Соломзес Д., Чебурсон В., Соколовский Г. - Наркотики и общество

Сильные транквилизирующие действия бензодиазепинов проявляются при дозах, которые продуцируют серьезные побочные эффекты. Хотя при принятии бензодиазепинов может проявиться вялость, это меньшая проблема, если сравнивать с теми, что вызывают другие депрессанты. Так как смертельная доза очень велика, вероятность самоубийства или передозировки при приеме бензодиазепинов намного меньше, чем при приеме других депрессантов. Од нако, бензодиазепины усиливают действие алкоголя и других депрессантов, и летальные исходы при таких комбинациях не так уж редки. Поэтому, хотя бензодиазепины совсем не такие токсичные, как, например, барбитураты или метаквалон, они тоже подвергают человека риску передозировки.

Кроме лечения беспокойства, бензодиазепины используются и для других целей. Например, они применяются для лечения алкоголизма. Алкоголь и бензодиазепины имеют некоторые общие черты, поэтому отказ от алкоголя легче переносится при помощи бензодиазепинов. Кроме этого, бензодиазепи ны обладают противоконвульсивным действием. Также они используются в ка честве анестетиков для небольших по масштабу и сложности операций, нап ример, в стоматологии, для лечения мускульных спазмов и припадков.

Депрессанты и усиление действия других наркотиков

Если рассматривать депрессанты в этом контексте, то все они имеют тенденцию усиливать действие друг друга. То есть, эффект от смешанных доз намного выше стандартной дозы одного депрессанта и его трудно преду гадать. Этот момент является одним из самых опасных при употреблении всех препаратов. Огромное количество смертей от передозировки происходят не столько от принятия большой дозы одного препарата, сколько от смеши вания различных препаратов. Алкоголь, барбитураты, небарбитуратные успо коительные (квалюды, мепробамат) и бензодиазепины, - все они реагируют между собой и производят дополнительные эффекты. Это происходит также и при их смешивании с героином и другими опиатами. Во многих случаях ле тального исхода при приеме героина, причину смерти ищут в его передози ровке, но, в действительности, смерть наступает от комбинации с алкого лем или другими успокоительными препаратами (см. Главу 9). В соот ветствии с данными Национального Института по Злоупотреблению Наркотика ми самое большое количество смертей от передозировки наркотиков в США происходит от употребления алкоголя совместно с другими депрессантами. Такая комбинация депрессантов убила Элвиса Пресли, так случается с тыся чами людей ежегодно.

Подобные проблемы встречаются также и при приеме небольших доз. Пред- положим, молодой женщине прописан Valium для преодоления кризисной ситу ации в семье. Допустим, после принятия препарата она встречается с друзьями за ужином и выпивает две бутылки пива. Возможно, в обычных обс тоятельствах она бы вполне нормально перенесла такую дозу алкоголя, но так как перед этим она приняла Valium, это могло привести к достаточно сильному опьянению. И если она попытается добраться на машине домой пос ле такой комбинации, потеря двигательной координации может закончиться фатально. Предполагается, что комбинации алкоголя с успокоительными пре паратами является более частой причиной автокатастроф, чем просто алко гольная интоксикация. Никогда не смешивайте депрессанты с алкоголем.

Толерантность и зависимость

Существует толерантность к бензодиазепинам и перекрестная толерант- ность между ними и другими депрессантами. Скорость возникновения толе рантности к бензодиазепину зависит от дозировок. Появление синдрома абс тиненции, связанной с отказом от бензодиазепинов, наблюдается редко, т.к. для его появления необходимы большие дозы. Когда же все-таки наблю дается синдром абстиненции, то он похож на симптомы при отказе от алко голя и барбитуратов, но не так серьезен. Большинство бензодиазепинов препараты длительного действия с периодом полураспада более одного дня, и активные метаболиты присутствуют в крови еще дольше. Таким образом, симптомы абстиненции могут появляться через несколько дней и могут длит ся примерно месяц. Основными симптомами являются ответная бессонница, беспокойство, дрожь, повышенное слюноотделение и даже такие серьезные последствия, как возникновение конвульсий. Одной из проблем в оценке абстинентного синдрома является отличие симптомов, вызванных отказом от наркотика, от симптомов, для подавления которых наркотик был применен. Например, обширная полемика по поводу препарата Valium разворачивается благодаря автобиографической книге и фильму "Я танцую так быстро как только могу", написанной Барбарой Гордон в 1979 году. Гордон была преус певающей профессиональной танцовщицей и поддерживала свое состояние по совету врача очень высокими дозами препарата. Когда она решила отка заться от него, ее врач просто посоветовал ей прекратить принимать пре парат, вместо того, чтобы помочь ей отказаться от него. Это, конечно, было неправильное решение. Гордон ярко описывает симптомы при ее отказе от препарата:

