Рухляда Н. В., Уточкин А. П. и др. - Комбинированные поражения на Военно-Морском флоте

Выделяют 4 степени отморожения:

I степень - кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

II степень - частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно.

III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

IV степень - омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.

Необходимо отметить, что при комбинированных механо-термических поражениях в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.

Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.

При механо-холодовых поражениях существенно выше частота нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности репаративных процессов.

Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего - терморегуляции. Различают три степени тяжести общего охлаждения: Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением "гусиной кожи", ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

Для средней степени характерно снижение температуры тела до 26-27C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, АД в норме или несколько пониженное, дыхание - редкое и поверхностное.

При тяжелой степени температура тела опускается до 26C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Патогенез общего охлаждения в воздушной среде и в воде до некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия, обусловленные тем, что теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность - в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Иногда смертельное поражение наступает сразу при погружении в ледяную воду - от холодового шока.

Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после выведения пострадавшего из состояния гипотермии. Ведущую роль здесь играют психические изменения, патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность локальных холодовых поражений.

Преобладающими формами механических повреждений при авариях на море являются ушибленные раны, сотрясения головного мозга, переломы конечностей. При оказании медицинской помощи этой категории пострадавших следует помнить, что общее охлаждение любой степени тяжести существенно ухудшает прогноз, особенно при черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника в процессе согревания возрастает вероятность развития отека мозга и наступления смерти пострадавшего. Сочетание общего охлаждения с закрытыми и открытыми повреждениями внутренних органов (в том числе сотрясениями, ушибами) также повышает вероятность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в процессе согревания пострадавшего. В аварийных ситуациях, связанных с пожарами, у пострадавших, помимо общего охлаждения, возможны ожоги, поражения органов дыхания продуктами горения, отравления окисью углерода. При попадании обожженных в холодную воду охлаждение ожоговых поверхностей снижает выраженность тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины ожогов. Однако, если охлаждение происходит в течение длительного времени и развивается гипотермия, состояние пострадавшего резко ухудшается: сочетание ожогового шока и гипотермии крайне неблагоприятно.

Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная первая помощь в дореактивном периоде и патогенетически обоснованное лечение в реактивном даже при значительных по тяжести холодовых поражениях могут если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность.

Патогенетически обоснованной и рациональной первой помощью является скорейшая нормализация температуры подвергшихся воздействию холода тканей и восстановление их кровообращения. Однако при внешнем согревании в первую очередь повышается температура наиболее поверхностно расположенных тканей. Из-за низкой теплопроводности согревание глубже расположенных тканей происходит медленно, и кровеносные сосуды, проходящие через охлажденные глубокие слои, остаются спазмированными. По этой причине восстановление обменных процессов в уже отогретых поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. Этого позволяет избежать наложение теплоизолирующей повязки. Ее следует накладывать до начала согревания охлажденных сегментов. Повязка, с одной стороны, предупреждает дальнейшее охлаждение тканей и, с другой, не позволяет им согреваться извне. Нормализация температуры тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей "из глубины" восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности, повышаются их температура и уровень обменных процессов в клетках.

Эффективность консервативного лечения также во многом определяется временем его начала и продолжительностью проведения. Как в дореактивном, так и в реактивном периоде патогенетически обосновано применение спазмолитиков, антикоагулянтов, фибринолитиков, а также средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Высокую эффективность показало в/а введение спазмолитиков, ацетилхолина (под контролем АД и частоты пульса), гепарина, 0, 125% раствора новокаина. Внутривенно вводятся растворы кристаллоидов, глюкозы, препараты, улучшающие реологические свойства крови (2-3 л в сутки). Показаны применение дезагрегантов, витаминотерапия. При механохолодовой травме необходимо чрезвычайно осторожно использовать антикоагулянты.

Пострадавших с охлаждением легкой и средней степени тяжести в порядке оказания первой медицинской помощи следует: переодеть в сухое, или, по крайней мере, защитить от ветра и водяных брызг; напоить горячим сладким чаем или кофе, провести постепенное суховоздушное либо в ванне согревание. В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею, но не голову. Показаны ингаляции кислорода. Пострадавшим с легким охлаждением можно дать небольшую дозу алкоголя. Медикаментозная терапия, проводимая перед согреванием, включает в/в введение 40-80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35-40C, 80-120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1-2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него - 200 мл 5% раствора бикарбоната натрия, 40-60 мг лазикса, витамины групп B и C, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого кальция. По показаниям после восстановления температуры тела вводятся дыхательные аналептики, сердечные гликозиды.

Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное согревание. При отсутствии соответствующих условий пострадавшего необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутать в одеяла, возможно согревание области сердца и печени грелками. Согревание должно производиться со скоростью 1C в час. При сохранении дыхания следует дать кислород.

При отсутствии или затруднении дыхания необходимо приступить к искусственному дыханию по способу "рот в рот", при отсутствии сердцебиения - к закрытому массажу сердца.

В целом лечение пострадавших в состоянии общего охлаждения тяжелой степени и холодового шока включает:

• прекращение дальнейшего охлаждения и внешнее согревание с созданием условий для согревания "из глубины"; 

• согревание жизненно важных органов (сердца, печени),затылка и шеи, постоянное промывание желудка подогретой до 45-50C водой или 5% раствором соды; 

• выполнение искусственной вентиляции легких, 

• катетеризацию вены с постоянным введением подогретыхдо 40C растворов глюкозы, 5% бикарбоната натрия, реополиглюкина и других инфузионных сред; 

• искусственную кранио-церебральную гипотермию; 

• по показаниям - закрытый массаж сердца идефибрилляцию, внутрисердечное введение 1 мл 1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. 

Показано также применение кортикостероидных гормонов, седативных препаратов, витаминов групп B и C.

Механо-ожоговая травма.

В мирное время механо-ожоговые травмы встречаются относительно редко и почти исключительно в экстремальных ситуациях (при пожарах, авариях и др. ). Однако совершенствование боевой техники и оружия делает проблему механо-ожоговой травмы все более актуальной. В качестве наиболее частой причины ожогов на кораблях следует указать пожары при взрыве бомб, воспламенение жидкого топлива, воздействие горячей воды и пара при повреждении паропроводов, горение специальных зажигательных смесей.

В настоящее время принята следующая классификация ожогов:

• ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся стойкой гиперемией кожи. Острые, жгучие боли в области поражения быстро стихают. Слущивание эпидермиса наступает на 5-7 день; 

• ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностныхслоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. Пузыри возникают через несколько часов после травмы. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов; 

• при ожогах IIIа степени имеет место частичный некрозкожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц. При действии низкотемпературных факторов (горячая вода, пар) иногда формируются пузыри, при действии пламени поверхностный струп. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов кожи различной степени выраженности. Кроме того, на заживших участках имеет место гипер- или депигментация; 

• при ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи иее дериватов. Эпителизация возможна лишь с краев раны. Происходит она очень медленно, самостоятельно заживают лишь раны небольших размеров, 

• ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи иподлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению и эпителизации или рубцеванию. 

По способности к самостоятельному заживлению ожоги делят на поверхностные (I, II и IIIа ст. ) и глубокие (IIIб и IV ст. ). Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени. По тяжести поражения и в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы:

1. Легкообожженные: ожоги I ст. до 50% поверхности тела, либо ожоги II и IIIа ст. площадью до 10% поверхности тела, либо изолированные глубокие ожоги площадью до 10 кв. см, кроме кистей, стоп, лица, области суставов;

2. Обожженные средней тяжести: ожоги I ст. , занимающие более 50% поверхности тела; либо ожоги II и IIIа ст. площадью свыше 10, но не более 30 % поверхности тела; ожоги IIIб и IV ст. до 10% поверхности тела;

3. Тяжелообожженные: ожоги IIIб и IV ст. площадью более 10% общей поверхности тела; либо обширные глубокие ожоги лица и глазного яблока; либо ожоги дыхательных путей независимо от тяжести поражения кожных покровов.

Ожоговая болезнь у пострадавших среднего и молодого возраста возникает при наличии обширного поражения кожи:

• поверхностные ожоги на площади более 30% поверхности тела; 

• глубокие поражения на площади более 10% поверхноститела, а также при наличии термоингаляционных поражений (условно приравнивается по тяжести к 10-15% глубокого ожога). 

• Для оценки тяжести термической травмы следует использоватьиндекс тяжести поражения, который рассчитывают следующим образом: Ожог I ст. на площади 1% поверхности тела - 0, 5 балла; 

• II ст. 1 балл; 

• IIIа ст. 2 балла; 

• IIIб ст. 3 балла; 

• IV ст. 4 балла. 

• При величине суммы более 30 баллов развивается клиническаякартина ожоговой болезни. В ее течении выделяют 4 периода: 

• ожоговый шок. Длится от 1 до 3 суток. Для негохарактерны стойкое снижение АД и олиго- или анурия, субнормальная температура тела (ректально-кожный градиент более 9C), гемоконцентрация, гиперкалиемия, изменение вязкостных свойств крови, азотемия, выраженный ацидоз. Выделяют три степени ожогового шока - легкую, тяжелую и крайне тяжелую, или необратимую; 

• острая ожоговая токсемия. Является результатоминтоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и в меньшей степени - бактериальными токсинами. Наступает спустя 3-4 дня после травмы и длится от 4 до 15 и более дней. (Необходимо отметить, что выраженность токсемии во многом зависит от способа лечения ран - при высушивании струпа она выражена меньше, при наличии влажного некроза -сильнее). Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Возможно развитие нарушений психики: бессонницы, бреда, возбуждения или же сонливости, заторможенности, адинамии и др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием выраженного нагноения в ожоговой ране. Уже в ранние сроки возможно развитие сепсиса, пневмонии, полиорганной недостаточности, 

• септикотоксемия. Начинается со 2-3 недели послеполучения обширных глубоких ожогов и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более. Течение ожоговой болезни в этот период осложняется развитием полиорганной недостаточности, ожогового истощения, нередко - сепсиса, угнетением репаративных процессов в ранах; 

• выздоровление. Начинается с момента оперативноговосстановления утраченного кожного покрова и заживления ожоговых ран. Функции внутренних органов и систем постепенно восстанавливаются. В течение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недостаточность. Сохраняется также опасность возникновения осложнений (пневмонии, гепатита, мочекаменной болезни, капилляротоксикоза и др. ). Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя полтора-два месяца после восстановления кожного покрова. 

В случае комбинированной механо-ожоговой травмы в ранние сроки на первое место могут выходить проявления как термической, так и механической составляющей. Строгая периодизация клинического течения комбинированных механо-ожоговых поражений крайне затруднена из-за многовариантности сочетаний составляющих их компонентов. Тем не менее, можно выделить:

• первый (ранний) период (до 2-3 суток). Это период развития ожогово-травматического шока. Первичная реакция на комбинированную механо-ожоговую травму бывает выраженной и продолжительной даже при сочетании относительно небольших по площади ожогов и механических повреждений. Клиническая картина ожогового шока в таких случаях развивается при меньших по площади поражениях, чем обычно. Для клинической картины ожогово-травматического шока характерны дыхательная недостаточность, нарушения обменных процессов, артериальная гипотония, олигурия с альбуминурией и гемоглобинурией, жажда, частая рвота. При ожогах и травматических повреждениях определенной локализации наблюдаются специфические симптомы. Так, при комбинации ожогов и синдрома длительного сдавления сильнее выражены признаки гемоконцентрации, гиперкалиемии, азотемии и дисфункции почек. При сочетании ожога с повреждением черепа и головного мозга основными признаками будут потеря сознания, 

• брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота.Комбинация ожоговой травмы с повреждением позвоночника и спинного мозга сопровождается расстройствами чувствительности, нарушением функций тазовых органов, параличами. В целом, чаще всего в клинической картине механо-ожогового шока вначале превалируют признаки травматического шока, а затем на первое место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый шок, 

• второй период течения комбинированного поражения (до7-8 суток) характеризуется появлением выраженных в той или иной степени клинических признаков ожоговой токсемии. Однако наибольшее внимание на этой стадии целесообразно уделять механической составляющей травмы: выполнению хирургической обработки ран, репозиции переломов, предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений. При условии стабилизации состояния больного возможно выполнение некрэктомий; 

• третий период течения комбинированного поражения-период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-резорбтивная лихорадка при отторжении омертвевших тканей, образование требующих кожной пластики обширных гранулирующих ран, развитие анемии, гипопротеинемии и т. д. ). 

• заключительный, или восстановительный, периодхарактеризуется проявлением последствий комбинированного поражения. Это могут быть рубцовые деформации после ожогов и ранений, ограничение функции опорно-двигательного аппарата, остаточные нарушения функций поврежденных при травме (ранении) или вовлеченных в патологический процесс при ожоговой болезни внутренних органов. 

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при механо-ожоговых поражениях определяется видом поражения и ведущим (наиболее тяжелым) в данный период компонентом.

В ранние сроки необходимо выполнить мероприятия по остановке кровотечения, обезболиванию, иммобилизации и пр. Хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям и ограничиваются необходимым минимумом, поскольку операционная травма может придать большую выраженность синдрому взаимного отягощения. Содержание лечения ожогово-травматического шока определяется характером и тяжестью механо-термического поражения. При отсутствии повреждений, требующих оказания неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям, шок следует лечить как ожоговый. Если ожог сопровождается отравлением окисью углерода, поражением органов дыхания, общей гипертермией, пострадавшим оказывается соответствующая реанимационная помощь. При комбинации ожога с повреждением черепа и головного мозга инфузионная терапия должна включать дегидратирующие средства (тиосульфат натрия, сернокислую магнезию, маннитол, мочевину). Если механо-ожоговая травма сопровождается массивной кровопотерей, необходимо переливание крови. При комбинации ожога и проникающего ранения живота с повреждением полого органа следует исключить введение жидкости через рот и через назогастральную зону, увеличив на треть объем вводимых парентерально жидкостей. После завершения мероприятий реанимационно-противошоковой помощи и выведения пострадавшего из угрожающего жизни состояния выполняется первичный туалет обожженных поверхностей.