Тищенко Е.М., Заборовский Г.И. - Общественное здоровье и здравоохранение

1920г. – Петербург первый конкурс здорового ребенка, 1927г. – Минск первый конкурс здорового ребенка в Белоруссии.

Республика Беларусь 1990 2002 Детские поликлиники (отделение, кабинет) 381 345 Детские больницы 21 Женские консультации (240 – 1970г.) 101 Акушерско-гинекологические кабинеты (отделения) 210 Родильные дома 20 Педиатрических участков 2191 1893 Детей на педиатрическом участке 735 604 Дома ребенка 13 12 Мест в них 1395 1355 Детские санатории 22 27 Консультация «Брак и семья» 7 10 Отделения (кабинеты) по медицинской P генетике 4 6 Педиатров на 10тыс. 5,0 4,1 Акушеров-гинекологов на 10тыс. 2,2 2,7 Педиатрических коек на 10тыс. 12,1 10,8 Акушерских коек 7,5 6,0 Гинекологических коек 6,1 5,4 Молочные кухни 121 79 Тенденции в РБ:

- сокращение сети, кадров,

• реструктуризация (на ПМСП) 

• учет снижения рождаемости, численности детей. 

Поликлиническая помощь детям.

Детская поликлиника – организация здравоохранения, обеспечивающая внебольничную помощь детям (в РФ от рождения до 18 лет; в РБ до 15 лет).

Принципы работы:

• участковость (800 детей на участке, территориальная расположенность), 

• непрерывность, 

• преемственность, 

• этапность. 

Задачи:

1. организация и проведение профилактических мероприятий среди детей:

• путем динамического наблюдения за здоровыми детьми, 

• профосмотры, 

• профпрививки, 

• медико-гигиеническое воспитание и обучение. 

2. лечебно-консультативная помощь (в поликлинике, на дому), 3. оказание отдельных видов стационарной помощи в дневном стационаре, 4. лечебно-профилактическая работа в детских дошкольных учреждениях, школах, 5. противоэпидемиологические мероприятия, 6. правовая защита.

Особенности структуры детской поликлиники:

1. отделение (кабинет) здорового ребенка, 

2. разделение потоков здоровых и больных детей (фильтры, два входа, больные на дому, здоровые - в поликлинике). 

Штаты:

• 12,5 участковых педиатров на 10тыс. детей 

4,64 должности узких специалистов на 10тыс. детей 1 педиатр на 180-200 детей (детские ясли) 1 педиатр на 600 детей (детский сад) 1 педиатр на 2000 детей (школа).

• 1,5 медицинские сестры на 1 участкового педиатра P  

1 медсестра по профилактической работе со здоровыми детьми на 10 тыс. детей.

Патронаж:

Дородовой (участковый педиатр + медсестра): 2 раза – после взятия беременных на учет в женской консультации; 31-33 недели беременности.

Послеродовой (участковый педиатр): 1 месяц жизни – еженедельно, 1 год жизни – ежемесячно, 2 год жизни – ежеквартально, 3 год жизни – 2 раза в год, даже - ежегодно.

Профилактические осмотры (приказ МЗ РБ 11 августа 2003 № 140): ребенок первого года; возраст 1 год; 2 года; 3 года; 4 года; 5 лет; 6 лет; 7 лет; 8, 9 лет; 10 лет; 11 лет; 12 лет; 13 лет; 14-17 лет.

Состав: P

• Доврачебной (медсестрой) 

• Педиатром (заключительный диагноз, оценка физического развития, оценка нервно-психологического развития, группа здоровья, рекомендации по наблюдению и лечению) 

• Врачи-специалисты 

В РФ: перед поступлением в дошкольное учреждение, за год до поступления в школу, перед поступлением в школу, конец первого года обучения, переход к предметному обучению 10 лет, пубертарный возраст 11-12 лет, 14-15 лет, перед окончанием общеобразовательного учреждения 16-17 лет.

Лечебная работа.

Нормы нагрузки: на приеме 5, при обслуживании вызовов 1,25 в час. Соотношение активных посещений к первичным вызовам 2:1.

Противоэпидемическая работа.

• выявление инфекционных заболеваний, 

• соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, 

• иммунопрофилактика. 

Медицинская документация:

История развития ребенка – 112у.

Контрольная карта диспансерного наблюдения ребенка – 030у.

Карта учета профилактических прививок – 063у.

Медицинская карта ребенка (посещающий сад, школу) – 026у.

Карта стационарного больного (история болезни) – 003у.

Перспективы.

