Шток В. Н. - Мигрень

Поскольку лицевая ангионевралгия возникает после локальной травмы ветвей наружной сонной артерии, можно предположить, что любая другая вредность (хроническая ирритация, местные воспалительные процессы, интоксикация) способна вызвать повреждение периартериального сплетения и сосудистый болевой синдром.

Лечение мигрени

Не только больные, но нередко и врачи не придают должного значения общепрофилактическим мерам при мигрени. Эти меры предусматривают рациональный распорядок дня со сменой труда и отдыха, регулярность приема пищи, исключение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих приступ.

Рациональная психотерапия, раскрывающая больному в доступной форме основные механизмы приступа, подчеркивающая преходящий характер пароксизмальных симптомов, тоже может существенно улучшить состояние таких больных, уменьшить частоту приступов, улучшить "качество" межприступного периода. Не исключено, что именно у таких больных применение плацебо приводит к улучшению в 50% случаев. Можно полагать, что в основе эффективности психотерапии и плацебо лежат такие биохимические изменения в ЦНС, которые повышают активность центральной антиноцицептивной системы, улучшают регуляторные процессы и повышают порог боли.

Лечение приступа. Наиболее эффективным средством лечения приступа боли при мигрени является эрготамина гидротартрат. Как ?-агонист он обладает вазоконстрикторным действием, суживает дилатированные во время болевой фазы сосуды и артериовенозные анастомозы, потенцирует эффекты циркулирующего серотонина, повышает концентрацию норадреналина и снижает уровень нейрокинина плазмы, угнетает синтез вазодилататорных простагландинов, на 20-30% суживает диаметр вен, восстанавливает микроциркуляцию и нормализует артериовенозную разницу по кислороду [Zijlstra F. J. et al., 1980; Bartolini A. et al., 1982; Spiering E. L., Saxena P. R., 1982; Aelig W. H., 1983].

Препарат для приема внутрь содержит 0,001 г эрготамина. При подборе индивидуальной дозы следует помнить, что троекратный прием с часовым перерывом не должен вызывать тошноту. У многих больных разовая доза составляет 0,25-0,5 мг препарата. В любом случае не рекомендуют однократно более 2 мг эрготамина. Препарат можно назначить в ректальных свечах по 2-4 мг, первую свечу вводят в начале приступа, потом через 2-3 ч, но используют не более 8-10 мг препарата в день [Raskin N. Н., Appenzelier О., 1980]. Если боль быстро нарастает, то препарат вводят внутримышечно по 0,5 мл или внутривенно медленно по 0,25-0,5 мл 0,05% раствора [Lance J. W., 1980].

Передозировка ведет к явлениям эрготизма (тошнота, рвота, понос, тупая головная боль, парестезии и побледнение кожи конечностей, мышечные спазмы). Эрготамина гидротартрат противопоказан при беременности, периферических васкулопатиях, артериальной гипертензии, заболеваниях печени и почек [Ifelt-Hansen P. et al., 1980]. Эрготамин входит в состав таких официальных лекарственных средств, как гинергин, гинофорт, неогинофорт, эргомар, секабревин, беллоид, аклиман.

Эрготамин целесообразно комбинировать с другими вазоконстрикторными средствами. Среди официальных препаратов хорошо зарекомендовали себя сочетания с кофеином - кофетамин. Зарубежный препарат кофергот, кроме эрготамина (1 мг) и кофеина (100 мг), содержит экстракт белладонны (0,125 мг) и фенобарбитал (30 мг). Другой официальный препарат, кроме эрготамина, содержит ?- и ?-агонист изометептен в сочетании с дихлорафеназоном и парацетамолом [Diamond S., 1976; Peatfield R., 1983]. При лечении приступа изометептеном (мидрином) рвота бывает в 2 раза реже по сравнению с лечением эрготамином [Yuill G. М., 1973].

Предлагают сочетания эрготамина с анальгетиками: эрготамин + амидопирин + ацетилсалициловая кислота; эрготамин + кофеин + индометацин + прохлорперазин; эрготамин + парацетамол + кодеина фосфат + кофеин + диоксидаминсукцинат (мерсиндол). Применение таких препаратов купирует приступ полностью у 20% больных и частично у 72% [Somerville В. N., 1976].

В последние годы появляется много сторонников ограничить лечение приступа мигрени только анальгетиками, поскольку применение эрготамина гидротартрата, особенно парентеральное, имеет ряд противопоказаний и сопровождается побочными явлениями.

Однако анальгетики купируют только легкие приступы, да и то лишь при очень раннем приеме. Запоздалый прием анальгетиков утрачивает эффективность, так как к этому времени развивается стаз в желудке и лекарства, принятые внутрь, не всасываются [Ziegler A., 1982; Peatfield R., 1983]. Антагонист дофаминовых рецепторов метаклопрамид, введенный внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема анальгетика или эрготамина, ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание анальгетика [Tokola R. A., Neuvonen P. J., 19841. Кроме того, метаклопрамид активирует серотонинергический контроль боли и снижает чувствительность периферических рецепторов к алгогенным веществам [Hughes J. В.. 1977].

Приступ можно купировать ?-агонистом - дигидроэрготамином, сильным вязоконстриктором периферических сосудов и артериовенозных анастомозов [Carpi A., 1972; Spiering E., Saxena P. 1980]. Препарат назначают при приступе внутрь по 5-20 капель 0,2% раствора (в 1 мл содержится 0,002 г) либо подкожно по 0,25-0,5 мг 0,1% раствора (в 1 мл содержится 0,001 г) 1-2 раза в день.

Для лечения острого приступа можно добавить также антигистаминные, седативные и снотворные препараты, особенно если приступы сопровождаются аллергическими проявлениями, связаны с эмоциональным дистрессом или приступ быстро купируется во время сна.

Лечение мигренозного статуса должно проводиться в неврологическом стационаре. Внутривенно вводят 50-75 мг преднизолона, капельно дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты, дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол), транквилизаторы (диазепам, тиоридазин), антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. М. Barth с соавт. (1984) предлагают внутривенные инфузии препарата для местной анестезии бупивакаина в дозе 0,1-0,2 мг/кг в виде 0,25% раствора на 10% растворе глюкозы в течение 30 мин.

Хорошие результаты дает сочетание внутривенного введения эуфиллина с глюкозой, дегидратирующих и антигистаминных средств [Федорова М. Л., 1969; Прусински А., 1979; Christian R., 1983]. Поскольку во время мигренозного статуса повышается уровень лактата в спинномозговой жидкости, рекомендуют капельные вливания гидрокарбоната натрия [Saurugg D., Sennaberth G., 1976]. Применение наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как они обычно не дают ожидаемого эффекта, но часто усиливают рвоту [Федорова М. Л., 1969].

Meжприступное лечение применяют при частых (не реже одного в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности. Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства, фармакотерапевтический эффект которых обусловлен их свойством частичных агонистов серотонина, кроме того, они оказывают и антигистаминное и антикининовое действие [Carrol J. D., Hilton В. Р., 1973; Bartolmi A. et al., 1982].

Курсовое лечение целесообразно начинать в межприступные дни, так как у некоторых больных начало лечения в день приступа значительно увеличивает его тяжесть и продолжительность. Длительность курсового лечения колеблется от 3 до 6 мес в зависимости от эффективности, отсутствия побочного действия (табл. 2). Положительный эффект - исчезновение приступов или резкое уменьшение их частоты и тяжести - наблюдается у 50-70% больных [Прусински А., 1979]. В. F. Rosano с соавт. (1984) отмечают, что в первый месяц лечения приступы прекращаются у 20% больных, на третий месяц - у 64% больных. Мы получили аналогичные результаты (табл. 2).

Таблица 2. Препараты, действующие на серотонинергнческие системы, для курсового межприступного лечения

Эффективность сандомиграна и диваскана оказалась одинаковой. В начале лечения сандомиграном у 15% больных наблюдали преходящую вялость и сонливость, а в течение курса - повышение аппетита. Ноцертон в дозе 180 мг/сут вызывал сильную вялость, сонливость, мышечную расслабленность, больные не могли выполнять даже обычную работу. При снижении дозы до 90 мг/сут выраженность побочных явлений уменьшалась, а фармакотерапевтический эффект не уступал сандомиграну и диваскану. Подробнее эти данные представлены в наших публикациях (Петелин Л. С. и др., 1976; Шток В. Н., Пигарев В. А., 1979].

Р. О. Osierman (1977) применял пизотифен и диваскан в больших дозах (соответственно 3 и 15 мг/сут) в течение 24 нед. При приеме пизотифена приступы прекратились у 70% больных, диваскана - у 39% больных, а при использовании плацебо - у 11% больных.

Таблица 3. Эффективность межприступного лечения мигрени

В последние годы испытано профилактическое лечение малыми дозами - одноразовый вечерний прием 1,5 мг пизотифена. Значительных различий в результатах при сравнении с больными, получавшими препарат по 0,5 мг 3 раза в день, не отмечено [Capildeo R., Rose F. С., 1982].

Следует отметить, что при длительном применении метисергида описывают редкое, но тяжелое осложнение - ретроперитонеальный фиброз с нарушением проходимости мочеточников и уремией [Ekbom К., 1970].

Серотонинергическим действием обладает предшественник серотонина - 5-гидрокситриптофан, который хорошо проходит ГЭБ и увеличивает синтез серотонина; при приеме этого препарата в дозе 1,5 г/сут у 20% больных приступы проходят полностью и у 45% их частота уменьшается в 2 раза [Boiardi A. et al., 1981].

К числу новых серотонинергических средств относится ингибитор обратного захвата серотонина производное фепилпиперидина - фемокситин. Препарат назначают для курсового лечения по 300-400 мг/сут (в 2 - 3 приема), существенное улучшение при 2 - 3-месячных циклах лечения наступает у 60% больных [Zeeberg J. et а1., 1981; Dalsgaard-Nielsen J. et al., 1982]. Однако фемокситин уступал в эффективности пропранололу, который назначают в дозе 80-160 мг/сут [Anderson P. G., Petersen E. N., 1981; Kangasmiemi P. J. et al., 1983].

Серотонинергическим действием обладают антидепрессанты, дозы амитриптилина, рекомендуемые разными авторами при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг/сут, что, по-видимому, и обусловливает разные результаты [Raskin N. Н., Appenzeller О., 1980]. Ингибиторы МАО не менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты, но не подходят для пролонгированных курсов из-за токсичности и побочного действия [Anthony М., Lance J. W., 1972].

Эффективность ?-блокаторов в предупреждении приступов мигрени была обнаружена случайно при лечении этими препаратами больных стенокардией; ?-блокаторы уменьшают центральную симпатическую активность и снижают системное АД, тормозят захват серотонина тромбоцитами [Anthony М., 1978], а их действие на периферические артерии заключается в предупреждении вазодилатации, а иногда и вазоконстрнкции. Лечение пропранололом в дозе 120-240 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных [Nachon R. et а1., 1975; Bоrgesen В. E., 1976], а в дозе 80- 160 мг/сут - лишь у 46% больных, в то время как в контрольной группе, принимавшей плацебо, эффект наступил только у 12% больных [Diamond S. et аl., 1982]. R. Peatfield (1983) считает, что не следует отказываться от межприступного лечения пропранололом (обзидан, анаприлин), прежде чем средняя доза будет доведена до 320 мг/сут. Эффективность межприступного лечения такими ?-блокаторами, как окспренолол (тразикор) и пиндолол (вискен), значительно уступает эффективности пропранолола [Sjaastad О. et а1., 1980; Peatfield R., 1983). Селективные ?-блокаторы, как правило, неэффективны. Эффективность межприступного лечения пропранололом повышается в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого лекарства может быть уменьшена вдвое [Poerwadi Т. et аl., 1981].

Поскольку ?-блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно. A Szczudlik (1984) полагает, что эффективность ?-блокаторов при мигрени обусловлена не вазомоторным действием, а центральным анксиолитическим эффектом, и рекомендует назначать их больным с тревожным состоянием, в то время как при депрессивном фоне целесообразнее применять аптидепрессанты.

У больных мигренью во время приступа повышается концентрация ?-тромбоглобулина и фактора 4 тромбоцитов. В этой связи прием 50 мг/сут ацетилсалициловой кислоты нормализует уровень тромбоцитарных факторов, уменьшает агрегацию тромбоцитов, уменьшает частоту приступов [D'Andrea G. et al., 1984].

При сопоставлении двойным слепым методом эффективности пропранолола в дозе 2 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты в дозе 15 мг/(кг/сут) обнаружили одинаковые результаты профилактического лечения мигрени. В связи с этим, если у больного нет язвенного процесса в желудочно-кишечном тракте, курсовое лечение можно проводить ацетилсалициловой кислотой [Baldrati А. et al., 1983; Moeller H.-C., 1983].

При лечении производными флуфенамовой кислены (мефенамовая кислота по 250-500 мг/сут, флуфенамовая кислота по 400 мг/сут, толфенамовая кислота по 300 мг/сут) улучшение после 2-3-месячного курса наступает у 50% больных, у 20% больных бывают побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, диарея, запор) [Williams N. Е., 1977; Steardo L. et al., 1979; Mikkelsen В. M., Falk J. V., 1982].

Действие агониста ?-рецепторов клонидина (гемитон, катапрессан) имеет много общего с действием ?-блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 150- 235 мг/сут уменьшал частоту и тяжесть приступов у 52-61% больных [Anthony M., Lance J. W., 1972]. Лечение ?-блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью. При внезапном прекращении приема пропранолола и клонидина возникает синдром отмены: возобновляются приступы, повышается центральная симпатическая активация, может развиться гипертонический криз.

Для межприступного лечения применяют и дигидрированные производные спорыньи. Их эффект обусловлен адреномиметическими свойствами, серотонинергическим и антиагрегационным действием. При 3-месячном лечении дигидроэрготамином (1 мг/сут) 300 больных мигренью уменьшение частоты и тяжести приступов более чем на 70% отмечено у 33% больных, на 50- 70% - у 40%, у 27% больных эффекта не было. Наиболее эффективным было лечение у больных молодого возраста с выраженными признаками вегетососудистой дистонии, артериальной гипотензией и нарушением ортостатической регуляции [Heyck Н., 1971]. Очевидно, дигидроэрготамин целесообразно применять при сочетании мигрени с обмороками и другими признаками ортостатической недостаточности. Дигидроэрготоксин (гидергип, редергин) сочетает в себе свойства ?-агониста и ?-блокатора. В случае вазодилатации преимущественно проявляются агонистическне, а при гипертензии и ангиоспазме - ?-блокирующие свойства. Если при курсовом лечении дигидроэрготамином значительное улучшение наступает у 33% больных, то при лечении дигидроэрготоксином - у 37% больных [Heyck Н., 1971].

Для профилактики мигрени рекомендуют еще одно синтетическое производное спорыньи - ницерголин (сермион) [Sicuteri Р., 1972].

Полагают, что противомигренозный эффект производных спорыньи обусловлен влиянием не только на серотонин, но и на дофаминергические системы. Так, применение лизурида, производного спорыньи с высокой дофаминергической активностью, в дозе 0,075 мг/сут не уступает по эффективности межприступному лечению метисергидом (6 мг/сут) (Horowski R., 1982; Gallo M. F. et al, 1984].

Для межприступного лечения применяют антнтромбоцитарные средства и антагонисты кальция, поскольку и те, и другие разными путями тормозят агрегацию тромбоцитов. Так, хорошие результаты получены при лечении циннаризином (225 мг/сут) и флунаризином (9 мг/сут) курсами по 12 нед [Nattero G. et al., 1976; Drillisch С., Girke W., I980]. По мнению M. Я. Цирлина (1977), доза этих препаратов подбирается с учетом привычного артериального давления. У больных со склонностью к артериальной гипотонии доза циннаризина не должна превышать 12,5 мг 3 раза в день.

Эффективным для межприступного лечения оказался и верапамил (160 мг/сут). Лечение в течение 6 нед привело к снижению частоты и интенсивности приступов в 5 раз [Markley Н. G. et al., 1984].

Н. Havanka-Kanniaincn с сотр. (1982) наблюдали значительное уменьшение частоты приступов при 8-недельном приеме антагониста кальция нимодипина (120 мг/сут). Эти авторы связывают фармакотерапевтический эффект препарата с его способностью блокировать артериальный спазм. По-видимому, не меньшее значение имеет торможение антагонистами кальция агрегации тромбоцитов.

Сосудистый спазм при мигрени если и бывает, то проходит в течение нескольких минут, а болевая фаза совпадает с паретической дилатацией и усиленной пульсацией. Эффективность средств, традиционно считающихся спазмолитиками, связана с другими свойствами этих препаратов: антиагрегационным действием, улучшением реологических свойств крови. Можно полагать, что положительные результаты при лечении папаверином и никотиновой кислотой [Федорова М. Л., 1974] тоже связаны с их антиагрегационным действием.

В генезе менструальной мигрени эндокринные сдвиги играют главную роль. Поскольку при этом наступает дисбаланс простагландинов и кининов, лечение следует начать с нестероидных противовоспалительных средств, которые назначают в течение 3-6 дней перед предполагаемым началом менструации. При неэффективности одного препарата следует переходить на другой. Только если препараты этой группы не помогают, можно прибегнуть к гормонотерапии гестагенными препаратами. Назначают прогестерон по 1 мл 2,5% масляного раствора внутримышечно через день за 10- 14 дней до менструации или препарат пролонгированного действия оксипрогестерона капронат (гормофорт, примолют-депо) по 1 мл 6,5% (12,5%, 25%) масляного раствора внутримышечно один раз за 10 дней до менструации. В некоторых случаях бывает достаточно приема внутрь прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6- 7 дней. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.