"...С раннего утро я начинала чувствовать надвигающееся чувство бес- покойства. Но это отличалось от моих обычных припадков ярости. Я чувствовала, как будто короткие удары электричества, словно булавки и спицы проходили через мое тело. Мое дыхание становилось частым, и я на чинала покрываться испариной. ...Мой скальп начинал гореть, как будто под ним были раскаленные угли. Затем я начинала испытывать смешные ма ленькие подергивания, спазмы; дергалась нога, рука; вскоре сильная дрожь переходила в конвульсии".

Она не могла выходить из дома, тем более работать. Ее отношения с лю- бимым человеком и друзьями нарушились. В итоге, она попала в больницу на несколько месяцев. Тем не менее, ее симптомы продолжаются и по сей день. Роман является волнующим описанием болезни беспокойства, хотя и содержит не совсем типичное описание абстинентного синдрома после приема такого бензодиазепина как Valium. Как было отмечено, хотя и существуют постоян ные симптомы отказа от препарата, достаточно трудно отличить продолжи тельные симптомы, вызванные отказом от препарата, от повторения предыду щих симптомов беспокойства. Опыт Барбары Гордон может проиллюстрировать случай, когда совокупность симптомов проявилась только тогда, когда нар котик, маскировавший их, вышел из организма.

Возможность злоупотребления бензодиазепинами гораздо меньше, чем дру- гими депрессантами. Лабораторные животные показали положительное отноше ние к бензодиазепинам, научившись нажимать рычаг для получения поощрения в виде инъекции, но, как показали эксперименты, бензодиазепины являются поощрением средней силы и менее предпочтительны, чем барбитураты. Были также проведены исследования "самоназначения" (см. Главу 5) бензодиазе пинов среди людей, имевших опыт злоупотребления успокоительными. В за секреченных исследованиях ученые доказали, что люди предпочтут бензодиа зепины простой безвредной таблетке, но бензодиазепины, как и в случае с животными, уступят в предпочтениях барбитуратам. При сравнении различных бензодиазепинов выясняется, что предпочтение отдается сильным быстро действующим препаратам, таким как Valium, перед менее сильными соедине ниями, с медленным сроком растворения, такими как, например, оксазепам.

Толерантность, зависимость и злоупотребление также ассоциируются с бензодиазепинами, но вызванные ими проблемы обычно легче, чем это бывает в случаях с другими депрессантами. Однако, со временем всплывают новые проблемы, связанные с употреблением бензодиазепинов.

HalcIOn: спокойствие или смятение?

Триазолам (Halcion) - быстродействующий бензодиазепин, который поя- вился на Американском рынке благодаря компании Upjohn в 1983 году, в ос новном как снотворное. К началу 1980-х годов Halcion обеспечивал спо койствие миллионам американцев и стал мировым "бестселлером" среди снот ворного. Подтверждается документами использование средства президентом Джорджем Бушем, когда он не мог заснуть. Поэтому Upjohn увенчал Halcion лаврами как необычно прибыльный препарат. Но в прессу просочилась серия сообщений о негативных последствиях действия препарата. Это были сообще ния о пациентах, которые пострадали от развития депрессии и паранойи, возникших из-за препарата. Также описывался случай, как женщина из Лос-Анджелеса восемь раз выстрелила в свою мать, находясь под его воз действием. Это дело привлекло внимание общественности, возможно, преиму щественно из-за того, что наказание, предусмотренное за убийство, было снято с нес ("препарат заставил сделать меня это"), и она получила ус ловный срок после подачи иска к компании Upjohn. Под давлением общест венности Halcion был удален с рынков Великобритании и Нидерландов.

