Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим является ал-лопуринол (милурит, пуринол) в суточной дозе 100 — 300 мг, реже 400 — 600 мг. В первый период лечения аллопуринол следует комбинировать с НПП (индометацин, вольтарен). Препараты надо принимать длительно.

Лечение аллопуринолом показано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией выше 0,6 ммоль/л); наличии подагрических узелков; подагре, сопровождающейся почечной недостаточностью; вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, миеломной болезнью, эритремией); больным, страдающим образованием у ратных камней; при острой нефропатии, вызванной отложениями мочевой кислоты в результате лечения новообразований цитостатическими средствами.

При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек.

Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать кожные осложнения и симптомы раздражения пищеварительного тракта.

Указанные препараты назначают лишь после полного купирования острого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихающего подагрического воспаления суставов может вызвать серьезное обострение артрита.

• Острый приступ подагрического артрита купируют назначениемНПП, причем в больших дозах. Чаще всего используют индометацин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат назначают по 50 мг каждые 6 ч до развития явного улучшения в течение 24 ч после приема. Затем дозы постепенно снижают до 25 мг3 — 4 раза в сутки. Купировать приступ удается в течение недели.

Кроме индометацина, можно назначить бутадион (в первый день 600 мг, а затем по 450 мг/сут). Эффективен диклофенак-натрий (вольтарен): в первые сутки 200 мг, в последующие — по 150 мг. Остальные НПП значительно менее эффективны.

Очень хороший эффект дает колхицин — препарат растительного происхождения, оказывающий выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Колхицин назначают в дозе 1 мг через каждые 2 ч (но не более 4 мг в первые сутки). На 2 —3-й день — в дозе 2,5 — 3 мг, на 4 —5-й день — 1,5 — 2 мг. Такая терапия полностью купирует приступ.

Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начинают лечение.

Кортикостероиды для купирования приступа не используют, лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение триамцинолона ацетонида (кеналог).

• Восстановление функции пораженных суставов при хроническомтечении подагрического артрита достигается с помощью лечебной физкультуры и санаторно-курортного лечения. На курорте больные принимают радиоактивные или сульфидные ванны, а также грязелечение (аппликации на пораженные суставы), в процессе бальнеотерапии возможно обострение артрита, в связи с чем рекомендуется в течение первых 8—10 дней принимать НПП, купировавшие ранее острый приступ артрита (индометацин, бутадион, вольтарен).

Прогноз. Поражение суставов обычно не ведет к утрате трудоспособности. Однако при развитии поражения почек прогноз становится неблагоприятным вследствие возможного развития почечной недостаточности.

Профилактика. Первичная профилактика подагры заключается прежде всего в нормализации питания и отказе от алкоголя. Это особенно необходимо при наличии наследственной отягощенности.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь бехтерева)

Болезнь Бехтерева (ББ) — хроническое системное воспалительное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования межпозвоночных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Помимо поражения позвоночника и периферических суставов, нередко в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (сердце, почки, глаза).

Б Б развивается главным образом у молодых мужчин, соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин колеблется от 5:1 до 9:1. Заболевают обычно в возрасте 15 — 30 лет, после 50 лет болезнь развивается крайне редко.

Воспалительный процесс начинается с поражения крестцово-подвздош-ных сочленений, за которыми следует множественное поражение межпозвоночных и реберно-позвонковых суставов, реже — периферических суставов. Синдесмофиты (межпозвоночные скобы) возникают, очевидно, в результате переноса кальция из костей позвоночника в связки и фиброзное кольцо. В результате окостенения фиброзного кольца межпозвоночных дисков и связочного аппарата позвоночник приобретает форму, напоминающую бамбуковую трость, движения в нем практически отсутствуют.

Этиология и патогенез неясны. Установлена наследственная предрасположенность к ББ. Частота ББ среди родителей больных составляет 3 %, а у лиц контрольной группы — 0,5 %. О генетической детерминированности Б Б свидетельствует наличие более чем у 90 % больных антигена гистосов-местимости HLA-B27 (тогда как в общей популяции этот антиген встречается лишь у 7 % лиц).

Клиническая картина. Проявления болезни весьма разнообразны, поэтому принято выделять несколько ее форм.

• Центральная форма — поражение только позвоночника. 

• Ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов (тазобедренного и плечевого). 

• Периферическая — поражение позвоночника и периферическихсуставов (коленные, стопы). 

• Скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистейстоп. Эта форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом. 

Обычно болезнь начинается исподволь, малозаметно и в ранней стадии болезни на I этапе диагностического поиска больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при длительном пребывании в одном положении, чаще в ночное время, особенно к утру. Боли уменьшаются после нескольких движений или легкой гимнастики. У людей физического труда боли могут возникать или усиливаться в конце рабочего дня. При поражении грудного отдела позвоночника характерны опоясывающие боли по типу межреберной невралгии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе.

