Сборник рефератов - Болезни, вирусы, эпидемии

Астма среднетяжелого течения характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1 – 2 раз в неделю.

Приступы ночной астмы рецидивируют чаще двух раз в месяц. ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60 – 80'% от должных величин.

Восстанавливающийся до нормальных значений после ингаляции бронхолитиков суточный разброс показателей колеблется в пределах 20 – 30%.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными симптомами, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1 < 60% от должных величин, которые не восстанавливаются до нормальных значений после ингаляции бронхолитических препаратов, суточный разброс показателей более 30%.

Комплексная лечебная программа БА включает в себя:

- Образовательную программу пациентов.

- Динамический контроль тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии с помощью клинических и функциональных исследований.

- Элиминацию или контроль причинных факторов.

- Разработку плана медикаментозной терапии.

- Профилактику обострения и разработку плана его лечения.

- Динамическое наблюдение за больным.

Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетворительных результатов лечения больных БА связаны с недостаточной информированностью больного о своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача. Необходимо дать пациенту сведения о причинах и характере его заболевания, основных механизмах, приводящих к симптомам болезни. Необходимо также научить больного правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсеров, использованию пикфлоуметра. Важным является ведение больным дневника самонаблюдения, где он мог бы отражать изменения симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном мониторинге.

Больному должен быть предложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а также план поведения в период обострения заболевания.

Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с особенностями течения болезни и необходимыми санитарно-гигиеническими и профилактическими мероприятиями. Следует побуждать создание организаций, целью которых является обучение больных в различных формах.

Исходная тяжесть заболевания и интенсивность проводимых лечебных мероприятий, их объем и адекватность определяются при помощи динамического контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями функциональных легочных тестов. В качестве наиболее доступного, недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного определения пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра. Динамическая пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебании ПОСвыд, о значимости экзогенных производственных или бытовых факторов, об эффективности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания.

В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с экзогенным воздействием сенсибилизирующих факторов аллергенной и неаллергенной природы. Изолированная медикаментозная терапия при сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно эффективной. В связи с этим ведение больного должно начинаться с попытки элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воздействия данного агента. Особую значимость имеет сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессиональной БА заставляет рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий являются соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обязательных мероприятий при наличии пищевой аллергии, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.

При составлении плана медикаментозного лечения БА представляется необходимым определить спектр основных противоастматических препаратов. К ним следует отнести:

1. Противовоспалительные:

- кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мембраностабилизирующих препаратов;

- глюкокортикостероиды ингаляционные, парентеральные, пероральные.

2. Симптоматические средства:

- селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия;

- ксантины короткого и пролонгированного действия;

- ингаляционные М-холинолитики.

Предлагаются дифференцированные схемы терапии в зависимости от степени тяжести заболевания.

Лечение БД легкой степени тяжести предполагает постоянное или эпизодическое (перед ожидаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном) применение кромогликата натрия. Ингаляционные В2-агонисты применяются по потребности, но не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения предусматривает ежедневное использование противовоспалительных препаратов (ингаляционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кромогликат натрия), ежедневный прием В2-агонистов по потребности, но не более 3 – 4 раз в день. Возможно применение пролонгированных бронхолитиков, особенно при появлении ночных приступов удушья. В ряде случаев целесообразно включение в схему лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный прием ингаляционных глюкокортикостероидов в дозе свыше 800 мкг в сутки под контролем врача, возможно системное применение глюкокортикостероидов, показано использование пролонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3 – 4 раз в день.

Специфическая иммунотерапия в лечении атонической БА применяется лишь при легком течении заболевания, причем показания и выбор схемы должны осуществляться аллергологом-иммунологом.

Комплексная терапия БА не исключает применения медикаментозных методов лечения, оказывающих в основном симптоматическое и реже патогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна согласовываться с лечащим врачом.

Профилактика обострения БА включает в себя полноценное образование пациента, элиминацию или контроль причинных факторов, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом. Однако совокупность указанных мероприятий не исключает наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка, контакт с высокой концентрацией аллергена и т. д.), которое больной может определить самостоятельно по усугублению субъективных ощущений, нарастанию частоты использования ингаляционных В2 симпатомаметиков и снижению показателей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусматривает обучение больного мероприятиям, направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболевания. В то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за квалифицированной медицинской помощью. План действий устанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенностей.