Является ли Halcion действительно вредным для здоровья? Психиатричес- кие побочные эффекты, частично приписываемые этому препарату, в действи тельности очень редко выявляются у других бензодиазепинов, и то при хро ническом употреблении больших доз. Хроническое применение бензодиазепи нов - достаточно сомнительная медицинская практика, особенно, когда ис пользуются большие дозы. Был проведен целый ряд исследований, сопостав ляющих побочные эффекты препарата Halcion с таковыми у других бензодиа зепинов, с очень противоречивыми результатами. Так или иначе, нельзя не помнить о том, что он используется миллионами людей по всему миру без каких-либо последствий. Может быть, ключевым моментом является то, что хотя все бензодиазенины, включая Halcion, более безопасны, чем их пред шественники, злоупотребление ими может привести к таким же нежелательным эффектам, как и у других депрессантов.

Побочные эффекты бензодиазепинов

Так же, как у других депрессантов нежелательными эффектами бензодиа- зепинов являются вялость, сонливость и неподвижность. Бензодиазепины, принимаемые отдельно, редко дают такие эффекты, но в сочетании с алкого лем и другими депрессантами (как обычно они и принимаются) появляются побочные эффекты.

Недавно выяснилось, что бензодиазепины могут влиять на память. Этот феномен называется антероградная амнезия. Когда спящего под воздействием бензодиазепинов человека разбудит телефонный звонок, он может через не которое время не вспомнить ни разговора, ни звонка. На следующее утро после приема наркотика его концентрация в организме может быть по-преж нему большой, и человек может быстро забыть, что он ел на завтрак или что он прочел в утренней газете. Это примеры амнезии, вызванной бензоди азепинами, и она наблюдается в особенно сильной форме при приеме таких популярных бензодиазепинов, как триозалам и алпразолам (Halcion и Ха пах). Подобное действие оказывают не только бензодиазепины.

Препарат может присутствовать в организме в достаточном количестве на утро, чтобы пациент мог забыть, что он или она ели на завтрак или что прочли в утренней газете. Эти примеры потери памяти, вызванные бензодиа зепинами является доказательством того, что существуют общие для особен но популярных бензодиазепинов - триозолам (Halcion) и алпрозалам (Хапах) проблемы. Эти типы эффектов характерны не только для бензодиазепинов. Известно, что прием алкоголя вызывает еще более сильную потерю памяти. Барбитураты и метаквалон тоже провоцируют провалы в памяти, и такие пос ледствия, очевидно, характерны для всех депрессантов.

Другие негативные последствия длительного применения бензодиазепинов, несмотря на высокую частоту употребления, замечаются редко. Все же про является большой интерес к открытым недавно небензодиазепинным препара там для лечения беспокойства, особенно к тем, которые обладают малым ко личеством побочных негативных эффектов, таким как буспирон.

Употребление депрессантов и злоупотребление ими

Сейчас во всем мире употребляют огромное количество депрессантов. На сегодняшний день бензодиазепины стали популярными препаратами для лече ния бессонницы и эмоциональных расстройств. Несомненно, эти вещества приносят значительное облегчение при таких недугах. Также очевидно, что с употреблением бензодиазепинов связано гораздо меньше риска возникнове ния физической зависимости, чем с их предшественниками барбитуратами и другими успокоительными средствами, и, кроме того, они гораздо менее токсичны. Но сейчас ведутся споры о разумности лечения эмоциональных расстройств одними только бензодиазепинами, особенно длительного лече ния. Часто бензодиазепины прописываются не психиатрами, которые специа лизируются на лечении физиологических расстройств, а специалистами широ кого профиля, не имеющими специальных знаний в данной области. Скажем, для лечения симптомов эмоциональных расстройств используются транквили заторы, но они очень часто не решают проблемы. Снотворное помогает зас нуть, но пилюли не улучшат отношения с супругой, не исправят ситуацию на работе и не справятся с настоящими источниками расстройства. На самом деле они несут в себе опасность, делая эти симптомы менее заметными, что позволяет человеку жить в обстановке, далекой от нормальной. Такое поло жение вещей часто вполне устраивает человека, но для тех, кто употребля ет бензодиазепины очень важно понять, что эти препараты не лечат беспо койства и не влияют на его причины, но только маскируют его симптомы. Когда такие симптомы контролируются в надлежащем порядке врачом и паци ентом, эти препараты могут быть действительно полезны.

Ингалянты

Термин "ингалянты" применим для обозначения нескольких разных хими- ческих соединений, которые схожи, скорее, по способу приема, чем по сво ей фармакологии. Некоторые виды ингалянтов, такие, как анестезирующие средства (халотан, закись азота) - настоящие депрессанты, вот почему они будут рассмотрены в этой главе. Нужно заметить, что в число ингалянтов входят самые разнообразные промышленные продукты, в частности, клей, краска, газ бутан, краска для правки машинописного текста и многое дру гое (в Таблице 7-3 приведен подробный список). Возможно, единственное, что объединяет эти вещества - их способность одурманивать и вызывать эй форию после ингаляции.

