Сборник рефератов - Болезни, вирусы, эпидемии

Клиническая классификация

Этап 1

Поражение лимфоузлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа или локализации (IЕ).

Этап 2

Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (I I) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа или локализации (I IЕ) по ту же сторону диафрагмы.

Этап 3

Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (I I I), сопровождаемое или локализованным поражением одного внелимфатического органа или локализации (I I IЕ), или поражением селезенки (I I IS) или поражением и того и другого (I I IЕS).

Этап 4

Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфоузлов или без них.

Течение лимфогранулематоза различно — от доброкачественного, затягивающегося на многие годы, до подострого, приводящего больного к смерти за несколько месяцев.

Хуже: у мужчин, у детей и пожилых; беременность, инсоляция, физиопроцедуры неблагоприятно влияют на течение лимфогранулематоза.

Ранние признаки неблагоприятного течения: ув. СОЭ более 30 мм/ч, повышение концентрации фибриногена более 5.0 г/л, а2-глобулина более 10 г/л, гаптоглобина более 1.5 мг, церулоплазмина более 0.4 ед. Это так называемые “биологические” показатели активности.

Лимфогранулематоз может осложняться острой асфиксией, сдавлением желчного протока. Наиболее грозное осложнение — амилоидоз почек и кишечника. Причина смерти — прогрессирование заболевания, кахексия, легочно-сердечная, печеночная, печеночно почечная недостаточность, амилоидоз.

Лимфогранулематозу присущ иммунный дефект, но способность к образованию антител сохраняется. Т. е. дефект связан с нарушением функции Т-Лф. Обнаружено увеличение числа Т-супрессоров — следовательно, иммунологическая гипореактивность. Кроме того, выявлены антитела, фиксированные на Т-Лф и подавляющие их активность. Иммунологические при Л. характеризуются большей предрасположенностью больных к туберкулезу, вирусным заболеваниям. При цитогенетических исследованиях материала пораженных лимфоузлов у половины больных выявляются нарушения кариотипа — линии аномальных полиплоидных клеток.

В настоящее время диагностика морфологическая. Морфологический диагноз считается достоверным при обнаружении клеток Б-Ш. Но клетки Б-Ш не патогномоничны для лимфогранулемата. Нужна совокупность морфологических данных. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено локализацией очага в лимфоузлах сердостения или забоюшинного пространства. Применяют медиастиноскопию с биопсией или диагностическую торакотомию. Локализация в забрюшинном пространстве — показание для диагностической лапаротомии. Возможно применение компьютерной томографии для определения распространения процесса. Для исследования парааортальных лимфоузлов применяют лимфографию. Рентгенологическое выявление процесса в костях — свидетельство далеко зашедшего поражения. Радиоизотопное исследование с технецием и стронцием определяет костную патологию значительно раньше. Абсолютным критерием поражения КМ и печени являются данные гистологического исследования (трепанобиопсия КМ, пункционная биопсия печени).

Лечение

Лучевая терапия — в случае локального поражения. Излечение — до 90%.

Химиотерапия. Применение винбластина, натулана, хлорбутина как монотерапии используется редко. Применяют комплекс препаратов, иногда совместно с лучевой терапией. Лучшая комбинация препаратов — МОРР (эмбихин, винбластин, натулан, преднизолон). Дает 55 – 81% полных ремиссий.

Гемолитические анемии

Обширная группа заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения называется гемолитическими анемиями. Повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни — это основные признаки гемолитических анемий. продолжительность жизни эритроцитов составляет 100 – 120 дней в физиологических условиях

В результате физиологического распада эритроцитов образовавшийся пигмент билирубина циркулирует в крови в виде свободного билирубина. Билирубин транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Из печеночных клеток образовавшийся билирубин-глюкуронид проникает в желчные ходы, и он выделяется вместе с желчью в кишечник. Стареющие эритроциты подвергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге.

Приобретенные гемолитические анемии. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Является наиболее часто встречающимся заболеванием среди приобретенных гемолитических анемий. Она обусловлена появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулогистиоцитарной системы.

Приобретенные, гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению.

Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. Наследственные гемолитические анемии. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) был впервые описан в 1900 г. Минковским, а в дальнейшем более подробно — Шоффаром.

