Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

В дальнейшем ее отношения с мужчинами складывались затруднительно Ее одноклассник, к которому она чувствовала расположение, но чьи сексуальные непреодолимые желания все же расценивала как «распутные», назвал ее «шизофреничкой». После этого все импульсивные желания, как сексуальные, так и агрессивные, стали ассоциироваться у нее, вероятно, с «сумасшествием» и скорее даже вызывать чувство вины. Если бы она пошла на поводу у своих сексуальных и агрессивных импульсов, в этом случае она вынуждена была бы всю тяжесть вины взять на себя, забиться в угол, она была бы изолирована как «сумасшедшая». В связи с этим нужно привести сон, который имел место при проведении психоаналитической терапии во время 195 сеанса: «А именно во сне у меня было такое состояние - да, я должна буду это сказать - как если бы я находилась под действием медикаментов или наркотиков. Следовательно, во сне у меня было чувство, что я реагирую механически на что-то, и совсем над этим не задумываюсь. Итак, я испытывала чувство, что я не совсем в сознании и что жуткий мир находится где-то вдали, но я реагировала, насколько это только возможно на все; я была в доме... ах! да, я была там еще, вероятно, до нашего века, и достаточно высоко в пространстве - итак, здесь, например - были, что в первую очередь, следовательно, вспоминается мне из сна, были прозрачные двери. Я пыталась открывать десятки дверей, я пыталась все снова и снова, ах, я видела за ними только насмешливо улыбающиеся лица, я должна здесь добавить, что это были мужские лица. И ох, хотя они и не говорили ничего, я все равно очень быстро закрывала двери. И потом я констатировала следующий факт: Я не нашла запасного выхода. Эта насмешливая ухмылка была для меня сигналом, да, мы не должны выходить к тебе. И ты также не ищи нас. И тогда, тогда воспоминания стали более осознанными. Следовательно, я начала рассуждать. Да, я подумала: ты сможешь выйти отсюда только в том случае, если пойдешь вниз. И тогда я спустилась на несколько лестничных пролетов вниз. Но в обстановке, однако, ничего не изменилось».

Во время последующего за этим размышления над сном у пациентки возникло чувство тревоги, она почувствовала «действительно отвращение и мурашки». В связи с объединением Германии ей пришло на ум, что она как назначенное должностное лицо, например, не может просто показаться на улице. Она мысленно взвешивала, что она могла бы сделать, если бы снова установился авторитарный режим, такой, как при нацизме. У нее возникла мысль, что протест против авторитетов является «в сущности проявлением слабости». Ей пришли на ум люди из секретных служб, КГБ. «Я полагаю, что знаю точно, что они могли бы подвергнуть меня пыткам, это ничего бы не изменило, они не могли бы добиться даже крика от меня. Не уверена». Здесь, по-моему, всплыли первичные преднамеренные импульсы, которые нельзя вскрыть ни за какие деньги мира, эти импульсы остаются герметически закрытыми. Еще более мучительно и, возможно, даже убийственно, когда такие импульсы, высвобождаясь или совсем конкретизируясь, превращаются в действия.

О какой вине может идти речь? Предположим, что речь идет о соблазнении ее отцом. Следует вспомнить о ситуации с дядей во время подросткового периода, событии, которое должно было быть признано ее матерью, но все же осталось отвергнутым. Намеренными являются, таким образом, активно сексуальные страстные желания, активное овладение ею одним из мужчин. Пожалуй, пациентка также готова отказаться от этой области переживаний, если бы могла в некоторой степени овладеть своей матерью полностью и могла бы иметь ее в своем распоряжении (пациентка временно страдала неудовлетворенностью). Однако все же эти оральные страстные желания, которые осуждала мать и которые должны были быть удовлетворены, сопровождались, вероятно, более сильным чувством вины.

