Хотько Н.И., Дмитриев А.П. - Водный фактор в передаче инфекций

Выше /глава I/ мы приводили данные о возможности очень дли­тельного /до 15 мес./ сохранения вибрионов холеры в промышленных сточных водах /А.М.Зайденов с соавт., 1976/, а также данные о        раз­множении холерных вибрионов в воде.

При холере наблюдались все известные нам варианты водных эпидемий /вспышек/. Хронические водные эпидемии по крайней мере в прошлом не представляли редкости. Они наблюдались как в южных странах /Индия, Бангладеш, Китай, Бирма, Индонезия/, так и в север­ных широтах /например в Петербурге/. Предпосылкой возникновения таких эпидемий является интенсивное заражение водоисточников сточ­ными водами, нерешенность вопросов обеззараживания питьевой воды. Вне первичных эндемических очагов эти хронические водные эпиде­мии могут обеспечивать “перезимовывание” холеры. При хронических водных эпидемиях наблюдается рассеянная, выражено спорадичная за­болеваемость. По мнению T.A.Cockburn, J.G.Cassanos (1960) на возмож­ность сохраняемости вибрионов в воде, и, следовательно, на возможность хронической водной эпидемии, влияет рН воды. В Индии, как указывают авторы, наибольшее распространение холеры в засушливое время года следует связать с тем, что в этот период рН воды в реках достигает 9 и даже превышает этот показатель. С наступлением периода дождей рН воды  снижается до 7 и заболеваемость холерой уменьшается. Связь между этими явлениями авторы видят в том, что при высокой щелочности воды значительная часть ее микрофлоры гибнет, тогда как сам вибрион сохраняется.

Наиболее типичные для холеры острые, водные эпидемии самого различного масштаба /от водопроводных до колодезных/. Полагают /Г.А.Керчикер, 1923 и др./, что сначала после заноса на ту или иную территорию, холера распространяется контактно-бытовым путем. На определенном этапе, когда увеличивается число больных и носителей, возможно инфицирование водоисточников - возникает острая водная эпидемия взрывоподобного характера /ввиду краткости инкубационного периода/. Острая водная эпидемия непродолжительна: по А.З.Акиеву (1974), даже на территориях с плохим санитарным состоянием, и где не проводится полного комплекса необходимых противоэпидемических мероприятий - она продолжается не более 1,5-3 месяцев. Этот же автор отмечает, что при первом появлении холеры в той или иной стране, она сначала обнаруживается в приморских и приозерных районах, в местах с широкими речными разливами.

После окончания острых водных эпидемий /вспышек/ часто остается цепочка последовательных контактно-бытовых заражений /”контактный хвост”/.

Наблюдения последних десятилетий показывают эпидемиологическую опасность не только использования заражений воды для питья, но также и для купания. Об этом, в частности, говорят исследования Д.М.Хьюз с соавт, (1982), проведенные в Бангладеш, и показавшие, что использование поверхностных водоисточников, зараженных V.сholerae для купания, чревато опасностью заражения холерой.

Описаны эпидемические ситуации, /Г.М.Грижебовский и др., 1991/ при которых сочетаются варианты различных водных и контактных заражении.

В целом, материалы проведенных во время седьмой пандемии холеры наблюдений, как и опубликованные ранее, свидетельствуют о том, что в передаче холерной инфекции ведущая роль принадлежит водному фактору (P.Politzer, 1959; П.Н.Бургасов, 1976;R.G.Freachem, 1981;Н.И.Хотько, 1987).

Известно, что проблема холеры является актуальной и для региона Кавказа. В результате эпидемиологического анализа Г.М.Грижебовским и др. (Г.М.Грижебовский “Холера на Кавказе”, научный доклад Ставрополь, 1997-78 с.) было установлено, что в условиях региона в механизме заражения холерной инфекцией играли значение все пути передачи, вместе с тем в качестве примеров типичных водных вспышек можно привести следующие.

В 1970 г. в Батуми с 13 июня по 1 августа было зарегистрировано 15 самостоятельных очагов инфекций с 16 больными и вибриононосителями, отмечающими факт купания на городском пляже. В результате исследования объектов внешней среды вибрион Эльтор был выделен  из проб морской воды в регионе городского пляжа, из воды каналов для ливневых стоков и из сточных вод городской канализации, впадающих в море в районе пляжа.

