Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Латеральнее и кзади от элементов семенного канатика и предбрюшинной фасции, как только они входят во внутреннее паховое кольцо, находится боковое внебрюшинное пространство, содержащее различное количество жировой ткани. Вокруг конической предбрюшинной фасции, окружающей элементы семенного канатика легко может быть выполнена тупая препаровка тканей. Этот фасциальный слой был описан Tobin (1946) как вентральная пластинка ретроперитонеальной фасции: "В абдоминальном паховом кольце вентральная пластинка, окружающая яичковые сосуды от почки и часть промежуточной ткани из области мочевого пузыря, окружающая семявыносящий проток сливаются с дорсальной пластинкой и продолжаются как самый внутренний слой оболочки семенного канатика, внутренняя семенная фасция".

Эта предбрюшинная фасция ассоциирована с пупочными тяжами и содержимым семенного канатика, для которого служит аналогом брыжейки. При выполнении внебрюшинного доступа, как традиционного, так и с использованием лапароскопической техники, чтобы выделить грыжевой мешок косой грыжи эта коническая фасция должна быть вскрыта путём острой или тупой препаровки её волокон. Как только грыжевой мешок будет со всех сторон очищен от окружающих структур он может быть проксимально лигирован, а затем иссечён. Кзади и проксимальнее брюшина остаётся довольно тесно связана со структурами, формирующими семенной канатик. Значительные усилия требуются для отделения брюшины от семявыносящего протока. Кзади от структур семенного канатика и предбрюшинной фасции лежит позадибрюшинная фасция. Она покрывает подвздошную и подвздошно-поясничные мышцы, латеральный кожный нерв бедра, бедренно-половой нерв, наружные подвздошные сосуды и бедренный нерв).

Жирная стрелка указывает на глубокое бедренное кольцо, тонкая - на бедренное кольцо. RM - прямая мышца живота; IE - нижние эпигастральные сосуды; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; AA - апоневротическая арка поперечной мышцы живота; TS - кольцо поперечной фасции; U - мочеточник; CL - Куперова связка; UA - пупочная артерия; PB - анастомозирующие лонные ветви; RP - позадилонная вена; IV - наружная подвздошная вена; IA - наружная подвздошная артерия; ES – наружные семенные сосуды; VD - семявыносящий проток; IP - подвздошно-лонный тракт; IPA - подвздошно-гребешковая арка; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; GN - полово-бедренный нерв; GB — половая ветвь полово-бедренного нерва FB - бедренная ветвь полово-бедренного нерва; FN - бедренный нерв; LC - латеральный бедренный кожный нерв; IL - подвздошно-паховый нерв; IM - подвздошная мышца; PM - большая поясничная мышца; IS - внутренние тестикулярные сосуды; LV - подвздошно-поясничные сосуды; B – мочевой пузырь.

1.3 Поперечная фасция.

Фасциальный слой, лежащий тотчас же кнаружи предбрюшинной фасции называется эндоабдоминальной фасцией. Он имеет различные названия в зависимости от структур, которые покрывает (например поперечная, поясничная, запирательная, подвздошная фасции и др.), но фактически это единая оболочка, выстилающая всю внутреннюю поверхность брюшной полости. Купер (Cooper) предложил термин поперечная фасция для обозначения той части эндоабдоминальной фасции, которая покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота. В соответствии с оригинальным описанием Купера поперечная фасция представлена передней (или внешней) и задней (или внутренней) пластинками. Cleland и Mackay согласны с таким "биламинарным" строением, но McVay, Anson и Condon имеют свою точку зрения. Те, кто предлагают двуслойное строение поперечной фасции описывают передний слой как апоневроз поперечной мышцы распространяющийся вниз до связки Купера и медиально до влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка сливается вверху с linea semicircularis (Douglas), медиально с белой линией и внизу присоединяется к верхней ветви лобковой кости. В соответствии с этой теорией верхние надчревные сосуды лежат не в предбрюшинном пространстве, а между двумя пластинками поперечной фасции.