1.1. АТПК (начало 80-х, Ленинград, Иваново):

• снижение нагрузки > укрупнение терапевтических участков до 2300, 

• ликвидация школьно-дошкольных отделений > педиатр наблюдает до 400 детей по месту жительства + 100-130 детей в детских дошкольных учреждениях, 

• акушерские участки без изменений. 

1.2. Врач общей практики.

Групповая общеврачебная практика – два врача ( не менее, 1 педиатр, и 1 терапевт) закрепляются за населением (1 должность – 1200 жителей, в том числе детей). При этом дети до 3 лет могут наблюдаться у педиатров.

1. В РФ есть. В РБ – предполагается. Передача подростковой службы в детские поликлиники. P  

Стационарная помощь детям.

Детские больницы: - по мощности – различное число коек, P- по профилю – многопрофильные, специализированные, P- по административно-территориальному признаку - P Pгородская, областная, республиканская, как отделения районной больницы.

Особенности:

1. Порядок госпитализации > документы: 

• направление, 

• выписка из истории развития ребенка, 

• справка об отсутствии контактов (срок действия 24 часа), 

• справка о прививках. 

1. Боксированнность 

2. Формирование палат по характеру заболевания, полу, возрасту (для недоношенных, для новорожденных, для детей до 1 года, для детей младшего возраста, для детей старшего возраста). 

3. Условия для совместного пребывания матери и ребенка (до 3 лет) 

4. Организация воспитательной работы (должности педагогов-воспитателей) 

5. Большое значение имеет соблюдение санитарно-эпидемиологического режима 

Перспективы (общие) для стационаров:

• повышение интенсивности диагностики и лечения (уменьшение дублирования, внедрение новых технологий, инвазивных методов), 

• стандартизация, 

• рациональное использование коечного фонда (сокращение, реструктуризация, стационарзамещающие технологии), 

• уменьшение объемов госпитализации, 

• этапность. P  

Организация специализированной помощи детям.

• Существующие нормативы не позволяют иметь в каждой поликлинике (больнице) врачей всех узких специальностей. В связи с чем, используется городской, межрайонный принцип (контрацентрация в одной или нескольких поликлиниках). Объединение специализированной помощи на базе консультативно-диагностических центров и узкоспециализированных центров (например, центр репродуктивного здоровья), в том числе и со стационаром . 

• Детские отделения специализированных диспансеров (например, психоневрологический, наркологический, противотуберкулезный, дерматовенерологический и т.п.), 

• Детские отделения специализированных многопрофильных больниц (травматологические, кардиохирургические). 

Медицинская помощь детям в организованных коллективах.

1. Детские дошкольные учреждения: P  

• детские ясли, детские сады, детские сады-ясли: общие, санаторного типа, специального назначения (для детей с нарушениями зрения, слуха, психики и др.), интернатного типа (круглосуточное пребывания); школьные сады, прогимназии, центры развития детей. 

1. Подготовка: 

• систематическое наблюдение за физическим и психическим развитием, 

• оздоровление детей, 

• Pгигиеническое обучение родителей, 

• оформление документации. 

Первая прививка может быть сделана в детском дошкольном учреждении (но не раньше чем через 1 месяц). После острого заболевания ребенок может быть направлен в детское дошкольное учреждение не раньше 2-х недель после выздоровления. Плановая санация ротовой полости (в % от детского населения санировано). В РБ 1990г. – 30,5, 2002г. – 43,9.

Направления:

1. наблюдение за физическим и психическим развитием детей (наблюдение за заболевшими детьми). [Государственная программа по формированию здорового образа жизни на 2002-2006 (Постановление СМ РБ № 1553 от 26.10.2001)]. 

2. соблюдение санитарно-эпидемического режима. P  

3. контроль организации питания, [Постановление СМ № 584 от 21.04.2001 О мерах по улучшению организации питания детей и учащейся молодежи в учреждениях образования и социальной защиты (в том числе - предварительные заказы на питание в школе)]. 

4. гигиеническое обучение родителей. 

Действия по улучшению: РБ с 2003г. 1 раз в 3 года аттестация учреждений образования на соответствие санитарным правилам и нормам.

Школы, школы-интернаты, лагеря отдыха (медицинская справка на школьника отъезжающего в лагерь ф 078у).

Дома ребенка (до 3 лет): общие и специализированные: P

• дом ребенка до 100 мест, 1 педиатр на 40 детей, 

• при поступлении из семей и стационаров - карантин 21 день, 

• документация: журнал приема детей в дом ребенка; при заболевании в доме ребенка запись в амбулаторном журнале (074у), ведется история развития ребенка (куда запись и при заболевании), может заводиться контрольная карта диспансерного наблюдения (030у). 

Детский дом (старше 3 лет): дошкольные, школьные, смешанные, специальные. P Нормативные документы.

