Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определенном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «латентный» период от момента отложения амилоида до появления симптомов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наиболее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практически никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным заболеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его течении, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспепсические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нервной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обнаруживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной локализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в организме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 — 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) артериальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нарушения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амилоидных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия — важнейший симптом амилоидоза, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделяется 2 —20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терминальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени нарушений липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<�Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.).>

Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии ( протеину рической) при биопсии слизистой оболочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки — положительный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом случае результаты положительные у половины больных, а во втором — еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизистой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, биопсию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашедшем процессе, а прямой кишки — в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с поражением сердца, периферических нервов, реже — почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторичном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протекают с преимущественным поражением почек) — биопсию слизистой оболочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состояние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особенности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резистентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более доброкачественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными формами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной степени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Осложнения. При амилоидозе в 2 —5 % случаев развиваются:

1. тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявляется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеинурии и падением диуреза; 

2. интеркуррентная инфекция; 

3. фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровождается резким увеличением асцита. 

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным методом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления патологического процесса.

• Наличие заболевания, при котором может развиться вторичныйамилоидоз (клинические или анамнестические признаки). 

• Появление и прогрессирование протеинурии или возникновениенефротического синдрома. 

• Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,однако имеется протеинурия или нефротический синдром. 

• Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома недостаточности всасывания, полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами). 

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-пергаммаглобул инемия; б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов; в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-теидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хронического). При этом следует учитывать:

1. более медленное прогрессирование поражения почек при амилоидозе; 

2. отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболеваниями; 

3. постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (приамилоидозе в 20 % случаев). 

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода длительного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию амилоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функциональное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторичном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидоза, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоящее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздействия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз (вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.

• Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивается вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обострения или высокая активность патологического процесса ведут кпрогрессированию амилоидоза.

Это воздействие заключается в следующем:

а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходимадлительная специфическая терапия; б) при хронических неспецифических заболеваниях легких — комплексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, апри необходимости и оперативное вмешательство (например, при хроническом абсцессе легкого); в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например приревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая назначение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-нолиновые препараты).

• Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшениесинтеза амилоида:

а) ежедневный прием 80—120 г сырой печени в течение 6—12 месприводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров печени и селезенки; б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по0,25 — 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижают прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влияют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно тольков ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточность) назначение этих препаратов нецелесообразно; в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни рекомендуется колхицин; г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетающий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих вформировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и камилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).

• Воздействие на основные клинические синдромы предусматриваетликвидацию отеков, артериальная гипертензия, а также мероприятия, направленные наборьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отековнеобходимо достаточное содержание в пище белка, снижение поваренной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное применение мочегонных средств; б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различного типа; в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточно серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоид оза.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называется уремией.

ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология. Наиболее часто причинами ХПН являются: 1) заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков — гломерулонеф-риты; 2) поражения почечных сосудов: стеноз почечных артерий, артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, злокачественная гипертония); 3) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки — хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит; 4) заболевания мочевыводящей системы: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли нервной системы; 5) диффузные заболевания соединительной ткани; 6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция; 7) врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек.

Патогенез. Несмотря на разнообразие причинных факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеротических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией оставшихся нефронов. Эти нефроны неполноценны в структурном и функциональном отношении, степень усиления их функции недостаточна.

Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН проявляется в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

• При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина является наиболее четким показателем степени ХПН.

• Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадияхХПН изменяется концентрационная функция почек; оставшиесянефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимыхвеществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи — развивается полиурия, изменяетсясуточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терминальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваютсяолигурия и анурия.

По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий — наблюдается так называемое солевое истощение. Однако у некоторых больных отмечается тенденция к задержке натрия.

В ранней стадии ХПН (полиурической) выявляется гипокалиемия, в конечной стадии — гиперкалиемия.

• Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз,чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (следствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях сниженияактивности карбоангидразы), а также снижение секреции канальцами водородных ионов и органических кислот. 

• Изменяется фосфорно-кальциевый обмен — развиваются гипокаль-циемия вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике, атакже гиперфосфатемия. 

• Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что вызывает развитие анемии. 

• Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стойкой артериальная гипертензия. У части больных задержка натрия также способствует поддержанию высокого уровня артериальное давление. 

Классификация. Общепринятой классификации ХПН не существует. В настоящее время получила распространение классификация, согласно которой выделяют три стадии — латентную, азотемическую и терминальную. Это разделение основано на степени снижения клубочковой фильтрации и величине повышения креатинина крови.

Латентная стадия: отмечается повышение содержания креатинина; клубочковая фильтрация снижается (20 — 50 % должной величины).

Азотемическая стадия: содержание в плазме крови креатинина повышено, а клубочковая фильтрация снижена до 5 —20 % должной величины.

Терминальная стадия: содержание креатинина резко повышено, а клубочковая фильтрация — менее 5 % должной величины.

При латентной стадии основным методом лечения является консервативная терапия, при азотемической — гемодиализ (внепочечное очищение крови) или пересадка почек.

Клиническая картина. Проявления ХПН зависят от: 1) стадии ХПН; 2) выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.

В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы: 1) неврологический; 2) гастроэнтерологический; 3) дистрофический; 4) анемически-геморрагический; 5) серозно-суставной и костный.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб; клиническая картина обусловлена проявлением заболевания, в результате которого развилась ХПН. При прогрессировании ХПН прежде всего появляются симптомы неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость, апатия. Гастроэнтерологический синдром выражается тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспепсические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, однако большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа жалобы быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологический синдром прогрессирует, появляются признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической нейропатии (расстройство чувствительности и моторики).

Задержкой «уремических токсинов» объясняются зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, подкожные геморрагии. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суставах — проявление «уремической» подагры. Артериальная гипертония приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.

В анамнезе у некоторых больных выявляется какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы не являются неожиданностью для врача. Быстрота развития симптомов ХПН от момента выявления заболевания почек различна; иногда проходят многие годы; при злокачественном (по-достром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни.

На II этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН выявляют снижение массы тела, сухость кожных покровов (в том числе в подмышечных впадинах), бледно-желтоватый цвет кожных покровов вследствие развития анемии и задержки урохромов. Появляется аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится, нередко обнаруживаются подкожные геморрагии.