Во сне быть в большом высоком доме, быть в матери, означало для пациентки быть запертой вместе со многими мужчинами с неконтролируемым мужским поведением. Она могла бы отмежеваться от этих мужских импульсов только благодаря тому, что сделает мать «сумасшедшей», которую следует поместить в психиатрическую больницу или тюрьму и таким образом сделать частично неопасной. Она оказывается включенной в эту систему сама, не столько как сумасшедшая, сколько как злая, виноватая, мучающаяся. В этой системе имеется, следовательно, материнский объект, который имеет свойства тюрьмы, больницы, который характеризуется запиранием, взятием под арест, допросом, пыткой, уголовным преследованием. В случае если пациентка смиряется с этим, она может быть «в матери», тогда ее нельзя изгнать и направить в одиночество. Другой объект, отец, в связи с сексуальными страстными желаниями и агрессивными порывами является опасным, достойным презрения, он обесценивается. Этот объект ни в коем случае нельзя впускать. Он, однако, очаровывает вследствие того, что действует, обнаруживая те импульсы, которые пациент также имеет в себе, но ни в коем случае не осмеливается проявить. Она ведет себя как мужчина, тогда она не принимается матерью, она ею ненавидима, презираема, - когда она избегает таких импульсов, то сама включается в материнскую систему так, что ничто не может подобным образом стать очевидным, и тогда мужчины, сексуальные страстные желания которых она избегает, насмехаются над ней и считают ее «шизофреничкой». Следует ожидать, что при этом у нее возникает смесь вины и стыда.

Сон поясняет триадную констелляцию - хотеть быть в большом доме, в матери, быть принятой и уважаемой ею, хотеть быть окруженной ее материнским теплом, однако мать «замещается» с помощью вездесущей агрессивной мужественности - мужественности, которая является агрессивной в смысле садистски захватнической насильственной пенетрации1, от которой нельзя скрыться из-за ее присутствия, которая не может не произойти; иначе говоря: агрессивная мужская сила отца является опасным, пожалуй, даже непобедимым соперником, когда речь идет об обладании матерью. Чтобы суметь овладеть матерью, нужно лишь быть как те мужчины, олицетворять собой эту садистски агрессивную захватническую мужественность. Так как мать из-за событий, произошедших в ее жизни, все же осуждает это ненастойчиво, то этот путь - заполучить мать - также невозможен. Можно предоставить объекту любви этот вид мужественности, и тогда при полном внутреннем (эмоциональном) отказе остаются только пассивные мазахистские переживания.

Наличие переноса очень явно прослеживается в этом сне: старый дом - психиатрическое постройка в конце прошлого века с его большими пространствами, - ухмыляющийся обитатель каждой комнаты - терапевт? Пациент? Аналитик как офицер КГБ, которому ни за что не станут рассказывать обо всем, что он желает знать, который, однако, все равно может молча узнать все и действиям которого, следовательно, стараются решительно противиться.

У пациентки существует сильная фиксация на эдиповой триаде; она, очевидно, желала - это обнаруживается во время ее подросткового возраста и пубертата - чтобы родители расстались друг с другом; тогда она имела бы возможность свести их снова вместе и благодаря этому взять ситуацию в свои руки. Родители все же сошлись снова, но по собственной инициативе, так случилось, что в этом случае для их дочери не осталось места. Пожалуй, здесь также играет очень большую роль зависть к пенису; пациентка находит свой внешний облик, как назло, непривлекательным. У нее отсутствует пенис, который необходим ей для того, чтобы заполучить мать в качестве полового партнера.

Вероятно, признание собственной агрессивности пациентки проблематично потому, что в этом случае она будет вынуждена признать, что похожа на отца с имеющимся у него агрессивно-садистским запечатлением. Желание завладеть матерью вызвало бы у нее, пожалуй, слишком сильное чувство вины.