Веществ, которые можно ингалировать, угрожающе много, и поэтому слож- но описать все опасности, связанные с ними. Есть данные о смертях в ре зультате отказа сердечнососудистой системы или отравления при вдыхании бутана, толуола и бензина. С постоянным употреблением ингалянтов связаны различные заболевания, в том числе и повреждения мозга.

Группа ингалянтов, заслуживающая особого рассмотрения, - соли азотис- той кислоты: нитриты амила, бутила и изопропила. При вдыхании нитрита амила расширяются коронарные артерии, и в свое время его прописывали при ангине в виде ампул, которые разбивали или надрезали перед ингаляцией. Нитриты также расширяют церебральные кровеносные сосуды, и вызывают не долгую эйфорию и головокружение. Эти продукты широко продаются в виде комнатных дезодорантов. Соли азотистой кислоты широко используются для восстановления сил, в основном, в среде гомосексуалистов. И гомосексуа листы и гетеросексуалы утверждают, что вдыхаемые во время половых актов соли азотной кислоты повышают продолжительность и интенсивность оргазма. Эти препараты обладают большим количеством побочных эффектов, в частнос ти, головные боли, тахикардия, рези в глазах, и в некоторых случаях вне запная смерть.

Таблица 7-3 Наиболее распространенные ингалянты и их составляющие

Глава 8 Психиатрические наркотики

Столетиями наркотики использовались для лечения душевных болезней. Действительно, многие из веществ, описанных в предыдущей части книги, такие как алкоголь, каннабис или опиум в то или иное время использова лись в качестве лекарств или для лечения душевных расстройств. А в неко торых случаях психофармакологические вещества специально назначались для того, чтобы ослабить волю душевнобольных. Сегодня более типично лечение, направленное на обеспечение больным некоторого облегчения, а в идеале на улучшение их взаимодействия с окружающей средой.

Разработка, испытания, распространение психотерапевтических средств, как описано в Главе 5, является на сегодняшний день крупнейшей мировой индустрией. Ежегодно, только в одних Соединенных Штатах, легально выпи сываются около 200 млн. рецептов на законное применение психотерапевти ческих средств, например, антидепрессантов, психостимулирующих веществ, успокоительно-гипнотических препаратов. Каждый год, ориентировочно от 10% до 15% от всего населения Штатов получают рецепты на какие-нибудь психоактивные вещества, обычно это - транквилизаторы.

В этой главе дается обзор использования психиатрических медикаментов в текущем столетии. За кратким историческим очерком мы обсудим некоторые эпидемиологические черты того, что мы называем психотропными средствами.

Термин "психотропное средство" описывает наркотики, оказывающие спе- циальное действие на сознание, или психическую жизнь. Обсуждаются меха низмы действия таких наркотиков и дается обзор трех основных классов психиатрических наркотиков: нейролептики, антидепрессанты и стабилизиру ющие настроение вещества. К этой информации добавлены примеры для того, чтобы объяснить, какие именно болезни и недомогания призваны облегчить эти наркотики.

Исторический обзор

Корни психофармакологии берут свое начало в 19 веке, со времени раз- вития химии как науки. С этого времени фармакология бурно развивалась, особенно в 20 столетии. Само авторство термина "психофармакология", вве денного в 20-х гг. XIX века, приписывается фармацевту Дэвиду Матчу.

Эпоха до изобретения хлорпромазина

В XIX веке люди имели очень слабое представление о психических болез- нях. Хотя уже в начале XIX века существовало несколько компендиумов, ко торые описывали способы лечения с использованием психофармакологических препаратов, существующих (особенно в Англии, Франции, Германии) для ле чения душевных болезней, но предлагаемые в них меры большей частью были умозрительны и научно необоснованны. Вообще, многие способы лечения пси хических болезней были откровенно жестокими, включающие кровопускание, прижигание каленым железом. Больных стегали плетьми, морили голодом и заковывали в цепи, давали " чихательный порошок. Тем не менее, в этот период некоторые все же; пытались понять причину заболевания, или, в не которых случаях, обезвредить душевнобольных.