Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

Известную помощь в диагностике оказывают серологические реакции (Вассермана и др.).

Лечение консервативное специфическое, у венерологов.

Туберкулез молочной железы встречается редко (0,5— 1,5% всех заболеваний органа). Различают две формы: казеоз-ную и склеротическую. Течение медленное, маловыразительное.

Диагностика трудна. Наиболее ценный метод — операционная биопсия.

Лечение — интенсивная специфическая терапия с удалением патологического очага при его недостаточной эффективности.

Доброкачественные опухоли. Мастопатия (дисгормональ-ная гиперплазия) — группа заболеваний, расцениваемых как предраковые состояния, развиваются под влиянием нейро-эндо-кринных нарушений. Различают фиброзно-кистозную и кистоз-но-фиброзную мастопатию.

Наиболее часто мастопатии бывают у нерожавших и малорожавших женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, сопровождаясь невростеническими проявлениями, бессонницей, головными болями. В одной или обеих молочных железах определяются множественные округлой формы, различной величины, местами сливающиеся между собой в конгломераты, уплотнения и плотные фиброзные тяжи. Иногда наблюдаются слизистые или кровянистые выделения из соска. Развитие медленное, нередки жалобы на боли в молочных железах.

Частота злокачественного превращения мастопатии колеблется в пределах 5,5—20,8%. В диагностике решающее значение имеет биопсия. Больные должны находиться под наблюдением онколога. При локализованных формах показана секторальная резекция молочной железы. При диффузных — гормональное лечение: внутримышечные инъекции тестостерон-пропионата 3 раза в неделю по 25 мг в межменструальном периоде в течение 3 месяцев или метил-тестостерон через день сублингвально 3 раза в сутки по 10 мг. При безуспешности гормонального лечения показана секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием различных участков препарата. Нахождение атипичных клеток служит показанием к немедленной радикальной мастэктомии.

Злокачественные опухоли. Рак молочной железы одна из самых частых злокачественных опухолей у женщин. У мужчин рак молочной железы встречается очень редко. Наиболее «раковоопасный» возраст — 40 — 60 лет. Этиология полностью не выяснена. Важное значение придают двум факторам: 1) дис-гормональным явлениям; 2) наследственным факторам.

К первым можно отнести также нарушение лактации, аборты, мастопатии. Что касается наследственных факторов, то их следует понимать не как прямую передачу заболевания/ а как закрепление в ряде поколений нарушений гормонального режима, обусловливающих в известной мере повышенную способность эпителия молочной железы к пролиферативным реакциям. Достоверные статистические данные наблюдений за раком молочной железы у нерожавших и некормивших грудью позволяют считать, что одним из видов профилактики могут явиться беременности и лактация.

Широкое признание получила классификация, утвержденная VII Международным онкологическим конгрессом (1958). В основе ее лежит система TNM (тумор, регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы) .

Различаются 4 стадии опухолевого процесса, характеризуемые тремя указанными константами, где:

Т — первичная опухоль,

Ti — диаметр до 2 см, не спаяна с подлежащими тканями и кожей,

Т2 — диаметр 2 — 5 см, втянутость соска, «лимонная корочка», с грудной мышцей не связана,

Тз — диаметр более 5 см, связана с кожей или изъязвлена, деформация молочной железы, спаяна с грудной мышцей,

Т4 — большая, резко деформирующая молочную железу, опухоль, прорастающая кожу и грудную стенку;

N — регионарные лимфоузлы,

No — не поражены,

Ni — единичные метастазы в подмышечные лимфоузлы,

№ — множественные метастазы в подмышечные лимфоузлы, спаянные между собой или с окружающими тканями,

Na — метастазы в подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы, отек верхней конечности;

М — отдаленные метастазы,

Мо — метастазов нет,

Mi — наличие отдаленных метастазов;

Стадии:

I — T,NoM0,

T2NoMo;

II — TiNiMo,

T2NiMo;

III — TiN2-3Mo,

ТзМо-зМо, T4No-3Mo;

IV — Т,-4М,-зМ,.

Рак молочной железы развивается в эпителиальных клет- ках альвеол или протоков железы. Вторично, как реакция на рост опухоли, происходит разрастание соединительной ткани и новообразование сосудов. Количественное соотношение же- ] лезистых клеток и соединительной ткани определяет структу-ру, особенности роста и развития опухоли. Патологоанатом!!-' ческая картина характеризуется значительным разнообразием.

Макроскопически различают узловатые и диффузные формы рака. Среди узловатых форм: 1) скирр — наиболее частая форма опухоли, сравнительно небольших размеров, плотная, на разрезе имеет вид рубцовой ткани; 2) мозговик — более значительных размеров, округлая, мягкая опухоль, состоящая из рыхлых, частично распадающихся масс с некрозами и кровоизлияниями. Встречается реже, преимущественно у молодых.

