. При бронхиальной астме в межприступный период рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, лишь при длительном течении заболевания выявляются усиление легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию, ателектаз и пневмоторакс, которые могут осложнять тяжелый приступ бронхиальной астмы.

б. Для выявления бронхоэктазов раньше широко применяли рентгеновскую томографию и бронхографию. В настоящее время для этого все чаще используют КТ и МРТ.

в. Исследование придаточных пазух носа проводят при подозрении на острый или хронический синусит— частое осложнение аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. Рентгенография придаточных пазух носа обычно малоинформативна, поэтому чаще используют КТ. В большинстве случаев КТ проводят только во фронтальной проекции. Это позволяет получить изображение всех придаточных пазух носа и обходится значительно дешевле, чем КТ в нескольких проекциях (см. гл.5,п.VII.В.2).

10. Другие исследования а. Результаты общего анализа мочи и биохимического исследования крови при атопических заболеваниях обычно в норме.

б. При крапивнице, эозинофилии и повышении уровня IgE неясного происхождения в первую очередь исключают гельминтозы и инфекции, вызванные простейшими. Для этого проводят анализ кала на простейших и яйца гельминтов. Если его результаты отрицательны, исследуют содержимое двенадцатиперстной кишки.

в. СОЭ при неосложненных атопических заболеваниях обычно не изменена. Повышенная СОЭ свидетельствует о неправильно поставленном диагнозе, наличии сопутствующих заболеваний или присоединении инфекции.

г. При подозрении на ХОЗЛ определяют уровень и фенотип альфа1-антитрипсина.

д. Аллергическими реакциями может сопровождаться изолированный дефицит IgA или IgG. Следует подчеркнуть, что такие симптомы, как свистящее дыхание, чихание, зуд в носу и глазах, для иммунодефицитов нехарактерны. При подозрении на иммунодефицит проводят функциональную оценку гуморального иммунитета— определяют концентрацию антител до и после введения белковых и полисахаридных антигенов, например столбнячного анатоксина и пневмококковой вакцины (см. гл.18,пп.III.Ж и IV.А и гл.20,п.III.А.1.в).

е. Атопические заболевания следует также дифференцировать с муковисцидозом. Раньше это заболевание наблюдалось почти исключительно у детей, в последнее время оно все чаще встречается у взрослых. К типичным проявлениям муковисцидоза относятся задержка развития, хронические инфекции дыхательных путей, синдром нарушенного всасывания, полипы носа. Диагностический признак муковисцидоза— повышение уровня хлора в поте.

III. Атопические заболевания.

Понятия аллергические и атопические заболевания часто путают. В патогенезе аллергических заболеваний могут играть роль аллергические реакции любого типа, а в патогенезе атопических— только аллергические реакции немедленного типа. В США атопическими заболеваниями страдает 10—20% населения. Следует подчеркнуть, что контакт с аллергеном приводит к образованию IgE у всех людей, однако атопическое заболевание возникает лишь у немногих. Показано, что в патогенезе атопических заболеваний важную роль играет наследственная предрасположенность, в частности наследование некоторых геновHLA. Возможно, экспрессия этих генов сочетается с повышенной способностью B-лимфоцитов секретировать IgE при контакте с аллергенами. Тяжесть атопического заболевания зависит от дозы, пути введения и продолжительности контакта с аллергеном, применения целого ряда лекарственных средств и наличия сопутствующих заболеваний.

Глава 3. Воздушные аллергены и неблагоприятные факторы окружающей среды

Р.Осденмур, М. Льерль.

I. Воздушные аллергены

представляют собой довольно крупные частицы сложного строения (пыльца, плесневые грибы, водоросли, микроклещи, частицы насекомых и растений, эпидермис животных), которые могут вызывать аллергические реакции при попадании в дыхательные пути. Собственно аллергеном является не вся частица, а лишь некоторые вещества, входящие в ее состав, как правило,— белки и гликопротеиды с молекулярной массой 10000—40000. Антигенность воздушных аллергенов определяется их размером, формой и химическим строением.

А. Происхождение и размеры частиц воздушных аллергенов 1. Воздушные аллергены— это частицы биологического происхождения. Одни из них (пыльцу, споры грибов, водоросли) легко обнаружить в пробах воздуха под микроскопом, другие (частицы насекомых, растений, эпидермис животных, фрагменты пыльцы, плесневых грибов, водорослей) можно выявить только с помощью иммунологических методов. Углеводороды, промышленная пыль, неорганические кристаллы и газообразные вещества (хлор, сероводород, пары формальдегида и бензина, древесный и табачный дым, пар, образующийся при приготовлении пищи) сами по себе не антигенны. Однако они меняют чувствительность к аллергенам и влияют на течение аллергических заболеваний.