Пояснительная интерпретация рассмотренного выше сна необходима для того, чтобы терапевт был готов к испытанию на себе переноса: психоаналитик воспринимается как офицер КГБ, который, если не покориться его воле и послушно не подчиниться ему, либо изолирует тебя как «сумасшедшего», либо будет пытать как непокорного, который, следовательно, не примет отказа ни в какой форме. Во всяком случае, деструктивный повелитель, с которым лучше не связываться, но который, однако, именно поэтому обладает сильной притягательностью, - пожалуй, может считать, что вид агрессивности, который прослеживается во сне и в случае переноса, имеет в себе нечто жуткое, захватническое, оккупирующее, расширяющее. Мать не наполняется ничем другим (весь дом наполнен такого вида мужественностью), и спящая напротив сама старается не проявлять его, не прикладывать большие усилия, но ей все же не удается действительно от него избавиться.

Пациентка желает во сне не иметь ясности сознания, чтобы благодаря этому чувствовать себя наконец в безопасности в этом большом доме, у родителей. Она переживает по поводу того, что мужчины радуются только тогда, когда женщины не могут разобраться в чем-то. Она соображает тогда, когда она уже находится в состоянии бреда сумасшедшего, в затруднительном положении, каким образом она сможет спастись, именно тогда, когда она уже в затруднительном положении. Это может означать сильный дефицит функции отражения реальности и особенно такой части функции, как антиципация. Если она скрыто наклеивает на себя ярлык «сумасшедшая», тогда возникает также параноидальная мысль, а следовательно, боязнь преследования. Постоянной величиной у нее является открытое реагирование, нормальное чувство - для женщины - принципиально не проявлять инициативу в чем-либо, а только реагировать. У нее проявляется склонность отказываться с упрямством от мужской деструктивной пенетрации, но это означает отказаться и от самостоятельных действий в сексуальной и агрессивной сферах в том случае, когда речь идет о том, что эдиповый ребенок остается эдиповым взрослым.

Терапевт в связи с этим решается заговорить о защитной агрессивности, такой агрессивности, которая имеет место тогда, когда с агрессивной личностью обходятся пренебрежительно, презирают ее и не ценят, которая ощущает себя исключенной из общества нормальных, здоровых людей. Здесь речь идет об обесценивающей установке, которая сформировалась у ее матери по отношению к ее мучителям-мужчинам, когда она была в свое время в плену, и которой мать придерживается по отношению к мужчинам также и теперь. Так как пациентка испытывала на себе этот вид агрессивности как со стороны мужчин вообще, так и со стороны дяди (и отца), то такое обесценивание мужчин может влиять также на отношения к ним; обесценивание грозило бы и пациентке самой, если бы она подавляла такие импульсы. Подчинение женщины мужской силе, страстно желаемое, возможно только на пути мазохических проявлений, при котором недопустимо проявление отказа, определенная Эго-блокировка. В связи с этим терапевт вмешался следующим образом. Терапевт: «Однако, с другой стороны, у меня возникло чувство, что если бы Вы, пожалуй, проявили бы эту агрессию или ярость, то это привело бы к тому, что Вас зачислили бы в разряд, так сказать, психически больных и поместили бы в соответствующую психиатрическую больницу. Следовательно, например, если эти чувства становятся сильными, если Вы становитесь очень злой, не может ли возникнуть мысль, теперь я говорю напрямик, что Вас воспринимают как сумасшедшую, как душевнобольную». Пациентка: «Да, это определенно ход мыслей моих родителей. Итак, для них это, несомненно, так. Но так ли это еще и сегодня, я не знаю. Таким образом, они постепенно привыкли к тому, что я выхожу из себя. По их мнению, это, несмотря на (кажущуюся) патологичность, является чем-то совершенно нормальным. Однако смиряются ли они с этим, в конце концов, и внутренне, этого я не знаю. Они воспринимают это как мой менталитет».