Диффузные раки характеризуются быстрым ростом, значительной величиной, прорастанием в кожу и подлежащие ткани. На разрезе можно видеть множественные сероватые тяжи среди инфильтрированной бледно-желтоватой ткани молочной железы.

Гистологически рак молочной железы подразделяется на две основные группы: 1) солидные — состоящие из сплошных клеточных полей и тяжей без железистых просветов; 2) типично железистые раки.

Чаще встречаются солидные опухоли, состоящие из крупных или мелких альвеол, заполненных скоплениями клеток, отличающихся большим полиморфизмом по величине, форме, строению ядер, содержанию хроматина и митозов.

Среди железистых раков наблюдаются типичные аденокар-циномы, представленные скоплением железистых ходов, выстланных однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием с хорошо окрашивающимися ядрами.

Своеобразна морфология слизистого рака, встречающегося у пожилых и отличающегося сравнительно медленным течением и неплохим прогнозом после оперативного лечения.

К редким формам относят цистокарциному, угреподобньга рак, панцирный рак, рак Педжета, апокриновый, плоскоклеточный рак.

Цистокарцинома развивается в крупных молочных протоках из эпителия или папилломы. Будучи вначале хорошо отграниченной, эта опухоль в последующем приобретает инфильтрирующий рост с образованием кистозных полостей с геморрагическим содержимым.

Угреподобный рак (комедокарцинома) имеет локализацию в мелких и средних молочных протоках, в которых формируются клеточные скопления с участками некроза, на разрезе имеет серую окраску, при надавливании из протоков выделяются некротические массы.

Рак Педжета сопровождается экзематозными изменениями соска и ареолы. Характерной гистологической чертой является наличие больших светлых клеток Педжета.

Панцирный рак — разновидность скирра. Для него характерно раннее множественное прорастание в кожу молочной железы.

Наиболее частая локализация рака молочной железы (до 60%) — верхне-наружный квадрант. Двустороннее поражение отмечается реже (2—4%).

Метастазирование происходит по лимфатическим путям, гематогенно и по продолжению. Основной путь лимфогенного метастазирования — лимфатические сосуды, идущие по краю большой грудной мышцы в подмышечную впадину, где регионарные лимфоузлы имеют прямые связи с под- и надключичными. При центральной и медиальной локализации опухоли наблюдается метастазирование в парастернальные и ретро-стернальные лимфоузлы.

Может иметься лимфогенное метастазирование в другую молочную железу (4,5—5,2%).

Гематогенным путем метастазы распространяются в печень, легкие, кости, другие органы.

Принято считать, что метастазы в регионарных лимфоузлах появляются спустя 3—5 месяцев от начала опухолевого процесса, а продолжительность жизни нелеченых больных колеблется от 6 месяцев до 4 лет.

Для раннего периода рака молочной железы характерно обычно бессимптомное течение. Опухоль обнаруживается слу-.чайно или самой больной, или при параллельном осмотре 'врача. Как правило, опухолевый узел одиночен, поверхность неравномерно бугристая, консистенция чаще очень плотная. Смещаемость опухоли вначале не ограничена, по мере увеличения и проникновения в окружающие ткани она становится менее смещаемой, затем совершенно неподвижной. Кожа и подкожная клетчатка над опухолью теряют свойственную им эластичность и смещаемость, затем наступает уплощение и западение кожи, фиксация ее к опухоли, сморщивание, иногда по типу «лимонной корочки». По мере дальнейшего развития образуется плоская язва, которая при инфицировании и распаде формирует глубокую кратерообразную язву. В случае локализации опухоли в зоне крупных протоков отмечается втягивание и фиксация соска. Сравнительно редко (до 10%) можно наблюдать кровянистые или серозные выделения из соска.

Болевой синдром не относится к ранним признакам, хотя и отмечается иногда еще в предопухолевом периоде. В терминальной стадии при сдавлении крупных нервных стволов боли носят мучительный характер, иррадиируя в руку, спину, лопатку.

При небольших первичных узлах нередко вначале обнаруживаются увеличенные плотные регионарные (чаще подмышечные) лимфоузлы и даже отдаленные метастазы.

По мере роста опухоли ухудшается общее состояние, нарушается сон и аппетит. Больные бледнеют, теряют в весе. Отдаленные метастазы дают симптоматику, характерную для поражения соответствующего органа (кровохарканье при метастазах в легкое, гепатомегалия и боли в правом подреберье при метастазах в печень и т. д.).

При угреподобном раке опухоль локализуется в области ареолы, из соска выделяются жироподобные массы. Рост медленный.