Структура, описанная как задний листок поперечной фасции также называется предбрюшинной фасцией.

Истинная роль поперечной фасции в образовании паховых грыж и пластике грыжевых ворот является предметом дебатов. Поперечная фасция описывается некоторыми авторами, как тонкий и слабый слой, в то время как другие считают, что прочная поперечная фасция это необходимое условие для избежания грыжеобразования. Griffith однажды констатировал тот факт, что: "поперечная фасция может быть разрушена большими прямыми грыжами, у тучных пожилых людей ведёт к концепции, что поперечная фасция не важна. Ничто не может быть дальше от истины."

Несмотря на неопределённость относительно прочности поперечной фасции, признано мнение, что глубокие структуры брюшной стенки (поперечная мышца, её апоневроз и поперечная фасция) поддерживают внутрибрюшное давление и препятствуют грыжеобразованию.

1.5 Поперечная мышца живота.

Поперечная мышца живота является самым глубоким из 3-х мышечных слоёв, защищающих брюшную полость. Она начинается от шести нижних рёбер, люмбо-дорсальной фасции, подвздошного гребня, подвздошно-лобкового тракта и подвздошно-поясничной фасции. Её волокна идут поперечно вокруг боковых поверхностей живота к средней линии. Латеральнее прямой мышцы живота волокна поперечной мышцы живота переходят в сухожильный апоневроз. Волокна апоневроза поперечной мышцы живота краниальнее линии, проходящей примерно на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом проходят кзади прямой мышцы живота, внося таким образом вклад в формирование заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Каудальнее этого уровня они обычно проходят впереди, как часть переднего листка, оставляя прикрывать заднюю поверхность нижней порции прямой мышцы только брюшину и поперечную фасцию. Нижняя часть апоневроза идёт вниз и медиально, формируя апоневротическую дугу. Она образует верхний край внутреннего пахового кольца прежде чем прикрепляется к лобковому бугорку и медиальной части связки Купера. Иногда волокна апоневротической дуги прежде чем прикрепиться к лобковому бугорку и верхней ветви лобковой кости сливаются с параллельными нижними волокнами внутренней косой мышцы, образуя так называемое соединительное сухожилие. Однако это происходит нечасто, только в 3-5% наблюдений. Кроме того, по мнению некоторых авторов соединительного сухожилия не существует, а возникает это образование за счет дефекта препаровки.

Апоневротическая дуга поперечной мышцы живота играет важную роль во второй физиологической системе, известной как клапанный механизм. Он помогает предотвратить появление как прямых, так и косых грыж. Когда внутренняя косая и поперечная мышцы живота одновременно сокращаются при напряжении, они приближают поперечную апоневротическую дугу к паховой связке, производя укрепление задней стенки пахового канала. Примерно у 25% субъектов апоневротическая дуга выражена слабо и не может опускаться достаточно для эффективного приближения к паховой связке. Результатом является отсутствие укрепления нижней глубокой части брюшной стенки при напряжении. В этих случаях предотвращение грыжеобразования зависит только от прочности поперечной фасции. В некоторых случаях нижняя пластинка поперечной мышцы живота не переходит в переднюю пластинку влагалища прямой мышцы, а выгибается вниз, прикрепляясь к верхней ветви лобковой кости. Это проявляется формированием тяжа апоневротической ткани, описываемого некоторыми авторами как паховый серп. Однако этот термин может ввести в заблуждение, поскольку другие авторы используют его для описания вертикального расширения влагалища прямой мышцы, прикрепляющегося к лобковому симфизу и Куперовой связке. Наконец в Европе термин "паховый серп" используется для обозначения соединительного сухожилия.

1.6 Треугольник гессельбаха.