• Приказ МЗ СССР № 60 от 19 января 1983г. О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах (положения: О детской городской поликлинике – отделении, О главном враче детской городской поликлиники; инструкции: Об организации лечения детей на дому, О санитарно-просветительной работы детской городской поликлиники). 

• Постановление СМ БССР № 7 от 10 января 1990г. О мерах по улучшению охраны здоровья детей. 

• Приказ МЗ РБ № 384 от 28 декабря 1998г. Об организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению и мерах по введению врача общей практики. 

• Приказ МЗ РБ № 140 от 11 августа 2003г. О проведении диспансеризации детей, проживающих в сельской населенных пунктах и городских населенных пунктах районного подчинения. 

• Приказ МЗ СССР № 95 от 2 февраля 1978г. О дополнениях штатных нормативов медицинского персонала детских городских поликлиник (отделений). 

• Приказ МЗ РБ № 24 от 8 февраля 1993г. О штатных нормативах учреждений охраны материнства и детства. 

• Приказ МЗ РБ № 132 от 14 июля 1993г. О совершенствовании медико-санитарного обеспечения подростков, учащейся молодежи и призывников (положение о подростковом кабинете, отделении, передачи детей из детских поликлиник во взрослую поликлинику и т.п.) 

• Приказ МЗ РБ № 45 от 18 февраля 1998г. О мерах по улучшению организации и качества медицинского обеспечения подростков, допризывников и призывников, медосвидетельствования граждан, призываемых на срочную военную службу. 

• PПриказ Министерства спорта и туризма, МЗ, Министерства образования РБ № 1136/219/482 от 3 августа 1998г. О совершенствовании лечебного контроля за детьми, подростками, учащимися и студентами. 

• Приказ МЗ РБ № 55 от 25 февраля 1998г. О совершенствовании медико-санитарного контроля за состоянием здоровья и условиями обучения детей 6-летнего возраста. P  

• Приказ МЗ РБ № 333 от 3 декабря 1998г. О мерах повышения эффективности физического воспитания дошкольников, учащихся и студентов. 

• Приказ МЗ СССР № 383 от 28 июня 1989г. О совершенствовании организации работы консультаций Брак и семья (положение О консультации Брак и семья, перечень медицинской документации данной консультации). 

• Приказ МЗ РБ № 212 от 22 июня 1998г. Об укреплении репродуктивного здоровья населения. 

• Календарь профилактических прививок: Приказ МЗ РБ № 1 от 2 января 1995г. (организация проведения, противопоказания, расследование осложнений вакцинации, совершенствование иммунопрофилактики). 

• Приказ МЗ РБ № 178 от 21 декабря 1995г. О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц. 

По специальностям и проблемам:

• стоматологическая помощь (о детской стоматологической поликлиники): приказ МЗ СССР № 1166 от 10.12.1976г. 

• о положении о детском стоматологе приказ МЗ СССР № 1633 от 24.12.1985г. 

• онкопедиатрической помощи: приказ МЗ РБ № 181 от 30.09.1992г. 

• лечебно-воспитательной работе в домах ребенка (положение о доме ребенка): № 78 от 11.05.1993г. 

• офтальмологическая помощь: № 6 от 10.01.1994г. 

• психиатрической помощи: № 23 от 21.01.1994г. 

• стомийной помощи: № 79 от 20.05.1996г. 

• неврологической помощи: № 129 от 25.07.1996г. 

• по улучшению медицинской помощи детям больным муковисцедозом: № 70 от 11.12.2001г. 

Медико-социальные проблемы педиатрии.

1. Здоровье детей - здоровье населения: 

Прямые показатели – физическое развитие. На физическое развитие оказывают условия перинатального периода (здоровье - образ жизни родителей). P Обратные показатели. P 1.1. Заболеваемость детей (по данным Ю.П. Лисицына, 2002г.):

• 2/3 на возраст 0-7 лет, 

• наиболее низкая заболеваемость у детей родившихся третьими (если сохраняется интергенетический интервал не менее 2,5 лет) до и после выше, 

• до 7 лет заболеваемость выше у мальчиков, затем наоборот, 

• медико-социальные факторы риска имеются в каждой 6-й семье рабочих, что выше чем служащих; социально-демографические факторы риска встречаются в рабочих семьях в 1,5 раза чаще, чем в семьях служащих, 

• в семьях с одним фактором риска заболеваемость детей в 1,5 раза, с двумя и больше – 2,1 раза выше, чем в семьях без факторов риска на первом году жизни, 

• заболеваемость детей выше в неполных семьях (распад> психологическая травма > снижение сопротивляемости), 