В развернутой стадии болезни больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся в ночное время, при физической нагрузке и перемене погоды. Отмечаются стреляющие боли в различных отделах позвоночника и мышцах спины, бедер и икроножных.

В поздней стадии болезни боли имеют характер радикулоалгий, резко усиливаются при физической нагрузке и движении. Трудоспособность больных значительно снижается.

Если в процесс вовлекаются периферические суставы, то больные отмечают боли и ограничение подвижности в «корневых» суставах, особенно при поражении тазобедренного сустава. При артритах коленного и голеностопного и суставов стопы отмечается болезненность при движениях и ограничение амплитуды движения.

Последовательность вовлечения суставов в патологический процесс имеет свои особенности: наиболее часто отмечаются жалобы при поражении крестцово-подвздошного сочленения, суставов позвоночника. Если болезнь начинается в юношеском возрасте, то в дебюте чаще бывает поражение периферических (крупных и мелких) суставов, обычно сопровождающееся повышением температуры тела, сердцебиениями, неприятными ощущениями в области сердца, что делает клиническую картину у таких больных весьма схожей с атакой ревматизма. Жалобы, связанные с сак-рои леитом, появляются позже.

Больные отмечают также появление со временем нарушений осанки и походки, ограничение физической активности, периодически возникающие обострения болезни.

На II этапе диагностического поиска можно получить много ценной для постановки диагноза информации, особенно в развернутой стадии болезни. В начальной стадии болезни информации меньше, тем не менее она оказывается чрезвычайно полезной.

В ранней стадии ББ осанка и походка больного не нарушены. Однако при пальпации определяется болезненность крестцово-подвздошных суставов. Отмечаются также гипотрофия и напряжение прямых мышц спины.

В развернутой стадии болезни объективные находки более существенны: уже имеется нарушение осанки и походки; более выражены грудной кифоз, шейный лордоз и сглаживание поясничного лордоза.

Развивается резкое нарушение прямых мышц спины, а затем их атрофия. При постукивании по остистым отросткам позвоночника отмечается болезненность. При боковом сжатии грудной клетки возникают резкие боли.

В поздней стадии болезни отмечается выраженный кифоз грудного отдела позвоночника. Резко меняется походка больного: больной двигается широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. При пальпации отмечается атрофия мышц спины, шеи, трапециевидных.

Позвоночник полностью неподвижен и чтобы посмотреть в сторону, больному необходимо повернуть все тело.

Если наряду с поражением позвоночника поражаются другие суставы (крупные или мелкие), то в период активности болезни определяются все признаки артрита — дефигурация сустава различной степени выраженности, ограничение подвижности, боли при движениях.

При развитии внесу ставных поражений (сердечно-сосудистая система, почки, глаза) можно выявить признаки поражения сердечной мышцы (миокардит), поражение клапанного аппарата (нерезко выраженная недостаточность митрального или аортального клапана). Крайне редко может развиться перикардит с соответствующими симптомами.

Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоцикли-та, эписклерита (по данным различных авторов, встречается у 10 — 30 % больных).

Поражение почек обнаруживается в виде амилоидоза, который развивается при высокой степени активности воспалительного процесса и тяжелом прогрессирующем течении болезни.

Поражение легких встречается редко и выражается в развитии фиброза с соответствующими физикальными признаками.

На III этапе диагностического поиска подтверждается диагностическое предположение о ББ, степени активности процесса, поражении внутренних органов и их функциональном состоянии.

В период активности процесса выявляются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, а2-глобулинов, появление СРБ). Возможны умеренная гипохромная анемия, повышение уровня IgG, циркулирующих иммунных комплексов.

Весьма существенны данные рентгенологического исследования. В ранней стадии на рентгенограмме костей таза можно обнаружить признаки сакроилеита: нечеткость суставных контуров, неровность суставных поверхностей, очаги субхондрального остеосклероза. В развернутой стадии выявляются выраженные признаки сакроилеита или анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и поражения межпозвоночных суставов; в поздней стадии — типичные для ББ изменения: анкилоз межпозвоночных суставов, окостенение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, передних и боковых связок.

При развитии амилоидоза почек выявляется протеинурия различной степени выраженности. Развитие почечной недостаточности определяется по величине снижения почечной фильтрации и уровню креатинина крови.

Ограничение подвижности грудной клетки приводит к снижению легочной вентиляции, что хорошо документируется при исследовании функции внешнего дыхания.