Важным образованием в составе паховой области является паховый треугольник или треугольник Гессельбаха. Его границы описаны в большинстве анатомических и хирургических руководствах следующим образом: нижние надчревные сосуды - верхнелатерально, влагалище прямой мышцы - медиально и паховая связка - внизу. Эти границы представляют модификацию оригинального описания Гессельбаха, в котором связка Купера определена как нижний край. Эта замена была предложена для соответствия месту образования прямых грыж, наблюдаемого хирургами при традиционной операции грыжесечения. Однако для лапароскопической герниопластики более приемлемо, как кажется, вернуться к оригинальному описанию Гессельбаха, так как паховая связка не визуализируется через лапароскоп, а связка Купера является постоянным ориентиром. Не имеет значения какое определение использовать. Паховый треугольник включает в своей нижнелатеральной части слабое место, которое обсуждалось раньше под определением медиальная пупочная ямка. Это слабое место треугольной формы сверху ограниченное апоневротической дугой, снизу - подвздошно-лобковым трактом и латерально - нижними надчревными сосудами - зона, через которую образуются прямые грыжи.

Основные структуры и выделяемые треугольники. 1.Прямая мышца; 2.Треугольник Гессельбаха; 3.Ворота прямых паховых грыж; 4.Лонное сочленение; 5.Ворота бедренных грыж; 6.Связка Купера; 7.Семявыносящий проток. 8.Сосуды семянного канатика; 9.Наружные подвздошные артерии и вены; 10.Нижние эпигастральные сосуды; 11.Ворота косой паховой грыжи; 12.Папартова связка; 13. "Треугольник боли"; 14. "Роковой треугольник".

1.7 Внутренняя и наружная косые мышцы.

Два других, наружных мышечных слоя, которые являются структурными элементами передней и латеральной стенок живота - внутренняя и наружная косые мышцы. Их роль в образовании паховых грыж минимальна, возможно, она ограничивается только изменением направления грыжи. Паховая или Пупартова (Poupart's) связка сформирована самой нижней, утолщенной частью апоневроза наружной косой мышцы живота, и проходит от передней верхней подвздошной ости латерально и до лобкового бугорка медиально. Некоторые из её медиальных волокон подворачиваются, переходя на Куперову связку, и формируя таким образом лакунарную или Джимбернатову (Gimbernat's) связку.

1.8 Паховый канал и семенной канатик.

Паховый канал начинается от внутреннего пахового кольца и проходит косо вниз и медиально через отверстие в поперечной и внутренней косой мышцах. Он имеет длину примерно 4 см и его наружной границей является наружное или поверхностное паховое кольцо, которое расположено над паховой связкой и тотчас латеральнее лобкового бугорка. Наружное кольцо образовано латеральными волокнами апоневроза наружной косой мышцы, где апоневроз подворачивается, формируя паховую связку.

Паховый канал ограничен снизу паховой связкой, нижнемедиально - лакунарной связкой, спереди апоневрозом наружной косой мышцы, латерально и вверху - волокнами внутренней косой и апоневротической дугой поперечной мышц. Задняя стенка между апоневротической дугой вверху и подвздошно-лобковым трактом внизу представлена только поперечной фасцией. Семенной канатик образуется во внутреннем кольце в результате слияния семявыносящего протока и внутренних тестикулярных сосудов вместе с соединительнотканной основой, являющейся продолжением предбрюшинной соединительной ткани. Яичко во время своего движения в мошонку в эмбриональном периоде инвагинирует заднюю стенку воронкоподобного выпячивания брюшины, называемого влагалищным отростком.

Проксимально влагалищный отросток обычно облитерируется, в то время как наиболее дистальная его часть сохраняется и образует влагалищную оболочку яичка. Проксимальная часть влагалищного отростка не облитерируется у существенного количества пациентов. Например от 30 до 40% детей в возрасте от 3 до 4 месяцев имеют необлитерированный влагалищный отросток. По Russell все косые паховые грыжи имеют врождённую природу, благодаря сохранению всего, или части влагалищного отростка. Также в составе семенного канатика проходят внешние яичковые сосуды (кремастерные), артерия семявыносящего протока, подвздошно-паховый нерв и половая ветвь бедренно-полового нерва.

