Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда (50). Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.

Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. Секреторная и инкреторная функции яичка зависят прежде всего от их нормального кровоснабжения. Как известно, кровоснабжение мужской половой железы осуществляется тремя артериями: яичковой, артерией семявыносящего протока и артерией m.cremaster. Яичковая артерия в составе семенного канатика, как правило, идет одним стволом и широко анастомозирует как между артерией семявыносящего протока (почти всегда), так и арт. m.cremaster, и между своими ветвями. Венозный отток происходит по двум системам вен: внутренней - лозовидное сплетение и вены семявыносящего протока; наружней - вены, расположенные кнаружи от внутренней семенной фасции. По мере приближения к глубокому паховому кольцу, вены сливаются и в забрюшинное пространство входят двумя стволами.

При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как: сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже t тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток - здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с t тела. При t тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению t в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название "тепловой кастрации".

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:

• обычное грыжесечение - 7 случаев из 28 (25%);  

• эндохирургическая герниорафия - 2 случая из 31 (6,4%).  

Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые - 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала - делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

По данным литературы наибольшую "угрозу" развития послеоперационных отеков мошонки и яичка несут такие этапы традиционного грыжесечения, как выделение и перемещение семенного канатика; сдавление его при сужении глубокого пахового кольца; выделение грыжевого мешка; сдавление семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце.

Методика выполнения эндохирургической герниорафии, не включает в себя большинство из перечисленных выше этапов, то есть операция проходит наименее травматично для семенного канатика. Последний не подвергается сдавлению тугими швами и рубцовой тканью в области операции. Этим объясняется меньшее количество послеоперационных отеков тканей мошонки и ее органов.

Общим "угрожающим" этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших - 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж.

Наиболее травматичным является выделение грыжевого мешка при тестикулярной форме врожденной грыжи. Из 11 больных с врожденными грыжами эти осложнения отмечены у 6. При выделении грыжевого мешка в подобных случаях травмируется не только семенной канатик, но и сама половая железа.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, а после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм (P<0,05).

Результаты исследования эякулята представлены в таблице 23.

Таблица 23. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции.

Как видно из таблицы, основные показатели спермограммы у группы больных, оперированных эндохирургическим способом, практически не отличаются от исходных и значительно превосходят параметры группы больных оперированных традиционным способом, где отмечено достоверное (Р<0,05) снижение количества и подвижности сперматозоидов.

Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило заметное (в 2,2-2,5 раза) снижение кровотока по артериям кровоснабжающим половую железу в период от 3-х до 6-и месяцев после традиционной герниопластики, в то время как при эндохирургической герниорафии кровоток практически не снижался, а через 6 месяцев кровоток был таким же как при первом допплерографическом исследовании.

Допплерографическое исследование сосудов семенногого канатика.

Полученные результаты свидетельствуют о cтабильности показателей эякулята через пол года после эндоскопической герниопластики, тогда как выявленное через 3 месяца после традиционного грыжесечения снижение фертильности эякулята сохраняется: уменьшение плотности сперматозоидов на 54.2%, и уменьшение подвижности на 21.3%.

Таблица 24. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 6 месяцев после операции.

Определение кремастерного рефлекса показало, что в контрольной и группе неоперированных больных с паховыми грыжами кремастерный рефлекс был положительным в 90+1% случаев. После эндохирургиеской пластики кремастерный рефлекс был выражен у 27 пациентов (87,1%), в то время как у больных, перенесших грыжесечение традиционным способом, наличие рефлекса было отмечено лишь у 7 больных (25%), причем он отсутствовал у всех пациентов с отеком мошонки и водянкой оболочек яичка.

Показатели содержания половых стероидов и гонадотропинов представлены в таблице 25.

Таблица 25. Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжaми.

Определение уровня гормонов показало достоверное (Р<0,01) уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных перенесших традиционное грыжесечение по сравнению с группой больных после эндохирургической герниорафии, контрольной группой и больными с паховыми грыжами до операции. Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных больных как традиционными так и эндохирургическими способами достоверно не отличались от таковых в контрольной и дооперационной группах.

Итак, проведенные исследования показали, что после грыжесечения выполненного эндохирургическим методом, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В тоже время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает креместерный рефлекс.

Таким образом, при решении вопроса о выборе метода герниопластики мужчинам репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество эндохирургической техники, которая позволяет избежать возможных осложнений со стороны органов половой систеиы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насы щенности организма.

3.6 Сравнительная характеристика различных методик эндовидеохирургической герниорафии

Обрабатывая полученные при анализе историй болезни пациентов с эндовидеохирургической пластикой паховых и бедренных грыж мы пришли к выводу, что наименьшее время занимали шовные методики при использовании аппарата "EndoStich", минимальное - 11 минут, максимальное - 51 минута (при применении обычного шва). Следующей по продолжительности операцией является методика с использованием имплантатов. При применении одноразового автоматического клипатора минимальное время составило 13 минут, максимальное - 48 (многоразовый клипатор). Одномоментная двухсторонняя герниопластика: минимальное время - 54 минуты, максимальное - 86 минут. Комбинированная пластика с и использованием швов и имплантатов составила соответственно 35 и 61 минуту, предбрюшинная - 31 и 68 минут.

Таблица 26. Время выполнения различнных видов герниопластики.

У женщин операции проходили в среднем на 17% быстрее, что связано с более простым анатомическим строением зоны операции.

Применение наркотических анальгетиков требовалось всего у 257 пациентов, что составило 25,7%. Вводились они однократно, перед сном в день операции, повторное использование не требовалось.

Чаще всего применение наркотических анальгетиков требовалось после выполнения предбрюшинной герниопластики, что связано с достаточно большой операционной травмой, введение наркотиков осуществлено в 76 случаях (95%). Второй по частоте группой пациентов, нуждающихся в введении наркотических анальгетиков, явились больные после комбинированной герниопластики, что связано с большими размерами выделяемого грыжевого мешка и наличием рубцовых сращений. Таких больных было 93 (87,3%). В 88 (11,14%) случаях обезболивание наркотическими анальгетиками требовалось после пластики имплантатом. В основном это происходило в первые годы становления методики, когда оперативная техника не была достаточно отработана. При шовных методиках обезболивание наркотиками не требовалось.

Таблица 27. Введение анальгетиков в послеоперационный период.