3. Глубинная индивидуальная терапия

3.1. Введение

Под глубинным мы понимаем такое направление психотерапии, в основе которого - центральные положения психоаналитического учения о болезнях и психоаналитической теории личности, однако оно имеет существенные отличия от вышеназванных направлений по таким параметрам, как цели терапии и техники, используемые для их достижения (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). В классическом психоанализе, в привычном его понимании, усилия терапии направлены на то, чтобы пациент постепенно, продвигаясь небольшими шагами по пути своей жизненной истории, смог вывести на сознательный уровень и вновь пережить ранние детские конфликты, которые находят свое отражение в форме репрезентации влечений, Эго, объектов и объектных отношений, а также в переживаниях и механизмах отражения. Все это становится возможным благодаря работе с переносом, контрпереносом и сопротивлением.

Таким образом, благодаря вмешательству терапевта, которое состоит главным образом из толкования и конструирования, пациент постепенно в процессе терапии получает возможность по-новому увидеть историю своей жизни и ее скрытые смысловые связи. Прежде всего, истолковываются скрытые смысловые связи, проявляющиеся в качестве ассоциаций на слова, интонации, на жесты и мимику партнеров по общению; причем это осуществляется на основе предварительно подготовленных шагов, которые Гринсон (Greenson, 1975) охарактеризовал как демонстрацию, или сопоставление и кларификацию. Толкования, даваемые терапевтом, дополняются через конструирование, которое, при корректном выполнении, по мнению Фрейда, оказывает такой же терапевтический эффект, как и проработанные воспоминания (ПСС XVI, 1937, с. 53). По сравнению с этим видом терапии, глубинно-психологический подход имеет четкие ограничения, которые сформулированы в психотерапевтической директиве от 27.01.1976.

«Психотерапия, ориентированная на глубинную психологию, объединяет в себе те формы терапии, которые занимаются лечением актуально действующих невротических конфликтов, при этом стремится к концентрации терапевтического процесса посредством ограничения количества целей, преследуемых в процессе работы, посредством конфликт-центрированного подхода (подхода, центрированного именно на актуально действующем конфликте - Прим. автора), а также посредством ограничения регрессивных тенденций» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 39).

Эта формулировка предусматривает возможность использования разных форм психотерапии. Ограничивающими условиями директивы, четко определяющими назначение используемых методов, являются «актуально действующие невротические конфликты», «ограничение регрессивных тенденций» и «концентрация терапевтического процесса». Объектом терапевтического воздействия в глубинной психотерапии является, таким образом, актуально действующий конфликт; для его толкования может использоваться метафорическая точка пересечения причин возникновения невроза (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). Итак, опираясь на рассуждения Фрейда об этиологии неврозов (ПСС XI, 1916/17, с. 372-391), можно сказать следующее: неврозы и другие психические и психосоматические заболевания обнаруживаются в точке пересечения вертикальной оси истории жизни пациента, изучением которой занимается классический анализ, двигаясь сверху вниз в направлении к началу жизни, с горизонтальной осью актуальной истории болезни. Эта актуальная история болезни характеризуется интерперсональными констелляциями (взаимодействием сосуществующих факторов), которые включают в себя определенные социальные контексты, социоэкономические и социокультурные факторы, а кроме того, определенные события, иногда фатальные и судьбоносные, которые в индивидуальном течении болезни представляют собой то, что Фрейд (ПСС XI, 1916/17, с. 310) называл термином «фрустрация», понимая под этим причину, «корень» невроза.

Речь идет о тех внешних лишениях, о фрустрации реальных, приемлемых для Эго способов удовлетворения, которые Фрейд относил к первому условию возникновения невроза потому, что либидо бросается на способы и цели, «которые дольше всего сопротивляются Эго, в результате чего они объявляются им вне закона, и в результате этого не имеют будущего» (ПСС X, 1915, с. 370). Фрустрация может относиться к таким инстинктивным потребностям, как потребность в любви к себе и желание взаимодействия в связи с автономией и зависимостью. На горизонтальной оси в отношении актуальной истории пациента можно отследить те внутренние конфликты и психосоциальные констелляции, вызываемые ими, которые могут быть доступны одной лишь глубинной психотерапии. При этом способ возникновения психосоциальных факторов является достаточно прогностичным: при их обсуждении и оценке нужно различать, вызвано ли их появление преимущественно внутренними факторами, например, навязчивым бессознательным повторением в настоящем ранее пережитого травматического опыта (ПСС XIII, 1920, с. 17), или прежде всего внутренними факторами интерперсонального или социального происхождения, которые не продуцируются самим пациентом.