В 1973 г. в Киземюртовском районе Дагестана в 11 населенных пунктов, расположенных вдоль магистрального оросительного канала и отходящих от него арыков, с 11 августа по 13 сентября было выявлено 30 семейных очагов с 7 клинически выраженными формами инфекции и с 36 вибриононосителями. Эпидобследованием было установлено, что все они были связаны с водой оросительной системы, из которой изолировались культуры холерного вибриона.

Подобными по характеру были эпизоды достаточно тяжелых эпидемических осложнений на территории Азербайджана в 1977, 1981, 1985, 1989 гг. Практически во всех случаях, так же как и в Дагестане, отмечалась связь зараженных лиц с водой оросительных систем. При этом неоднократно имели место факты выделения вирулентных культур холерных вибрионов из емкостей для отстаивания и хранения воды из оросительных каналов.

Имеются определенные свидетельства о роли в качестве фактора передачи водопроводной воды. Так, во время вспышки в Азербайджане в 1985 г. в Баку было выявлено 9 не связанных между собой очагов холеры: 8 с единичными случаями инфицирования и один с 6 случаями. В очаге с шестью случаями холерный вибрион был выделен из пробы из емкости для хранения питьевой воды. И хотя вопрос о генезе упомянутых очагов представляется достаточно спорным, вполне обоснованно следующее предположение. Дело в том, что часть районов Баку обеспечивается водой из Куринского водопровода, водозаборные сооружения которого находятся на р. Куре ниже впадения в нее Аракса. Очистные сооружения водопровода работают с перегрузкой, часты аварии, в некоторые периоды до 50% проб воды бывают нестандартными по бактериологическим показателям, а в период проведения мероприятий по ликвидации вспышки из 38 исследованных проб водопроводной воды 21 оказалась с холерными вибрионами не 01 группы и аэромонадами. Допустимо, что в течение какого-то небольшого отрезка времени в водопровод попала необеззараженная вода, содержащая небольшие концентрации вибриона Эльтор. В связи с этим в разных регионах Баку, обеспечиваемой водой Куринского водопровода, возникли не имеющие видимой связи друг с другом очаги холеры. Необходимо заметить, что в районах Азербайджана, прилегающие к месту забора воды для Баку, в то время регистрировались случаи холеры, а из воды Аракса выделялся холерный вибрион. Подобный генез установлен более достоверно во время вспышки в Баку в 1995 г., когда из проб Куринского водопровода было выделено  4  культуры  холерного  вибриона 01 группы       (С.Д.Мамедов и соавт.,1994).

Интенсивная вспышка холеры в результате заноса из Сирии (49 больных и 21 носитель) имела место в 1999 г. в Ставрополе. Упомянутая вспышка является достаточно уникальной, поскольку фактором передачи была родниковая вода (В.И. Ефременко и соавт., 1992). Случаи заражений были выявлены на одной из турбаз туристов из разных мест страны, среди рабочих-строителей из Сирии, у отдельных лиц из числа обслуживающего персонала, а также у жителей города. Все заразившиеся потребляли родниковую воду, из проб которой при бактериологическом исследовании были выделены холерные вибрионы Эльтор. Инфицирование родниковой воды наступило вследствие нарушения целостности канализационных сетей турбазы после имевшего место оползня. По этим причинам коли-индекс родниковой воды, колебался от 600 до 2380 (И.К.Богданов, 1993).