Лечение больного с обострением БА в условиях стационара определяется в зависимости от тяжести состояния при поступлении и базируется на основных противоастматических препаратах в сочетании с мероприятиями, направленными на борьбу с осложнениями заболевания.

Важным условием успеха ведения больного БА и обеспечения преемственности на различных этапах лечения является установление динамического наблюдения за больным, в ходе которого проводится контроль за изменением тяжести состояния больного и коррекция терапии.

Бруцеллез. Этиология и географическое распределение, профилактика болезни

Бруцеллез — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем. Хронически протекающая инфекционная болезнь домашних и некоторых видов диких животных, опасная и для человека. Возбудителем бруцеллёза являются очень мелки, не образующие спор бактерии называемые бруцеллами. Известно 6 видов бруцелл. Наибольшее значение имеют бруцеллы коз и овец, затем — бруцеллы крупного рогатого скота и свиней. Возбудитель устойчив во внешней среде, а также в пищевых продуктах (молоко, брынза). При пастеризации молока бруцеллы погибают за 30 минут. На объектах внешней среды, загрязнённых выделениями животных, бруцеллы могут сохраняться неделями. Заражение происходит алиментарным путем или через икроповреждения кожи (во время помощи при отелах, ягнении и т. д.), то есть при употреблении абортированных плодов, мяса или молока больных бруцеллёзом коров, овец, свиней. Возбудитель гематогенно распространяется по всему организму, приводит к аллергопатии и формированию очагов в различных органах и системах.

Значение бруцеллеза для общественного здравоохранения объясняется прямой или косвенной передачей инфекции от зараженных животных человеку, что приводит к заболеванию, инвалидности и потери трудоспособности. При этом бруцеллез стоит на 1-ом месте среди причин профессиональных заболеваний (Ю. Н. Федоров, В. В. Горшенко, 1982).

Данная инфекция также приводит к значительному уменьшению продуктов питания, особенно полноценных белков животного происхождения необходимых для здоровья и благополучия человека. Потери поголовья скота и, следовательно животного белка происходят вследствие абортов, преждевременных отелов, бесплодия и уменьшения лактации. Наиболее поражены бруцеллезом сельскохозяйственные животные и регистрируется высокая заболеваемость людей в странах Среднеземноморского бассейна, Латинской Америки и Средней Азии.

Бруцеллез относят к особо опасным инфекциям (ООИ); ООИ — это инфекции, которые могут возникать среди населения в виде отдельных заболеваний, эпидемий и даже пандемий, чаще сопровождая ЧС (стихийные бедствия, войны, массовый голод и т. п.), характеризующиеся природной очаговостью, быстрым распространением и тяжелым течением. Резкое ухудшение санитарно-гигиенических условий обостряет эпидемическую ситуацию по инфекциям, которые раннее имели эндемических характер, а завезение инфекции извне прибывающими лицами приводит к тому, что потенциальные источники инфекции оказываются неизолированными и в течение длительного времени имеют многочисленные контакты с окружающими их лицами.

Опасность бруцеллеза заключается еще и в том, что в большинстве случаев он протекает скрытно, бессимптомно или же признаки бывают не характерны.

Инкубационный период продолжается от 6 до 30 дней. Бруцеллез характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. У некоторых инфицированных возникает первично латентная форма без клинических симптомов, которая проявляется лишь иммунологическими реакциями. У других заболевание протекает в острой (остросептической) или в хронических (первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая) формах.

Заболевание переходит во вторично-латентную форму после исчезновения клинических симптомов (при сохранении бруцелл в организме), которая при ослаблении организма может вновь обостриться и снова перейти в одну из хронических форм.

Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (до 400 С), при которой самочувствие больных остается хорошим (иногда они даже сохраняют трудоспособность). Отмечаются умеренная головная боль, повторные познабливания, повышенная потливость. Умеренно увеличены все группы периферических лимфатических узлов (микрополиаденит), печень и селезенка. При хронических формах на фоне субфебрильной (реже фебрильной) температуры и ретикулоэндотелиоза (микрополиаденит, увеличение печени и селезенки) появляются различные органные изменения. Часто поражаются крупные суставы (периартриты, артриты, бурситы), мышцы (миозиты), нервная периферическая система (моно- и полиневриты, радикулиты, плекситы), половая система (орхиты, оофориты, эндометриты, самопроизвольные аборты). Течение хронических форм бруцеллеза длительное, обострения сменяются ремиссиями. У некоторых больных и после санации организма от бруцелл могут быть стойкие остаточные явления (резидуальный бруцеллез).

При диагностике учитывают эпидемиологические предпосылки и характерные клинические проявления. Дифференцировать необходимо от сепсиса, малярии, туберкулеза, ревматоидного артрита. Из специфических методов используют реакции Райта, Хеддлсона, внутрикожную аллергическую пробу с бруцеллином (проба Бюрне).

В хозяйствах, где имеется бруцеллёз сельскохозяйственных животных, не следует допускать употребления мяса или молочных продуктов, сырого молока, сливок. Лица, ухаживающие за бруцеллёзными животными, должны строго соблюдать правила личной профилактики.

При остросептической форме основной является этиотропная терапия, которая продолжается до 3 – 4 нед. Назначают антибиотики тетрациклиновой группы, стрептомицин, левомицетин, рифампицин. При хронических формах проводят комплекс общеукрепляющих терапевтических мероприятий в сочетании с вакцинотерапией. Санаторно-курортное лечение возможно не ранее 6 мес после исчезновения клинических симптомов бруцеллеза. Прогноз для жизни благоприятный, однако, болезнь часто приводит к частичной потере трудоспособности.

Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Противобруцеллезная вакцинация лиц из группы риска.

Впервые бруцеллез, как самостоятельная болезнь, был описан под названием мальтийская лихорадка в 1863 году на острове Мальта. В 1887 году Брюс выделил на этом острове от одного умершего от мальтийской лихорадки возбудителя и назвал его микрококкус мелитензис. На острове Мальта ученый Заммит в 1905 году установил, что переносчиками и выделителями заразы мальтийской лихорадки в окружающей среде являются козы.

В 1897 году в Дании Банг и Стрибольт открыли возбудителя "заразного выкидыша" (инфекционного аборта) у крупного рогатого скота, который был ими назван палочкой Банга, а позднее назван Bac. abortus bovis. В 1914 году Траум выделил микроорганизм из плода свиней, получившего название Br. abortus suis. И только спустя 18 – 20 лет после открытия, названных возбудителей болезней ("выкидыши" и "мальтийской лихорадки"), американский исследователь Алиса Иванс (1918), изучая возбудителей этих болезней, обнаружила у них большое сходство в морфологии и культуральных свойствах. Это явилось основанием для объединения их в одну группу под названием Brucella, по имени открывшего их первого исследователя.

До настоящего времени наиболее широкое распространение бруцеллез животных имеет в странах Средиземноморского бассейна, Малой Азии (Турция, Иран), Юга и Юго-Восточной Азии (Индия, Лаос), Африке, Центральной и Южной Америки (Мексика, Бразилия, Чили, Парагвай, Гватемала, Колумбия). Успешно проводится борьба с бруцеллезом в Болгарии, Югославии, где регистрируются редкие случаи болезни в отдельных регионах. Вместе с тем ряд стран, особенно в Европе (Англия, Дания, Германия, Финляндия, Швеция, Норвегия, Швейцария, Чехословакия, Румыния), а также Япония добились практически полной ликвидации этой болезни среди сельскохозяйственных животных.

По данным Объединенного комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по бруцеллезу (1986), эта болезнь среди животных распространена практически во всем мире (в 155 странах), в том числе в таких развитых капиталистических странах, как США, Франция, Канада, Австралия, Италия, Испания. В докладе отмечается, что в большинстве развивающихся стран нет достаточных ресурсов для обеспечения надлежайшего контроля за эпизоотической обстановкой, поэтому информация о степени поражения стад бруцеллезом в таких государствах, особенно в тропиках, является далеко не полной.