Рак Педжета вначале характеризуется наличием экзематозных изменений в области соска и ареолы. Затем под экзе-матозно измененной кожей обнаруживается плотная опухоль. Реже заболевание начинается с появления опухоли по периферии соска, сопровождающейся местной гипертермией и зудом.

Для панцирного рака характерно появление мелких узлов по поверхности кожи молочной железы. Кожа и подкожная клетчатка утолщается. Прогрессирование опухолевого процесса приводит к разрушению молочной железы и распространению на грудной клетке по типу панциря, иногда вызывающего дыхательные расстройства.

Маститоподобные формы рака (раковый мастит) относятся к наиболее злокачественным. Заболевание начинается остро (высокая температура, резкие боли, увеличение и резкая неравномерная гиперемия молочной железы). Очень быстро отек и гиперемия распространяются вширь с вовлечением подмы-. шечных лимфоузлов. Образуется большой неподвижный конгломерат с усиленным венозным рисунком. Вскоре наступает распад опухоли и массивное метастазирование.

Диагностика. Наличие любой опухоли молочной железы подозрительно на рак. Это же относится к деформациям железы и втянутости соска, увеличенным и уплотненным подмышечным лимфоузлам.

Известное значение имеет трансиллюминация — просвечивание в темном помещении молочной железы мощным пучком света. Злокачественные образования при этом выглядят достаточно характерно — размытые нечеткие границы и неправильная форма.

Рентгеномаммография (бесконтрастная и контрастная) позволяет видеть структуру молочной железы, наличие в ней опухолей. Информативность метода повышается при томографии и введении в молочную железу кислорода. Рентгеноконт-растная маммография показана при интраканаликулярных новообразованиях. Техника исследования: при помощи тонкой спиленной иглы в протоки вводят 1—5 мл контрастного вещества (20% сергозин, 20% кардиотраст и т. д.) с последующим производством рентгеноснимков в двух проекциях, что позволяет видеть структуру молочных ходов, дефекты наполнения и ампутации их.

Имеются сообщения о значительных диагностических возможностях эхографии и цветной термографии с помощью кристаллов.

Дифференциальную диагностику рака молочной железы нужно проводить от всех доброкачественных опухолей, мастопатии, хронических воспалительных процессов. Известное значение здесь имеют физикальные методы исследования, рентгенография, трансиллюминация, однако окончательно вопрос может быть решен только путем операционной биопсии. Последнюю нужно проводить со строжайшим соблюдением правил абластики — полным удалением опухолевидного образования одним блоком в пределах здоровых тканей. Обработка препарата на замораживающем микротоме позволяет через 8—10 мин получить заключение патологоанатома и решить вопрос о дальнейшей тактике. Больная до проведения биопсии должна быть предупреждена с должным деонтологическим тактом о том, что операция может закончиться удалением молочной железы. В случае обнаружения злокачественного роста радикальную операцию следует проводить, не снимая больную с операционного стола.

Современное лечение больных раком молочной железы является комплексным, включающим радикальное удаление пораженной молочной железы с окружающими тканями и регионарными лимфоузлами, лучевую и химиотерапию.

Характер лечебного комплекса находится в зависимости от стадии заболевания. В I стадии показана радикальная мастэк-томия с лучевой терапией спустя 2—3 недели после выписки из хирургического стационара в онкологическом диспансере.

Во II стадии целесообразно проведение лучевой терапии за 2—3 недели до радикальной мастэктомии. Вопрос о послеоперационном облучении решают индивидуально, при сомнении в полной радикальности операции.

В III стадии проводят до- и послеоперационное облучение или химиотерапию.

Больным в IV стадии, находящимся в тяжелом состоянии, с обширным метастазированием показано симптоматическое лечение. При общем удовлетворительном состоянии можно провести лучевое лечение или химиотерапию. Распадающиеся опухоли в случае их подвижности можно удалить методом простой мастэктомии.

Саркома молочной железы встречается гораздо реже рака, составляя 0,5—1,5% по отношению ко всем опухолям данной локализации. По гистологической структуре различают фибросаркомы, лимфо- и миелосаркомы, липосаркомы, миосаркомы, остеогенные саркомы и др.

Саркома чаще наблюдается у молодых женщин. Для нее характерен быстрый рост, большие размеры без склонности к изъязвлению, позднее метастазирование в регионарные лимфоузлы.

Дифференциальная диагностика с другими опухолями трудна. Значительную помощь оказывает бесконтрастная ма-мография, при которой определяется большая бугристая опухоль с четкими контурами.

Лечение сарком молочной железы основано на тех же принципах раннего радикального хирургического вмешательства, что и при раке, с последующим проведением лучевой и химиотерапии в онкологических учреждениях.

Трещины сосков. Трещины сосков — очень распространенное страдание (до 50% всех родильниц). Причины их возникновения многообразны: недоразвитие соска, легкая ранимость кожи, неправильная техника кормления, недостаточный уход за сосками, малая эректильность соска.

Трещины могут быть радиальными, поперечными и круговыми. Они вскоре инфицируются (в основном стафилококками). Глубокие трещины могут привести к деформации соска.

Кормление ребенка при наличии трещин иногда становится невозможным из-за резких болей. Это вызывает появление лактостаза, что в условиях инфицированности неизбежно приводит к маститу.

Лечение трещин соска направлено на ликвидацию инфекции, заживление деффекта кожи и сохранение лактации. Мест-но применяют дезинфецирующие средства (1% спиртовой раствор бриллиантовой зелени, раствор марганцевокислого калия, спирт, сульфаниламиды), вяжущие (танин), мази (синтомициновая, стрептоцидовая), субэритемные дозы кварца, биологические средства (фолликулин, витамины, антибиотики).

Профилактика заключается прежде всего в тщательной подготовке сосков к кормлению путем их вытягивания и растирания грубым полотенцем для улучшения эректильности, тщательном соблюдении гигиенического режима.

Глава XIII Болезни органов дыхания

Повреждения

Ушиб груди — механическое повреждение мягких тканей грудной клетки без нарушения целости кожи. Возникает обычно при ударе тупым предметом или падении на грудь. Ушиб сопровождается повреждением кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани. При поверхностных ушибах образуются кровоподтеки. При значительном кровоизлиянии в мягкие ткани развиваются гематомы, которые могут отслаивать кожу от подлежащих тканей. В таких гематомах — «мешках» скапливается иногда значительное количество крови, тканевой жидкости и раздавленной жировой ткани подкожной клетчатки.

Диагноз ушиба груди несложен. На месте приложения травмирующей силы отмечается боль, усиливающаяся при вдохе и движении, появляется ограниченная припухлость, болезненная при пальпации, подкожное кровоизлияние. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей заметно перемещение небольшого выпячивания по силе тяжести, ясно определяется зыбление. Обязательное рентгенологическое исследование в этих случаях не выявляет перелома ребер и повреждения органов грудной полости.

Лечение. При легких ушибах назначают покой на 2—3 дня, холод, при выраженной боли — обезболивающие типа амидопирина, анальгина. Позднее применяют тепловые процедуры, лечебную гимнастику. При отслаивающих гематомах необходимы пункции толстой иглой для отсасывания крови. Иногда для опорожнения подкожных карманов приходится рассекать кожу небольшими разрезами, которые после удаления гематомы тотчас зашивают. Дренирование гематомы следует применять лишь в случаях нагноения.

Травматическая асфиксия — своеобразный симптомоком-плекс, возникающий при сильном сдавлении грудной клетки буферами вагонов, обломками зданий, завале землей и т. д. При длительном воздействии сжимающей грудную клетку силы сдавливаются большие внутригрудные кровеносные сосуды и обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в иенозной системе от легочной артерии и правого сердца через верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети. Мелкие сосуды могут разрываться и давать кровоизлияния как во внутренние ограны грудной клетки, так и в кожные и слизистые- покровы. При этом бросается в глаза одутловатость и синюшность лица, шеи и верхней половины грудной клетки с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанную перепонку и сетчатку глаз. Больные жалуются' на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, иногда — на ослабление зрения. В тяжелых случаях может быть кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания. Несмотря на устрашающий вид больных, общее состояние их обычно удовлетворительное, потери сознания не наступает. У молодых людей часто отсутствуют повреждения ребер и органов груди. При неосложненных случаях выздоровление наступает через 10—12 дней. При переломах ребер и повреждениях внутренних органов прогноз весьма серьезный.

Лечение. Покой, обезболивающие средства, кислородотера-пия. Важно таких больных обследовать рентгенологически, чтобы не просмотреть более тяжелых повреждений. В осложненных случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями.

Перелом ребер — нарушение анатомической целости ребер вследствие травмы. Чаще ломаются наиболее выдающиеся наружу IV—IX ребра. При воздействии травмирующей силы на ограниченный участок реберного свода получается прямой перелом на данном участке. От воздействия значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги получается выламывание этого участка и продавливание его внутрь (фрагментарные или окончатые переломы ребер). При сдав-лении грудной клетки в передне-заднем направлении ребра ломаются ближе к подмышечной линии, причем может получиться и перелом на месте приложения силы. Переломы ребер в задних отделах менее опасны, так как патологическая подвижность фрагментов в этих участках выражена нерезко из-за мощных фиксирующих мышечных массивов. Тяжелее протекают переломы ребер в передних отделах.