Водопроводная вода, как фактор передачи холеры, имела место в Дербентском районе Дагестана в 1994 г. (Г.Г. Онищенко и соавт., 1995; А.К. Адамов и др., 1995). Анализ уровня инфицированности холерным вибрионом населения Дербента в зависимости от источников водоснабжения позволил установить, что в микрорайонах города, обеспечиваемых водопроводной водой двумя насосными станциями, сформировалось 44 семейных очага холеры с 34 больными и 37 вибриононосителями, и показатели инфицированности на 100 тыс. населения в зоне их обслуживания (307,0 и 276,0) достоверно превышали аналогичные показатели по другим системам водоснабжения населения (не более 40,0 на 100 тыс. населения по восьми системам, а по двум 87 и 131,2). Столь высокий уровень инфицированности в первом случае был обусловлен, вероятно, периодической контаминацией воды холерными вибрионами на участках водопровода, проходящего через подвалы многоэтажных домов, заполненных канализационными стоками. В связи с тем, что вода подается по графику, вполне возможен периодический подсос сточных вод в систему водопровода. Косвенным подтверждением этого явились положительные результаты, полученные с применением магноиммуносорбентного метода для выявления холерного антигена, в водонапорной башне, в которую подается вода одной из насосных станций, обеспечивающих водой наиболее пораженные холерой районы Дербента. В пользу этого свидетельствует и высокая доля нестандартных проб воды по бактериологическим показателям (27%) и положительные находки холерного вибриона в емкостях питьевой воды в двух очагах, в том числе в одном с многочисленными случаями инфицирования (по 8 больных и носителей).

Если различные варианты заражений связанных с пресноводными водоемами /водоисточниками/, были известны уже давно, то роль мор­ской воды в распространении холеры выявилась только в период VII пандемии. Наблюдения, проведенные в 1970 г. в Одессе и Керчи с не­сомненностью показали возможность заражения при купании в мор­ской воде, инфицированной вибрионами холеры. Известны заболевания лиц употреблявших морскую воду из очага для полоскания горла, хо­тя сами заболевшие проживали в отдаленных от моря местах. Помимо прямых заражений от морской воды, большое значение имеет вода, как фактор заражения морских гидробионтов. Заражения холерой при употреблении моллюсков известны давно, но в период VII пандемии этот фактор заражении на некоторых территориях /Филиппины, Ита­лия/ выдвинулся в ряд важнейших. Способствует увеличению роли морской воды в передаче холеры длительное выживание в этой среде возбудителя заболевания.

Впрочем, по мнению Э.А.Москвитиной с соавт.(1990) в море вибрио­ны холеры обнаруживаются только в зоне вливания рек в радиусе 50-250 м при впадения температуре от 20 до 23,6°С и рН 7-8-8,6. Размножаются же возбудители холеры в воде при наличии примесей минерально-суль­фидных вод. Лишь немногие штаммы холерного вибриона, выделенные из морской воды, имели vct-ген, один из основных факторов патогенности вибриона.

Что касается механизмов заражения морской воды холерными виб­рионами, то они рассматривались в одной из предыдущих глав. Подчас такой механизм может быть весьма сложным, о чем, в частности, го­ворят работы Г.М.Мединского с соавт. (1976, 1989, 1992).

На ограниченном участке прибрежной акватории моря, в месте впадения в него небольшой речки в течение длительного времени /7 июля-14 августа 1975/ систематически выделялся вибрион Эльтор. Было установлено, что в море вибрионы поступали из реки, а в реку из подземных родников. В последние вибрион, по мнению авторов, попа­дал из отхожего места, которым пользовались туристы. Проба с флюоресцином показала связь между отхожим местом и подземным водо­носным горизонтом.

Способность холерного вибриона хорошо сохраняться /и даже размножаться/ в сильно минерализованных водах объясняет случаи зара­жения людей при употреблении разлитой в бутылки минеральной во­ды /В1аке et al, 1977/.

Приведенные выше материалы рассматриваются в разрезе класси­ческих представлений эпидемиологии холеры, согласно которым, источником инфекции является человек, а воде отводится роль факто­ра передачи холеры. Однако в последние годы появились концепции o холере как о водном сапронозе /В.П.Сергиев, А.С. Марамович, 1988/ , или зоонозе, связанном с гидробионтами /А.К. Акиев, 1991/.