2. Частицы, различимые под световым микроскопом (диаметр 2—60мкм), оседают на слизистых глаз, носа и глотки, не попадая в бронхи. По одной из теорий, раздражая рецепторы носоглотки, они рефлекторно вызывают бронхоспазм при экзогенной бронхиальной астме. Согласно другой точке зрения, бронхоспазм вызывают растворимые аллергены, которые отделяются от осевших в носоглотке частиц и попадают в бронхи ингаляционным или гематогенным путем.

Б. Методы забора проб воздуха 1. Гравитационный метод основан на том, что взвешенные в воздухе плотные частицы оседают под действием силы тяжести. Для сбора проб гравитационным методом применяют пробозаборник Дарема (см. рис.3.1). В держатель прибора вставляют предметное стекло, покрытое глицериновым гелем, который готовят следующим образом: 5г желатина, 40мл воды, 4г фенола смешивают с 195г глицерина и нагревают; во время нагревания в гель вводят 2мл раствора Кальберия— 5мл глицерина, 10мл 95% этилового спирта и 2капли насыщенного водного раствора фуксина основного. Прибор оставляют на воздухе на 24ч. Переносимые воздушным потоком частицы под действием силы тяжести оседают на предметное стекло. Состав и количество частиц определяют под микроскопом. Результаты выражают в виде количества частиц, осевших на 1см2 за 24ч. Этот метод прост и недорог, но имеет следующие недостатки.

а. На результаты исследования влияют направление и скорость ветра, влажность воздуха и осадки.

б. За 24ч оседает небольшое количество частиц.

в. На стекло оседают в основном крупные частицы.

2. Объемометрические методы основаны на том, что взвешенные в воздухе частицы задерживаются на препятствии, установленном на пути воздушного потока.

а. Ротационный пробозаборник. Собирающая поверхность, покрытая специальным веществом, вращается в течение определенного времени с заданной скоростью. Результат пробы выражают в виде количества частиц, осевших на 1см2 за 24ч. Этот метод позволяет исключить влияние скорости и направления ветра на результаты исследования. В пробозаборнике Ротород (Сэмплинг Текнолоджис Инк., рис.3.2) собирающей поверхностью служат акриловые стержни, покрытые тонким слоем силиконовой смазки. В других приборах собирающая поверхность вращается не постоянно, а периодически, что позволяет избежать ее переполнения, в перерывах между вращениями она прикрывается заслонками. Американская академия аллергологии и иммунологии в качестве стандартных объемометрических пробозаборников рекомендует использовать именно эти приборы.

б. Аспирационные пробозаборники пропускают воздух через мембранные фильтры с известным диаметром пор, поэтому на собирающей поверхности оседают частицы заданного размера. На этом принципе основана споровая ловушка Бурхарда (см. рис.3.3), собирающая поверхность которой перемещается со скоростью 2мм/ч, что позволяет следить за изменением концентрации частиц в воздухе в течение всего периода наблюдения. Поскольку прибор имеет флюгер, на результаты проб не влияет направление ветра. Более сложный пробозаборник АккуВол (см. рис.3.4) улавливает частицы менее 1мкм в диаметре.

3. Оценка результатов а. С помощью гравитационных методов в пробах воздуха можно обнаружить только крупные частицы (более 20мкм в диаметре), например пыльцу амброзии. Для научных целей используются более точные объемометрические методы. Существуют руководства по определению спор грибов и пыльцы. Таблицы, составленные по результатам количественного микроскопического исследования проб воздуха, позволяют определить сезонные пики концентрации пыльцы и спор грибов в разных штатах в то или иное время года (см. приложениеVI). Между обострением атопического заболевания и средней суточной концентрацией аллергенов в воздухе, определяемой с помощью количественного микроскопического исследования, четкой связи нет. Это объясняется тем, что при низкой средней суточной концентрации аллергенов обострение атопического заболевания может быть спровоцировано кратковременным повышением их концентрации. Кроме того, количественное микроскопическое исследование не всегда позволяет точно судить о концентрации воздушных аллергенов.

б. Для количественного определения аллергенов с помощью иммунологических методов используются меченые антитела. Установлена связь между концентрацией аллергенов, определяемой иммунологическими методами, и обострением атопического заболевания, особенно экзогенной бронхиальной астмы. Однако таких исследований мало, опубликованы лишь данные по антигенуE амброзии, аллергенам насекомых и грибов рода Alternaria. Иммунологические методы исследования воздушных аллергенов, не определяемых микроскопически, например частиц эпидермиса животных и насекомых, очень точны. В ряде случаев эти исследования позволяют установить причину аллергии.