Венозная кровь от яичка и структур семенного канатика собирается в pl. pampiniformis - сеть маленьких вен внутри семенного канатика, которые по очереди сливаются во внутреннюю яичковую вену (может быть больше одной). С левой стороны этот сосуд впадает в почечную вену, а с правой - в нижнюю полую. Эти структуры семенного канатика покрыты тремя слоями производных передней брюшной стенки, через которую яичко проходит на пути в мошонку. Внутренний слой является производным поперечной фасции и называется внутренней семенной фасцией. Средний слой образован мышечными волокнами и фасцией внутренней косой мышцы и называется мышцей, поднимающей яичко (m. Cremaster). Yeager предложил использовать термин промежуточное паховое кольцо для обозначения овальной области из которой нижние волокна внутренней косой мышцы переходят в кремастерный слой. Наконец наружная семенная фасция, самый внешний слой, образуется от наружного пахового кольца, являясь производным фасции наружной косой мышцы переходящей на семенной канатик.

1.9 Бедренный промежуток и бедренный канал.

Бедренный промежуток является производным эндоабдоминальной фасции, где она окружает бедренную артерию, бедренную вену и бедренный канал. Обычно её описывают как тубулярную, воронкоподобную структуру. Однако эта воронка неправильной формы, поскольку латеральная стенка практически вертикальна в то время как медиальная стенка имеет направление вниз и латерально. Паховая связка не контактирует непосредственно с передней поверхностью бедренного промежутка, поскольку между ними находится подвздошно-лобковый тракт. Латеральная стенка прилегает к подвздошно-гребенчатой связке. В дистальном отделе её прободает бедренная ветвь полово-бедренного нерва. Две перегородки разделяют бедренный промежуток на 3 отдела: в латеральном лежат бедренная артерия и бедренная ветвь полово-бедренного нерва, бедренная вена находится в среднем пространстве, а медиальный отдел представлен бедренным каналом.

Бедренный канал - коническая структура в длину приблизительно 1.25-2 см. Его верхушка распространяется на бедро примерно до уровня овальной ямки. Его основание представлено ригидным кольцом приблизительно от 0.5 до 1 см в поперечнике и известным как бедренное кольцо. Передний край бедренного кольца образован по мнению различных авторов подвздошно-лобковым трактом или паховой связкой или обеими этими структурами. Верхняя ветвь лобковой кости, гребенчатая мышца и связка Купера ограничивают канал сзади. Медиально его ограничивает бедренная вена. Относительно медиальной границы есть различные версии. Традиционно считается, что это лакунарная связка. Некоторые авторы, однако полагают, что в действительности медиальный край формируют дугообразный апоневроз поперечной мышцы, переходящий на гребень лобковой кости или подвздошно-лобковый тракт. Наш опыт анатомической препаровки убеждает нас в последнем.

Бедренное кольцо это проксимальный вход в бедренный канал. В норме он закрыт слоем соединительной и жировой ткани. В канале находятся некоторое количество соединительной ткани, мелкие лимфатические узлы и лимфатические сосуды. Крупный лимфатический узел, известный как узел Cloquet, находится обычно в бедренном треугольнике в конце бедренного канала. Бедренный канал - место где развиваются бедренные грыжи.

1.10 Сосуды ретроперитонеального и преперитонеального пространств.

Для хирурга, который устанавливает и прикрепляет протез в преперитонеальное пространство, имеется необходимость хорошо знать васкуляризацию этой области. Сосуды легко повреждаются, часто вызывая формирование серьёзных гематом. Наружные подвздошные сосуды идут по медиальной поверхности поясничной мышцы через её фасцию прежде чем, окружённые бедренным пространством проходят под подвздошно-паховой связкой, становясь бедренными сосудами. Нижние надчревные сосуды обычно начинаются от наружных подвздошных; они проходят вверх и медиально по направлению к пупку от точки посередине между передней верхней подвздошной остью и симфизом, поднимаясь косо вдоль медиального края внутреннего пахового кольца между поперечной фасцией и брюшиной, и наконец прободают поперечную фасцию и входят во влагалище прямой мышцы живота.