В.П.Сергиев, А.С.Марамович указывают на то, что возбудитель холе­ры может получать азот из неорганических соединений. Наиболее важными факторами, обеспечивающими сохранение возбудителя в воде, являются температура и концентрация соли. Возбудитель холеры может использовать в качестве питательных веществ хитин водных беспозвоночных животных. Вибрион экологически связан с зоопланктоном, земноводными, рыбами, околоводными птицами. Холерный вибрион может неопределенно долго сохраняться на мелководье рек, прибрежных участков морей, где имеется повышенное содержание NаС1, аммонийных солей и щелочная реакция среды. Смена паразитической фазы на сапрофитическую обусловливает изменение антигенного и генного строения вибрионов, изменение морфологических и гемолитических признаков. Циркулирующие в воде штаммы, как правило, лишены энтеротоксина.

А.К.Акиев полагал, что находящиеся в воде вибрионы поражают гидробионтов, вызывая их заболевание. В открытых водоемах протекают процессы расщепления органических веществ биопланктоном, что ведет к образованию промежуточных токсических веществ, влияющих на агглютинабельность вибрионов. Появление О-агглютинабельных вибрионов может происходить и в организме гидробионтов под воздействием протеолитических ферментов. Автор считает, что имеется зависимость распространения холеры от контактов с открытыми водоемами, употребления термически не обработанных гидробионтов, от особенностей экологии открытых водоемов, определяющих интенсивность вибрионных эпизоотий среди гидробионтов.

Заболевания, вызываемые наг-вибрионами

Термин НАГ-вибрионы /не агглютинирующиеся вибрионы/ появился в период VII пандемии холеры, заменив понятие холероподобные вибрионы. По Sakazaki - известного японского исследователя этой проблемы - термин НАГ-вибрионы предлагается использовать для тех микроорганизмов, которые соответствуют определению рода Vibrio об­ладают тем же Н-антигеном, что и холерные вибрионы, но не агглютинируются О- или Vi - сыворотками /холерными/, даже если куль­туру кипятят при 100°С в течение 2 часов.

НАГ-вибрионы, как проблема инфекционной патологии, эпидемиология НАГ-инфекции - стали изучаться недавно, поэтому многие вопро­сы остаются недостаточно выясненными, некоторые оцениваются про­тиворечиво.

По Л.М.Смоликовой и соавт. (1970) из 54 известных сероваров НАГ-вибрионов /02-055/, серовары 2, 5, 6, 34, 37, 47, 50 могут вызывать у людей кишечные заболевания; серовары 8, 46, 52 и 39 чаще встреча­ются во внешней среде, остальные серовары встречаются редко. Авто­ры полагают, что серовары 2 и 5 плохо сохраняются в воде, и их об­наружение в этой среде является показателем свежего фекального за­грязнения воды. Серовары 6, 50 и некоторые другие, видимо, могут размножаться в воде. Серовары 39, 41, 53, 55 являются постоянными обитателями водоемов и не имеют для людей патологического значе­ния.

Обнаружение НАГ-вибрионов в различного рода водоемах явление частое.   Приведем   некоторые   данные   по   этому   вопросу. И.В.Домарадский с соавт. /1971/ в Краснодарском крае в открытых во­доемах находили НАГ-вибрионы в 45,5% проб, в воде колодцев в 17%. Кроме того, эти микроорганизмы выделялись от людей, гидробионтов, водоплавающей птицы. По данным С.М.Мухамедова с соавт. (1972), М.В.Инжеватовой с соавт. (1972) в Узбекистане часто выделяли НАГ-вибрионы из различных водоемов в течение круглого года. Кроме того, эти микроорганизмы обнаруживались у 8,2% лягушек и 14,5% рыб, которые, по мнению авторов, могут быть хранителями вибрионов. По Л.А.Прокоповой (1979) в Киевской области НАГ-вибрионы выделялись из 44% проб сточных вод и 86% проб воды открытых водоемов. Л.М.Смоликова и соавт. /1977, 1978/ из воды реки Дон выделили 1007 штаммов НАГ-вибрионов 30 различных сероваров /чаще всего серовар 50/. Из незагрязненного озера выделено 334 штамма 19 различных се­роваров /чаще других серовар 39/. П.В.Василенко с соавт. (1973) обра­щают внимание на разницу в вибриофлоре различных рек. По их мнению, в некоторых случаях в реки вибрионы попадают из моря. О выделении НАГ-вибрионов в поверхностных водах в Румынии сообщают Konrad et al. (1975), N.Nacescu, C.Ciuffecu /1978/, L.Miiller (1977) в Германии. По данным последнего в стоячих водах НАГ-вибрионы обнаруживались в 100%, в прибрежных водах Балтийского моря - в 22%. НАГ-вибрионы 2 группы /Хейберга/ находили в течение всего года, 1-ой группы преимущественно во 2 и 3 кварталах года. По дан­ным автора для длительного сохранения НАГ-вибрионов в воде необ­ходима определенная концентрация поваренной соли, некоторое коли­чество органических веществ, щелочная рН.