Диагностика. ББ можно подозревать уже в самой ранней стадии у мужчин молодого возраста на основании следующих признаков: 1) болей воспалительного типа в суставах или пояснице; 2) симметричного моно-или олигоартрита суставов ног; 3) болезненности при пальпации пояснич-но-крестцового отдела позвоночника; 4) ощущения скованности в пояснице; 5) ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и подвздошных костей); 6) наличии HLA-B27. При непосредственном исследовании больного в раннем периоде болезни имеет значение выявление болей при нагрузке на крестцово-подвздошное сочленение. Для ранней диагностики важны и такие редкие симптомы, как арт-ралгия или артрит в области грудиноключичных и грудинореберных сочленений, болей в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сглаженность поясничного лордоза, затруднения при сгибании в пояснице.

В развернутой стадии болезнь диагностируется легче: радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»), напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки, характерные рентгенологические данные, артрит тазобедренных и(или) коленных суставов.

Следует заметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным же воспалительным поражением позвоночника и суставов (вторичные спондило-артриты). При наличии выраженного периферического артрита ББ дифференцируют от ревматоидного артрита.

Лечение. Главные цели лечения — облегчение боли, уменьшение воспалительного процесса, поддержание хорошей осанки и функции позвоночника. Лечение должно быть систематическим и проводится на протяжении всей жизни больного.

Основными лекарственными препаратами являются НПП — индоме-тацин, вольтарен, бруфен. Вольтарен назначают в начальной дозе 100 — 150 мг/сут, в такой же дозе дают индометацин. При достижении положительного эффекта дозу снижают до 50 — 75 мг/сут; прием лекарств продолжают неограниченно длительное время. В периоды обострения дозы НПП вновь могут быть увеличены.

Кортикостероидные препараты обычно не используются для плановой терапии. Преднизолон назначают лишь в определенных ситуациях — при полной неэффективности НПП; в этих случаях преднизолон дают в дозе 10—15 мг/сут. Специальным показанием являются такие внесуставные проявления, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко встречающиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным васкулитом (при последних доза преднизолона составляет 30 — 40 мг/сут).

При упорном течении периферических артритов следует шире использовать внутрисуставное введение кортикостероидов — триамцинолона ацетонида и метилпреднизолона (кеналог, метипред, депо-медрол, мед-рол, урбазон — препаратов пролонгированного действия в дозе 40 мг).

У части больных с выраженными мышечными болями вследствие повышения тонуса спинных мышц показано применение миорелаксанта ску-тамила-С (сочетание 0,15 г изопротана и 0,1 г парацетамола) по 1 таблетке 3 раза в день.

Очень важны для больных занятия ЛФК, препятствующие развитию тугоподвижности позвоночника и периферических суставов. Комплекс не должен быть слишком нагрузочным, его следует выполнять до 3 раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК в плавательном бассейне.

Рентгенотерапия позвоночника (а при необходимости и крестцово-подвздошных сочленений) применяется лишь в случаях полной неэффективности других методов. Условием проведения рентгенотерапии является небольшая общая доза облучения позвоночника (6 — 7 Гц). Важное место в терапии больных занимает ежегодное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями на курортах или в специализированных стационарах.

Прогноз. У большинства больных постепенно уменьшается функциональная подвижность опорно-двигательного аппарата, особенно через 10 лет от начала заболевания. Однако при диспансерном наблюдении и длительном систематическом лечении удается задержать прогрессирование болезни в 70 % случаев.

Контрольные вопросы и зартериальное давлениеачи

На вопросы 205 — 222 выберите один наиболее правильный ответ.

205. В патогенезе ревматоидного артрита участвуют следующие факторы:

A. Образование ревматоидного фактора. Б. Образование иммунных комплексов.

B. Развитие воспаления синовиальной оболочки на иммунной основе. Г. Генетическая предрасположенность. Д. Все варианты верны.

1. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто наблюдаются все признаки, кроме: А. Атрофии мышц. Б. Поражения проксимальныхмежфаланговых и лучезапястных суставов. В. Узелков Гебердена. Г. Ревматоидныхузелков. Д. Утренней скованности в пораженных суставах. 

2. Сочетание лейкопении с полиартритом и лимфаденопатией характернодля: А. Подагры. Б. Ревматоидного артрита. В. Ревматизма. Г. Системной склеродермии. Д. Деформирующего остеоартроза. 

3. При ревматоидном полиартрите развивается поражение внутренних органов, кроме: А. Амилоидоза почек. Б. Фиброзирующего альвеолита. В. Митральногостеноза. Г. Полинейропатии. Д. Недостаточности клапана аорты. 

4. В патогенезе деформирующего остеоартроза принимают участие все факторы, кроме: А. Компенсаторного разрастания кости (образование остеофитов).Б. Утолщения и обызвествления суставной капсулы. В. Эрозии суставных поверхностей кистей. Г. Реактивного синовита. Д. Образования суставных «мышей». 

5. Больная 56 лет предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, первомплюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах костей,временами опухание коленных суставов. Указанные явления, периодически усиливаясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного питания, коленные суставыувеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого — небольшое количествовыпота. При пальпации суставов во время движения — грубый хруст, активные ипассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены уоснования, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышцбедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет, артериальное давление 160/100 мм рт.ст.Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена.Анализ крови: НЬ 120 г/л, эритроцитов 4-Ю1 /л, лейкоцитов 5,3-10 /л (формулабез особенности); СОЭ 23 мм/ч, СРБ +. При электрофорезе белков сыворотки —аг-глобулины 11 %. Латекст-тест отрицательный. Рентгенография суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз. Мочевая кислота 416,36 мкмоль/л(норма 400 — 630 мкмоль/л). Наиболее вероятный диагноз: А. Подагра. Б. Ревматоидный полиартрит. В. Деформирующий остеоартроз. Г. Системная красная волчанка, хроническое течение с артропатическим синдромом. Д. Ревматизм. 

6. В патогенезе подагры участвуют все факторы, кроме: А. Гиперурикемии.Б. Повышенного синтеза уратов в организме. В. Гиперхолестеринемии. Г. Снижения клиренса мочевины. Д. Избыточного употребления в пищу мяса. 

7. Подагрические тофусы представляют из себя: А. Разрастание соединительной ткани. Б. Разрастание костной ткани. В. Отложение солей извести. Г. Воспалительную гранулему иммунного происхождения. Д. Отложение мочекислыхсолей. 

8. Выберите одну наиболее важную комбинацию диагностических признаковревматоидного артрита: А. Стойкие артралгии, остеофитоз, «блок» сустава.Б. «Осевое» поражение суставов, преимущественное поражение суставов стоп и 

кистей, кистевидные просветления в эпифизах. В. Острый моноартрит, преимущественное поражение сустава большого пальца стопы, «штампованные» дефекты эпифизов. Г. Скованность в суставах, симметричное их поражение, формирование анкилоза. Д. Артралгии «летучего» характера, несимметричный артрит, полностью обратимый характер артрита.

1. Из приведенных заболеваний развитие «блокады» суставов, характеризующейся внезапной резкой болью и почти полной невозможностью движений в суставе на короткое время, характерно для: А. Подагры. Б. Болезни Бехтерева. В. Ревматоидного артрита. Г. Остеоартроза. Д. Острого ревматизма. 

2. Больной 60 лет, диагностирован острый приступ подагры. Выберите наиболее оптимальный способ купирования приступа: А. Индометацин. Б. Баралгин.В. Промедол. Г. Ацетилсалициловая кислота. Д. Преднизолон. 

3. Больная 42 лет в течение 6 лет страдает ревматоидным артритом. Активность заболевания продолжается последние 6 мес, на рентгенограммах — увеличение количества эрозий. Назначение преднизолона в дозе 10 мг/сут дополнительнок принимаемому вольтарену (150 мг/сут) принесло временное улучшение, но приснижении дозы преднизолона до 7,5 мг/сут состояние вновь ухудшилось. Вашидействия: А. Дальнейшее увеличение дозы преднизолона. Б. Увеличение дозы воль-тарена. В. Назначение кризинола. Г. Замена вольтарена на другой препарат изгруппы нестероидных противовоспалительных препаратов. Д. Внутрисуставное введение кеналога. 

4. В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживается: А. Ревматоидный фактор. Б. Рыхлый муциновый сгусток. В. Кристаллы мочевой кислоты.Г. Антинуклеарные антитела. Д. Рыхлая соединительная ткань. 

5. Паннус представляет: А. Костные разрастания. Б. Воспалительные гранулемы. В. Рыхлую соединительную ткань. Г. Отложения солей извести. Д. LE-клет-ки. 

6. Поражение илеосакральных сочленений наиболее характерно для: А. Ревматизма. Б. Системной красной волчанки. В. Деформирующего артроза. Г. БолезниБехтерева. Д. Ревматоидного артрита. 

7. Наследственная предрасположенность, маркером которой является антиген гистосовместимости HLA-B27, характерна для: А. Ревматоидного артрита. Б. Подагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Ревматизма. Д. Деформирующего остеоартроза. 

8. Анкилозирующий спондилоартрит является проявлением: А. Ревматоидного артрита. Б. Подагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Системной красной волчанки.Д. Дерматомиозита. 

9. К препаратам, уменьшающим синтез мочевой кислоты, относится: А. Индометацин. Б. Антуран. В. Диклофенак-натрий. Г. Аллопуринол. Д. Колхицин.