Нижние надчревные артерии в паховой области обычно дают начало двум ветвям: артерии мышцы, поднимающей яичко и лобковой ветви. A.cremasterica идёт вверх от своего начала вдоль медиального края внутреннего подвздошного кольца, прободает поперечную фасцию и проходит через преперитонеальное пространство, присоединяясь к элементам семенного канатика. Лобковая ветвь идёт вниз по направлению к запирарательному отверстию, где анастомозирует с запирательной артерией. Лобковая ветвь отдаёт непостоянную ветвь, называемую передней лобковой ветвью, т.к. она пересекает верхнюю ветвь лобковой кости. Это кольцо артерий, сопровождаемых соответствующими венами иногда называют "короной смерти" из-за кровотечения, возникающего при ранении этих артерий при прошивании или наложении скрепок на связку Купера. Запирательная артерия, берущая начало от нижней надчревной или наружной подвздошной артерий наблюдается примерно в 30% случаев. Когда запирательная артерия имеет аномальное отхождение, она появляется как достаточно крупная ветвь нижней надчревной артерии. Повреждение этих сосудов во время хирургического вмешательства могут вести к гематоме преперитонеального пространства.

Подвздошно-лобковая вена идёт глубже подвздошно-лобкового тракта вместе с передней лобковой ветвью, если она есть. Она самостоятельно или объединяясь с лобковой ветвью, впадает в нижнюю надчревную вену. Другой приток нижней надчревной вены, - v.rectusial, проходит вдоль, или в толще нижних латеральных волокон прямой мышцы. Bendavid, первым описавший этот сосуд констатировал, что он формирует венозное анастомотическое кольцо, сливаясь с подвздошно-лобковой веной над лобковым гребнем. Мы смогли продемонстрировать это слияние на большинстве анатомических препаратов, однако этот венозный анастомоз лучше идентифицируется на операционном столе.

Наконец небольшая, но постоянная ветвь лобковой вены обычно наблюдается на нижней поверхности ветви лобковой кости. под гребенчатой связкой Купера и носит название позадилобковой ветви. Снова повторим, что важность ознакомления с глубоким паховым венозным кровообращением очевидна для хирурга-лапароскописта, выполняющего герниопластику паховой грыжи, поскольку повреждение этих сосудов обычно приводит к формированию гематомы.

А. и v.circumflexa iliaca profunda также отходят от наружных подвздошных сосудов. Они проходят латерально через бедренный промежуток продолжаясь между подвздошно-лобковым трактом и подвздошно-гребенчатой связкой, прободают поперечную фасцию и заканчиваются в пространстве между поперечной и косой мышцами. Здесь они анастомозируют с подвздошно-поясничными сосудами.

1.12 Нейроанатомия паховой области применительно к лапароскопической герниопластике.

По данным литературы, использование лапароскопического доступа к паховой области для герниопластики сократило процент рецидивов и раневых осложнений, однако количество неврологических осложнений сохраняется примерно на том же уровне. Кроме того, невралгию латерального кожного нерва бедра, большинство хирургов рассматривает как специфическое осложнение эндохирургической герниорафии паховых грыж. Некоторые авторы, в связи с возможностью подобных осложнений, выражают мнение, что область так называемого "рокового" треугольника в действительности должна быть расширена и включать лежащую латерально m. psoas, где проходят латеральный кожный нерв бедра и полово-бедренный нерв. Действительно, нейроанатомия данной области такова, что первые нервы поясничного сплетения: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, полово-бедренный, бедренный и запирательный могут вовлекаться в зону оперативного вмешательства.