• в крупных городах рождается до 50% детей с перинатальным риском, что в 2 раза увеличивает заболеваемость новорожденных и детей 1-го года жизни, которая растет (РБ заболеваемость новорожденных: 1981г. - 80, 2000 – 189 на 1000 родившихся с патологией или заболело на первом году жизни), 

• с возрастом индекс здоровья увеличился, 

• заболеваемость (4-6 раз в год) находится в достоверной корреляционной связи с низкой массой тела при рождении, патологией беременности и родов у матери, искусственном вскармливании на первом году, 

• более высокая обращаемость у детей. Но при профосмотрах выявлено до 90%. 90% БОД > миндалины и аденоиды, которые выявлены при комплексных осмотрах + высокая стоматологическая заболеваемость (65% при осмотрах). При вступлении в формальный детородный возраст каждая девочка имеет 3 общесоматических заболевания. С возрастом потребность в консультациях врачей-специалистов растет. 

1.2.Б. Углубленное изучение детей школ РБ, 2000г.

• до 80% выпускников школ имеют хронические заболевания, причем половина у них 2-3 заболевания, 

• число больных школьников с первого к старшим классам возрастет в 5 раз, 

• уровень: на каждого ребенка до 2 заболеваний в год. 

2. Врожденные аномалии:

• достаточно высокий уровень распространенности, 

• основная причина младенческой смертности, 

• основная причина инвалидность детей. 

Тема: организация медицинской помощи женщинам. Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь

Женская консультация – организация здравоохранения, обеспечивающая амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

Задачи:

1. оказание акушерской помощи во время беременности, послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам; 

2. оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями; 

3. обеспечение консультатирования и услуг по планированию семьи (в том числе профилактика абортов, заболеваний передаваемых половым путем); 

4. оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи; 

5. оказание отдельных видов стационарной помощи (в условиях дневного стационара); 

6. оказание социально-правовой помощи; 

7. гигиеническое воспитание и обучение по проблемам репродуктивного здоровья; 

8. обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий; 

9. внедрение новых медицинских технологий. 

Структура:

• кабинеты участковых акушер-гинекологов; 

• кабинеты специализированных приемов – планирование семьи, пренатальной диагностики, гинекологической эндокринологии, невынашивания беременности; 

• кабинеты других специалистов: терапевта, стоматолога, психотерапевта, юриста, социального работника, психопрофилактической подготовки к родам. 

Штаты и нагрузка:

• участковый принцип; 

• 1 акушер-гинеколог на 3300 женщин старше 15 лет (или 6000 взрослого населения), 1 терапевт на 60 тыс. взрослого населения, 1 стоматолог на 80 тыс. взрослого населения, 1 врач-лаборант на 20 должностей врачей на приеме; 

• число должностей акушерок равно числу должностей акушеров гинекологов; 

• время работы: до 6 часов на приеме, 0,5 часов обслуживание вызовов; нагрузка на приеме 5 в 1 час, обслуживание вызовов 1,25 в 1 час, профилактические осмотры 8 в 1 час. 

Группы женщин наблюдаемых в женской консультации:

• беременные, 

• гинекологические больные, 

• женщины страдающие бесплодием, 

• работающие – здоровые. 

Диспансерное наблюдение беременных.

1. Своевременное взятие на учет до 12 недель ( РБ 1990г. – 81,3%, 2002г. – 92% беременных); 2. Систематическое наблюдение: первый раз до 12 недель, 2-й раз через 7-10 дней, затем в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3-4 раза в месяц (т.е. до 15 раз). Первый осмотр: общий и специальный анамнез, общий осмотр, рост, вес, окружность живота, размеры таза, АД на двух руках, акушерские исследования, исследования важнейших органов.

3. Всестороннее обследование беременной и лечение соматических заболеваний: терапевт: при первой явке и в 32 недели беременности. Стоматолог: при первой явке и по показаниям, должна быть санирована, отоларинголог. Исследования: клинический анализ крови 2-3 раза, клинический анализ мочи при каждом посещении; определение группы крови, Rh фактора (при отрицательном – обследование отца), реакция Вассермана – 2 раза, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища. С 1991г. пренатальная диагностика > УЗИ 2 раза до 22 недель (1998г. - до 80%), биохимические и инвазивные методы – фетопротеин, биопсия хориона, амниоцетез.

4. Определение принадлежности беременной к группе риска. P Учет пяти групп факторов:

• социально-биологические, 

• акушерско-гинекологический анамнез, 

• экстрагенитальные заболевания матери, 

• осложнения беременности, 

• оценка состояния плода. 

Группа высокого риска 10 и больше баллов, среднего риска 5-9 баллов, низкого риска до 5 баллов.