При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах.

Вследствие усиленного разрушения эритроцитов при гемолитических анемиях продолжительность их жизни укорачивается до 12 – 14 дней.

Увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым.

Главным образом внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке содержания свободного билирубина. Гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные. По течению гемолиз может быть острым или хроническим.

Этиология и патогенез

Генетический дефект белка мембраны эритроцита — основа заболевания. Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока.

Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повышенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты. При переходе в синусы селезенки.

Ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцитя с образованием микросфероцитов и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки.

Постоянный гемолиз эритроцитон в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа.

Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10 – 20 раз. Следствием повышенного выделения билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.

В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина.

Патологоанатомическая картина

Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечаются явления эритрофагоцитоза макрофагами. Кожа и внутренние органы при наследсвенном микросфероцитозе бледны и желтушны. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов

Клиническая картина

Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. Эти больные, по образному выражению Шоффара, “более желтушны, чем больные”. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры тела.

В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Клиника зависит от выраженности гемолиза.

Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В связи со склонностью к камнеобразованию у больных могут возникать приступы желчнокаменной болезни, нередко сопровождающиеся признаками холецистита.

В случае закупорки камнем общего желчного протока возникает синдром обтурационной желтухи (значительное повышение содержания билирубина, наличие желчных пигментов в моче, кожный зуд и др.).

В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина.

Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая обычно выступает из подреберья на 2 – 3 см.

При длительно протекаюшем гемопизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье, печень при неосложненном заболевании обычно нормальных размеров, но иногда у больных, длительно страдающих гемолитической анемией, она увеличена.

Могут наблюдаться признаки замедленного развития, а также нарушения лицевого скелета в виде башенного черепа, седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов, узких глазниц.

У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинапией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей.

Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая ишемизация наблюдается в период гемолитических кризов.

Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывно текущего гемолиза. При этом повышается температура тела в связи с массовым распадом эритроцитов, увеличивается интенсивность желтухи, появляются сильные боли в животе, рвота.

Гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения, у женщин в связи с беременностью. Частота кризов различна, у ряда больных они не возникают.

Гематологическая картина

В мазке крови преобладают микросфероциты, отличающиеся отсутствием характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Анемия при наследственном микроросфероцитозе носит нормохромный характер. Преобладание микроцитов на кривой Прайс-Джонса, отражающей количественные соотношения эритропитов различных диаметров (средний диаметр нормального эритроцита составляет 7 – 7,5 мкм). При наследственном микросфероцитозе вершина кривой Прайс-Джонса растянута и сдвинута влево в сторону микроцитов.

Содержание непрямого билирубина в крови повышено умеренно и, как правило, не превышает 50 – 70 мкмоль/л. Определяется повышенное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно нормально. Г1ри гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов варьирует в пределах нормы. В костном мозге отмечается выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

Диагноз

Важное значение имеет обследование родственников больных, у которых могут определяться едва уловимые признаки гемолиза или микросфероцитоз без клинических проявлений. Наследственный микросфероцитоз диагностируют на основании течения заболевания (чередование кризов и ремиссий), клинической картины (желтуха, спленомегалия, боли в правом подреберье, анемия), данных исследования периферической крови (нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз).

Дифференциальная диагностика наследственного микросфероцитоза сводится прежде всего к диагностике гемолитической анемии вообще и требует исключения целого ряда заболеваний. При дифференциальной диагностике наследственного микросфероцитоза с другими гемолитическими анемиями необходимо исключить аутоиммунные гемолитические анемии.

Правильному диагнозу способствует проба Кумбса, выявляющая фиксированные на эритроцитах аутоантитела при аутоиммунных гемолитических анемиях.

Гемолитический криз, сопровождающийся анемией, лейкоцитозом с выраженным сдвигом влево, появлением в крови нормоцитов, гиперплазией эритроидного ростка костного мозга при незначительном увеличении количества недифференцированных клеток, наряду с увеличением селезенки нередко дает повод к ошибочной диагностике некоторых форм лейкозов, в частности острого эритромиелоза.