В дореволюционной России случаи "повального выкидыша" насчитывались сотнями, что объясняется плохим учетом этого явления, но первые научные сообщения, которые появились в 1912 – 1913 гг., свидетельствуют о широком распространении болезни в северных губерниях России (например, бывшая Новгородская губерния).

В настоящее время в России бруцеллез регистрируют практически у всех видов сельскохозяйственных и домашних животных, которые поражаются возбудителем бруцеллеза видов B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. ovis.

Наиболее важное эпизоотологическое и экономическое значение в нашей стране имеет бруцеллез крупного рогатого скота, северных оленей и свиней. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен бруцеллез овец и коз, с которым связано возникновение 91 – 100 % свежих случаев заболевания людей бруцеллезом.

Эпизоотологическая обстановка по бруцеллезу остается весьма напряженной в Казахстане, особенно в северных и центральных областях, где сосредоточено 75 % неблагополучных пунктов и выделяется 90 % больных животных от общего количества в республике. Остается острой проблема ликвидации бруцеллеза в Закавказье, Средней Азии, в зоне Северного Кавказа, Южного Поволжья

Таблица 1.

Распространение бруцеллеза крупного рогатого скота в СНГ и Российской Федерации:

Количество неблагополучных пунктов Оздоровлено неблагополучных пунктов

Осталось неблагополучных пунктов Количество больных животных

193500

119735

Во всех областях Сибири (кроме Тувы) практически ликвидирован бруцеллез мелкого рогатого скота. Успешно проводятся мероприятия по оздоровлению крупного рогатого скота. Но в ряде областей Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Тюменская) он все еще имеет значительное распространение и причиняет большой экономический ущерб отрасти.

Таблица 2.

Распространение бруцеллеза крупного рогатого скота в Омской области:

Количество неблагополучных пунктов Выявлено пунктов Оздоровлено неблагополучных пунктов Осталось неблаг. пунктов Количество больных животных

Согласно "Краткому определителю бактерий" Берги (1980), возбудители бруцеллеза относятся к родам с неясным систематическим положением под общим таксономическим названием Brucella. Общим для всех видов и биоваров этого рода является содержание гуанина + цитозина (Г + Ц) в ДНК от 56 до 58 мол. %.

Виды бруцелл:

Br. abortus;

Br. melitensis;

Br. suis;

Br. neotomae (крысы);

Br. ovis;

Br. canis.

В нашей стране хорошо зарекомендовали себя мясо-пептонно-печеночный агар (МППА) или бульон (МППБ) с добавлением глюкозы (1 %) и глицерина (2 –3 %). Оптимальными условиями для роста бруцелл являются температура 37° С, рН 6,6 – 7,2. Бруцеллы, особенно в первой генерации, растут медленно — 7 – 14 суток и более, поэтому среды выдерживают в термостате в течение 3-х недель. Лабораторные культуры развиваются быстрее (18 – 30 часов).

Наблюдать изменение количества разных типов бруцелл можно по росту первых генераций в аэробных условиях. Например, Br. abortus bovis лучше растет в условиях пониженного содержания кислорода и повышенного уровня углекислоты. Br. melitensis и Br. suis могут расти в обычных аэробных условиях. Большое количество сероводорода в течение 3 – 4 суток образуют бруцеллы вида suis, вид abortus bovis выделяет этот газ только в течение первых двух суток, бруцеллы melitensis сероводорода почти не образуют. Бруцеллы вида melitensis способны восстанавливать (редуцировать) фуксин, тионин, пиронин, и поэтому хорошо растут на средах с этими красками. Бруцеллы вида abortus bovis редуцируют фуксин и пиронин, а бруцеллы вида suis -редуцируют только тионин. На этом бактериостатическом действии красок основан классический метод дифференциации видов бруцелл.

Бактерии бруцеллеза относятся к биохимически слабоактивным микроорганизмам. Они не образуют протеолитических ферментов и обладают слабой сахаролитической способностью, поэтому не разжижают желатина и не свертывают молоко, но иногда расщепляют ксилозу, левулезу, декстрозу, галактозу и сбраживают арабинозу. Вызывают гидролиз аминокислот, белков и пептонов с образованием аммиака и сероводорода.