Частое присутствие НАГ-вибрионов в различных водах, делает ве­роятным возможность распространения этой инфекции через воду, что подтверждается и эпидемиологическими наблюдениями. Описаны как спорадические заболевания, связанные с водой, локальные водные вспышки, а также крупные водные эпидемии. Так J.М.Ноllis et al. (1978) указывают, что большинство заболевших инфекцией, вызванной НАГ-вибрионами в США /спорадические заболевания/ имели контакт с морской водой или употребляли в пищу продукты морского проис­хождения. N.Nacescu с соавт. (1978) упоминают о локальной водной вспышке в Румынии. Крупные водные эпидемии имели место в Лиссабоне, где заболело 15000 человек /Г.С Дунаев с соавт., 1975/ и Суда­не. Последняя эпидемия дала необычайно высокую для этой инфекции летальноcть - 15,5%.

Таким образом, возможность водного распространения инфекции вы­зываемой НАГ-вибрионами, нужно считать твердо установленной. Од­нако об удельном весе водного распространения этого заболевания имеются разные взгляды. В частности L.Miiller (1977) полагает, что обычно при попадании НАГ-вибрионов с водой в организм человека, заболевания не возникает. Последнее возможно лишь при очень боль­шой концентрации возбудителя в воде, что может быть при прямом попадании сточной жидкости в воду, употребляемую для питья. Обычно же заболевания наступают при употреблении зараженных пищевых продуктов, где происходит накопление возбудителя. В заражении про­дуктов питания вода может иметь очень важное значение. Сходных взглядов придерживаются и многие другие исследователи. Так И.В.Доморадский с соавт. (1971), М.В.Инжеватова с соавт. (1972), S.Вiswas et al. (1970) указывают, что при значительном распространении НАГ-вибрионов в открытых водоемах и тесном контакте населения с водой этих водоемов, заболевания людей выявляются в общем, не ча­сто. Однако, если вода открытых водоемов, подвергаемых загрязнению сточными водами, используется для питья без обеззараживания - воз­можны единичные и даже массовые заболевания людей /В.И.Зубко с соавт., 1973, М.С.Дрожевкина, 1975/. По данным В.В.Алексеенко с соавт. установлена прямая связь между частотой выделения НАГ-вибрионов из сточных вод и заболеваемостью населения НАГ-инфекцией.

В аспекте рассматриваемого вопроса интерес представляет работа А.М.Зайденова с соавт. (1987), согласно которой среди 147 лиц, инфицированных НАГ-вибрионами - 56 % заразились        через воду, 34% -посредством пищевых продуктов.

Заболевания, вызываемые парагемолитическими вибрионами

Vibrio parahaemolyticus впервые выделен Fujino с соавт. в 1950 г. в Японии из кишечника человека, умершего при явлениях желудочно-кишечного заболевания. Zakazaki et al. (1963) разделили парагемолитических вибрионов на две группы: непатогенную и патогенную /Kanagawa - положительные штаммы/. Характерной особенностью этих микроорганизмов является их галофильность. Вопрос об источнике инфекции остается открытым. Многие исследователи вслед за Zen-Yoje считают, что в холодный период года вибрионы находятся в иле и других донных отложениях, с повышением температуры воды до 14°С вибрионы поднимаются со дна, поражают зоопланктон, где размножа­ются. От зоопланктона в свою очередь заражаются рыбы и моллюски, употребление которых в пищу является основным фактором заражения человека.

V.parahaemolyticus в теплый период года часто находили в при­брежной зоне морских вод. Имеются единичные сообщения о присут­ствии этих вибрионов в речной воде и воде каналов /K.Takashaski, 1969/.