Существуют группы гемолитических анемий, обусловленных недостаточностью различных ферментов в эритроцитах и протекающих в виде хронических гемолитических анемий. В отличие от наследственного микросфероцитоза при данных формах отсутствует сфероцитоз, в связи с чем эти анемии получили название несфероцитарных. В пользу последних свидетельствуют наряду с отсутствием сфероцитоза нормальная или слегка увеличенная осмотическая резистентность эритроцитов, повышение аутогемолиза, некорригируемого глюкозой, выявление недостаточности различных ферментов в эритроцитах.

Лечение

Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то, что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Прекрашение гемолиза после спленэктомии объясняется удалением основного плацдарма разрушения микросфероцитов.

Спленэктом ия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах печеночной колики. При наличии соответствующих показаний в некоторых случаях одновременно со спленэктомией может быть произведена холецистэктомия. При легких компенсированных формах заболевания у взрослых показания к спленэктомии следует ограничивать. В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцит ной массы. Налначение глюкокортикоидных гормонов при наслелственном микросфероцитозе неэффективно.

Прогноз

При наследственном микросфероцитозе прогноз относительно благоприятным. Многие больные доживают до старости.

При медико-генетических консультациях супругов, один из которых болен микросфероцитозом, необходимо объяснить, что вероятность возникновения заболевания у детей несколько ниже 50.

Наследственные анемии, связанные с дефицитом активности ферментов. Эта неоднородная группа заболеваний обозначается также как несфероцитарные гемолитические анемии. В отличие от микросфероцитоза они характеризуются нормальной формой эритроцитов с тенденцией к макропланоцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов, рецессивным типом наследования, отсутствием эффекта от спленэктомии. В основе патогенеза несфероцитарных гемолитических анемий лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего эритроциты становятся чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, лекарственных средств.

Наиболее распространенной среди этой группы заболеваний является острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы (Г-6-ФДГ) . Согласно сведениям ВОЗ, в мире насчитывается около 100 млн. человек с дефицитом активности Г-6-ФДГ. Наиболее часто эта аномалия встречается в странах Средиземноморского побережья (Италия, Греция), некоторых странах Латинской Америки и Африки. В СССР Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Армении и Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена описано у таджиков, грузин, русских.

Этиология и патогенез

Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии.

Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождаюищихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфо-гранулематозе, парапротеинемических гемобластозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.

В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50 % всех аутоиммунных анемий.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую ауто-иммунную гемолитическую анемию. При острых формах аутоиммунной гемолитической анемии у больных внезапно появляются резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Общее состояние больных изменяется мало. Одышка и сердцебиение могут отсутствовать, несмотря на выраженную анемизацию, что связано с. постепенной адаптацией больных к гипоксии. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже — печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь), отмечаются плохая переносимость холода и развитие на холоде таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия.

Течение заболевания характеризуется склонность к обострениям (гемолитическим кризам) под влиянием инфекций, чаще вирусных, или при воздействии холода.

Гематологическая картина

В периферической крови отмечаются нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной степени, рети-кулоцитоз, наличие эритронормобластов. Нередко наблюдается микросфероцитоз эритроцитов. Для аутоиммунной гемопитической анемии с холодовыми агглютининами характерна агглютинация эритроцитов, наблюдающаяся сразу после взятия крови и в мазке. При подогревании агглютинация исчезает. Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. количество лейкоцитов при идиопатических формах подвержено колебаниям. В случае острого гемолитического криза встречается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. При хронических формах количество лейкоцитов близко к норме. Число тромбоцитов не изменено. СОЭ сильно увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

Среди лабораторных признаков повышенного гемолиза отмечаются увеличение содержания непрямого билирубина, повышенная экскреция стеркобилина с калом.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставится на основании признаков повышенного гемолиза, с одной стороны, и выявления фиксированных на поверхности эритроцита антител с другой. Основным методом выявления на эритроцитах аутоантител является проба Кумбса.

При дифференциальной диагностике аутоиммунной гемолитической анемии необходимо прежде всего иметь в виду гемолитические анемии другого происхождения

Лечение

Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность.

Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели)

Клиническая картина

Типичным признаком заболевания является появление мочи черного света, обусловленного выделением с мочой гемосидерина и гемоглобина. Нередко гемоглобинурия имеет место в ночное время (пароксизмальная ночная гемог-лобинурия). Этот феномен объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз.