Хотько Н.И., Дмитриев А.П. - Водный фактор в передаче инфекций

Биологические методы. Используя биологические методы можно дать обобщенную санитарную характеристику водоемов, установить степень загрязнения которой подвергаются водоемы. При биологичес­ком исследовании воды особое внимание уделяют бентосу - организ­мам живущих на дне водоема, на подводных камнях. Исследованию подлежит и планктон - организмы, живущие в воде во взвешенном со­стоянии. С санитарной точки зрения организмы, живущие в воде де­лятся на две группы: катаробы и сапробы. Катаробы живут только в очень чистых водах - наличие их указывает на высокое качество воды. Сапробы, напротив, обитают в загрязненных водах. Их делят на полисапробы (живут в неочищенных сточных водах) и олигосапробы - оби­тают в практически чистых водах.

Д.Н.Лоранский и Б.М.Раскин (1975) в своей монографии приводят данные о видовом и количественном составах водорослей в морской воде в зависимости от ее загрязнения.

В незагрязненных водах преобладают красные и бурые водоросли, мало видов зеленых водорослей. Наоборот, в загрязненных водах видо­вой состав водорослей-микрофитов значительно более разнообразен (в отношении зеленых водорослей). Для суждения о степени загрязненно­сти морской воды могут быть использованы диатомовые водоросли.

Y.D.Mc Yill et al., (1979) считают, что для мониторинга за каче­ством воды в реках в местах сброса сточных вод с успехом можно использовать наблюдения над экзувиями куколок хиромонид.

Для ориентировочной оценки воды в качестве индикаторных микроорганизмов может быть использован бделловибрио-бактериовирус: при значительном микробном загрязнении он является косвенным показателем наличия микрофлоры группы кишечной палочки; в при умеренном - косвенном показателем фекального загрязнения (Багдасарян Г.А. с соавт., 1981).

Наконец, по данным А.М.Зайденова с соавт. (1986) для слежения за эпидемической обстановкой (в том числе с учетом условий водоснабжения) может быть использовано изучение иммунного статуса населения. В этой главе были подвергнуты анализу отдельные методы, направленные на выявление роли воды в передаче инфекционных заболеваний в данных конкретных условиях. Эти материалы обязаны лечь в основу последующих профилактических и противоэпидемических мероприятий. Все группы данных (собственно эпидемиологические, санитарно-гигиенические, микробиологические) должны рассматриваться в комплексе друг с другом. Если при уже возникших эпидемиях собственно эпидемиологические данные имеют приоритет, то в аспекте профилактики возможного осуществления водной передачи инфекции, на первый план, естественно, выдвигаются санитарно-гигиенические и бактериологические материалы. Их анализ, последующее обобщение должны привести к рекомендациям, осуществление которых позволит предотвратить появление водных заражений, т. е. появление собственно эпидемических данных. Именно сделать невозможной водную передачу инфекции - основная задача профилактической медицины. Эти принципы получили воплощение в разработке системы санитарно-эпидемиологического надзора, которая в свою очередь, вошла в соответствующий Закон “О санэпидблагополучии населения РФ” (1999 г.).

В нашей стране понятие эпидемиологического надзора, включающее профилактические мероприятия, развивают в своих работах П.Н.Бургасов и О.В.Бароян (1975), С.Г. Дроздов и В.П. Сергеев (1984), В.П.Сергеев и С.А. Беэр, 1989; Н.И.Хотько с соавт., 1994. Эпидемиологический надзор как систему информационного обслуживания профилактических и противоэпидемических мероприятий рассматривают В.Д.Беляков (1987), Б.Л.Черкасский (1988), И.Л.Шаханина и соавт. (1987), В.И.Ягодинский и соавт. (1987).

Принципиальных противоречий в этих подходах нет. Различия, по существу, носят терминологический характер-включается ли система профилактических и противоэпидемических мероприятий в понятие эпиднадзора или последние следует рассматривать как самостоятельные подсистемы, входящие в общую систему управления эпидемическим процессом.

Вне зависимости от подходов все авторы выделяют главное в эпиднадзоре: 1. обязательность постоянного анализа и оценки ситуации, куда входит перманентное слежение за санитарно-гигиеническим “фоном” состояния внешней среды по ее фекальному загрязнению. 2. расчет тенденций  и предупреждения об изменениях в ситуации (эпидемической, преимущественно по кишечным инфекциям и санитарно-гигиенической). 3. разработку рекомендаций по мерам борьбы с инфекционными болезнями.

Для реализации основных задач эпиднадзора должна составляться комплексная программа, которая может проходить по определенной схеме (Н.С.Захарьевская, 1986). Сюда, с учетом вышесказанного, следует включить:

а. Выбор основных показателей, с учетом характеристики воды и водоснабжения.

б. Контрольные данные, предусматривающие временные, географические, методические и др. аспекты.

в. Систему информационного обеспечения.

г. Разработка  комплекса мероприятий для немедленного или пролонгированного исполнения.

д. Оценку результатов работы по выполнению программы, включая социально-медицинский и экономический эффект.

Целью санитарно-эпидемиологического надзора является своевременное обнаружение как изменения санитарно-гигиенического “фона” так и интенсивности заболеваемости, оперативное выявление причин возникших изменений и своевременное их устранение. Для выявления возникающих изменений предварительно должен быть установлен так называемый нормативный уровень, определяемый на основе соответствующих показателей на последние 2-3 года. Слежение осуществляется путем сопоставления показателей за данный пери­од с нормативным уровнем и показателями предыдущего периода

При анализе получаемых данных широко используется статистический метод и, в частности, вычисление интенсивных показателей, меди­аны, доверительных границ, картографический метод (причем на кар­тограмму наносится система водоснабжения, места забора проб). Про­водится сопоставление изменения заболеваемости с показателями каче­ства воды. Для выявления изменений качества воды такие показатели как коли-индекс в данный момент сравнивают с ординаром - средней из общего числа анализов в данной точке за предшествующий период.

Существует ряд попыток комплексной оценки качества воды. Так, Э.В.Рабышко (1984) дает следующую таблицу (14) нормативов для ком­плексной санитарно-микробиологической характеристики воды

Таблица №14

Нормативные данные санитарно-микробиологической характеристики воды.

Важным элементом исследования является изучение донных отложений по тем же показателям, что и воды.

Установлена положительная зависимость средней степени между заболеваемостью населения брюшным тифом, дизентерией и острыми кишечными инфекциями и показателями качества воды. Обратная корреляционная связь высокой степени отмечена между показателями водообеспечения и канализования и заболеваемостью дизентерией и острыми кишечными инфекциями населения контролируемой территории

По Э.А.Москвитиной и соавт. (1988) состояние водоснабжения должно оцениваться по следующим показателям:

- Процент нестандартных проб по коли-индексу и средний коли-индекс в распределительной сети.

- Процент проб водопроводной воды с коли-индексом более 20.

- Процент населения обеспеченного централизованным водоснабжением.

- Среднесуточное потребление воды на 1 жителя в литрах.

- Отношение протяженности водопроводной сети к длине улиц.

Одним из методов эпидемиологического наблюдения, по мнению Ю.Г.Талаевой и Т.З.Артемьевой (1988) является проспективное наблюдение, под которым понимается сравнение заболеваемости у контингентов различающимися по одному какому-нибудь признаку, относящемуся к водному фактору. Помимо качества воды (коли-индекс, микробное число, показатели свежего фекального загрязнения) учитывают регулярность подачи воды, обеспеченность центральным водоснабжением, среднесуточное потребление воды.

Степень потенциальной эпидемической опасности определяется по трем категориям: невысокая, повышенная, высокая. Высокая свидетельствует, что имеются все условия для водного распространения возбудителя, но произойдет это или нет, зависит от наличия источников и заноса возбудителя в воду.

Наконец, по мнению Л.А.Виноградовой и Т.Х.Пархомчук (1991) кри­териями эпидемиологического неблагополучия и степени нарушения экологического равновесия следует считать увеличение индексов лактозоположительных кишечных палочек, бактерий группы кишечных палочек и колифагов.

Определенное значение имеет изучение нестандартных показателей (т.е. показателей, не отвечающих требованиям ГОСТ) - причин их по­явления, места, где они наблюдаются и т.д.

Например, А.Н.Иойриш и В.А.Вилькович (1976) в результате матема­тической обработки материалов о распространении дизентерии на судах речного флота, пришли к заключению, что при увеличении не­стандартных проб воды на 1%, заболеваемость дизентерией увеличива­лась на 1,38%.

Анализ как эпидемиологических, так и санитарно-гигиенических показателей осуществляется на основании группы разработочных таблиц и в частности:

- информации о больных острыми кишечными заболеваниями  (дополнение к форме N58 экстренного извещения)

- суточного бюллетеня о состоянии заболеваемости;

- недельных нормативных показателей заболеваемости кишечными инфекциями;

- заболеваемости кишечными инфекциями за неделю с учетом территориального и возрастного признаков;

- распределения заболеваемости кишечными инфекциями по учреж­дениям (коллективам) с учетом места их дислокации;

- результатов бактериологического обследования населения;

- картографических данных;

- санитарно-гигиенического фона (нестандартные пробы, свежее фе­кальное загрязнение, отсутствие остаточного хлора, места аварий и ре­монтных работ, перебои в подаче воды, места аварий канализационной системы, санитарные нарушения на тех или иных объектах, необычные метеорологические явления).

Разработка указанных данных необходима для оценки эпидемичес­кой ситуации - определения интенсивности эпидемического процесса и его динамики. Одной из составных частей системы оперативного сле­жения является выявление так называемых критических ситуации, к которым по О.И.Самуйло с соавт. (1977) следует отнести:

1) зарегистрированные непосредственно на объектах надзора аварии;

2) зарегистрированные нестандартные пробы внешней среды;

3) критические ситуации, выявленные, но их последствиям, т.е. по появлению больных.

Достаточно важным этапом работы является установ­ление причин, определяющих повышение уровня заболеваемости. В соответствии с предварительным заключением о типе вспышки, опре­деленные установки водоснабжения (если предполагается водная вспышка) комплексно обследуются специалистами для выявления (и последующего устранения) конкретных причин, приведших к проник­новению патогенных возбудителей в воде.

Разумеется, что для принятия оперативных мер по улучшению со­стояния водоснабжения, совершенно неправильно ждать последствий имеющихся санитарных нарушений, т.е. появления больных. Наоборот, желательно именно профилактическое устранение всех выявляемых нарушений. В этом отношении можно ссылаться на опыт работы ЦГСЭН г.0рехово-3уево (Д.И.Дранкин и др., 1994). После изучения фона, т.е. полу­чения санитарно-гигиенической характеристики всех водоисточников, при получении неблагоприятных данных по воде, причины их выясня­лись и устранялись. В частности, по таким показаниям была прове­дена тампонада заброшенных артезианских скважин, по которым поверхностные воды проникали в водоносный горизонт.

Одним из частных вопросов санитарно-эпидемиологического надзора является организация сети наблюдательных пунктов (точек), где проводится отбор проб. ГОСТ 2874-73 дает следующие нормативы отбора проб воды в распределительной сети при численности обслуживаемого населения до 10000 человек минимальное число проб, отбираемых в разводящей сети за 1 месяц - соответствует - 2; населении до 2000 - 10; до 50000 - 30, до 100000 - 100; свыше 100000 - 200. Актуальным является разработка таких нормативов и для естественных водоисточ­ников. Rump (1977) предлагает математическую модель для прогнози­рования содержания микроорганизмов в проточной воде (в реках используемых для водоснабжения).

В работах Ю.В.Новикова с соавт. (1975), Г.А.Цатуровой (1976) рассматриваются методические вопросы наблюдения за санитарным состоянием прибрежной зоны морских бассейнов. В акваториях небольших портов и бухт отбор проб следует проводить в четырех местах: в двух местах по углам порта, в центральной части и в 500м от выхода за пределы порта. Отбор проб следует производить при разных гидроме­теорологических ситуациях - штиль, ветер разной силы. Пробы берут как с поверхности, так и с разных уровней ниже поверхности.

Geldreich (1975) подчеркивает, что при исследовании воды надо об­ращать внимание не только на колиформные бактерии, но и на дру­гие микроорганизмы. Автор освещает также некоторые ускоренные методы обнаружения и подсчета бактерий в пробах (быстрое опреде­ление очень низких плотностей бактериальных суспензий с помощью нефелометра; исследование в сканирующем электронном микроскопе колоний, выросших на полосках диализ ной мембраны, положенных на слой агара; окрашивание акридином оранжевым и подсчет в люминесцентном микроскопе; использование метода флуоресцирующих антител, обнаружение газообразующих микроорганизмов в тест-системе, улавли­вающих выделяющийся молекулярный водород и др.)

Глава V. Мероприятия по профилактике заражений инфекционными заболеваниями через воду.

Профилактика водных заражений инфекционными (инвазионными) заболеваниями сводится к обеспечению населения водой свободной от возбудителей упомянутых заболеваний. Дело идет не только о питье­вой воде используемой для хозяйственно-бытовых целей, отдыха, спор­та, так как заражения могут быть связаны не только с употреблением воды для питья, хотя именно такой вариант заражений является од­ним из фрагментов профилактики инфекционных заболеваний. При всей специфичности мер по предупреждению водных заражений, надо признать их связь со всем комплексом мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний. Это положение очень четко сформулиро­вала Л.Я.Кац-Чернохвостова (см. книгу “Брюшной тиф и паратифы”. А.Ф.Билибин и Л.Я.Кац-Чернохвостова, М., стр.119-120) применительно к брюшному тифу, но это может, несомненно, распространиться и на другие кишечные инфекции. Автор пишет: “... водные эпидемические вспышки как правило, возникают в местностях, где брюшной тиф бо­лее или менее эндемичен. В местностях, где брюшной тиф, как пра­вило, не регистрируется, эпидемические вспышки водного происхожде­ния не имеют места или возникают только в виде редкого исключе­ния. В этом смысле имеется значительное различие между вспышками водного и пищевого происхождения. Вспышки пищевого, особенно мо­лочного происхождения могут возникнуть среди, казалось бы, полного эпидемиологического благополучия, внезапно, без всяких предвестни­ков. Причина этого различия лежит в том, вода не является питатель­ной средой для размножения тифо-паратифозных микробов, и поэтому ее первичное загрязнение должно быть достаточно массивным, особен­но при крупном водоисточнике, чтобы обеспечить достаточную кон­центрацию микробов, способную вызвать заражение. Пищевые же про­дукты, особенно молоко, представляют собой хорошую питательную среду для накопления микробов, вследствие чего даже ничтожная пер­вичная доза микробов, внесенная в пищевой продукт одним каким-ли­бо больным пли бациллоносителем, при последующем размножении может создать концентрацию инфекционного начала, достаточную что­бы вызвать массовую вспышку заболеваний. Заражение же крупного водоисточника, питающего, например, центральный водопровод, в дозе достаточной, чтобы обеспечить значительную концентрацию микробов и вызвать эпидемическую массовую вспышку, возможно лишь при условии попадания в него сточных вод, содержащих выделения многих больных и бациллоносителей, живущих в данной местности... Поэтому-то предшествующая более или менее высокая тифо-паратифозными заболеваниями в данной местности, обеспечивающая в коллективе на­личие многочисленных действующих источников инфекции и в лице больных и бациллоносителей, является обязательной предпосылкой возникновения крупных эпидемических вспышек водного происхождения. Наличие в данной местности более или менее высокой заболева­емости тифо-паратифозными инфекциями, независимо от того, какой фактор лежит в основе этой заболеваемости, обязывает предвидеть возможность возникновения водных вспышек и принимать соответ­ственные предупредительные меры санитарно-технического порядка. Именно это положение позволяет отвергнуть как вредную и необосно­ванную точку зрения на водные эпидемии как на катастрофы, возни­кающие внезапно, без всяких предпосылок и не поддающиеся эпиде­миологическому предвидению”.

Таким образом, по мнению Л.Я.Кац-Чернохвостовой, которое мы считаем правильным, между уровнем заболеваемости и возможностью возникновения водных эпидемий имеется связь, и, следовательно, лю­бое эффективное профилактическое (противоэпидемические) мероприя­тие должно найти отражение и в условиях водных заражений.

В этой главе мы представим обзор санитарно-техническим мероприятиям, направленным на обеспечение безопасности водоснабжения с точки зрения передачи инфекционных заболеваний, акцентируя внимание на вопросах обеззараживания воды.

Вопросы гигиены водоснабжения хорошо отражены в отечественной монографической  литературе. Можно упомянуть в частности такие книги: И.И.Беляев “Санитарно-гигиенический контроль за централизо­ванным водоснабжением” М, “Медицина”, 1968; Г.Л.Зарубин, И.П.Овчинкин “Санитарные вопросы водоснабжения и канализации” М, “Медицина” , 1974; “Руководство по гигиене водоснабжения” под ре­дакцией С.Н.Черкинского М, “Медицина”, 1975. Поэтому мы ограни­чиваемся обзором наиболее важных мероприятий.

Во-первых, следует указать на возможность правильного выбора источников водоснабжения и организации защитных зон. Актуальность этого комплекса вопросов с точки зрения профилактики водного ра­спространения инфекционных болезней определяется следующими соображениями. Поскольку вода, поступающая в сеть хозяйственно-питьевого водопровода, как правило, подвергается обеззараживанию, то на первый взгляд качество воды поступающей на водозабор не имеет значения: какие бы и в каком количестве возбудители заразных заболеваний не находились, они все равно будут уничтожены. На самом деле это не так - возможности обеззараживания воды не безграничны. Как указывают С.Н.Черкинский (1965), С.Н.Черкинский н Н.Н.Трахтман (1973) это положение вытекает из работ З.Френкель н К.Пирке, Е.Н.Баженова, Steeter. Последний дал следующую формулу расчета зависимости бактериального загрязнения воды прошедшей обеззаражи­вание от бактериального заражения воды поступившей на обработку.