Лох (Loch, 1979, с. 189) в качестве примера приводит экзогенные патогенные факторы появления нового начальника или подчиненного, которого пациент не выбирает и который вызывает у него патогенный эффект, причем степень этого влияния также зависит от реакции пациента на данного человека, а следовательно, от его структуры; кроме этого, Лох к такого рода факторам относит смерть значимого другого, который оказывает на пациента стабилизирующее влияние и защищает его от декомпенсации. Он видит в этих экзогенных моментах важные критерии для проведения терапии в рамках глубинной психотерапии, и говорит в связи с этим: «...Синдром, вытекающий из кризиса, в значительной мере обусловленного определенными экзогенными факторами; проявления этого синдрома можно выявить, а посредством короткой терапии минимизировать, в результате чего не потребуется проработка инфантильного фона» (Loch, 1979, с. 186).

Таким образом, если психоанализ в смысле стандартного метода означает возвращение назад, к основе истории жизни, исследование ее корней, то внимание психотерапии, действующей в рамках глубинной психологии, направлено на актуальную историю пациента, представляющую собой горизонтальную ось метафорической точки пересечения, в которой зародился невроз, или, другими словами, на разветвляющуюся в горизонтальной плоскости крону дерева жизни пациента. Лечение ориентируется на эти актуально действующие конфликты, которые мобилизуются при помощи относительно легко выявляемой ситуации, послужившей пусковым механизмом, а также приводят к проявлению симптомов, а значит, являются относительно легко доступными сознанию пациента. Речь идет о конфликтах, которые были порождены фрустрацией и которые констеллировались не столько самим пациентом, сколько различными экзогенными факторами. Ситуация, являющаяся пусковым механизмом, должна определяться в диагностическом интервью непосредственно или косвенно, она должна ассоциироваться у пациента с определенным событием или происшествием и узнаваться при первом появлении из всего содержимого конфликта. Лечение ориентируется на актуальный смысл конфликта, на его констелляцию в интерперсональных отношениях и в социальных системах. В результате такого разграничения лечения и его целей в значительной степени упускается из виду инфантильный фон, корни жизненной истории, и таким образом вся вертикальная ось метафорической точки пересечения. Концентрация на актуальности патогенного конфликта означает ограничение регрессивных тенденций.

3.2. Модифицированный треугольник о посредования понимания глубинной психотерапии

Если, как в свое время было продемонстрировано Меннингером и Хольцманом (Menninger und Holzman, 1977, с. 176), в классическом психоанализе опосредование понимания происходит в треугольнике (triangle of insight), это отмечается в его угловых точках через перенос на терапевта, кроме того, через текущий перенос и, наконец, через прежние отношения пациента, связи которых необходимо освещать и понимать, то для глубинной психотерапии необходимо постулировать другой, модифицированный треугольник опосредования понимания: отныне нужно передавать понимание болезни с помощью треугольника; в его угловых точках это отмечается через ситуацию, вызывающую или усиливающую симптом, через относящееся к ней социальное поле со своими патогенными образцами социального взаимодействия, а также через актуальные интерперсональные отношения пациент-терапевт. Терапевт старается постепенно сделать доступными для понимания пациента связи, существующие между этими точками треугольника. Это и является целью глубинной терапии - с помощью модифицированного таким образом треугольника достичь частичного внутреннего переструктурирования опосредования понимания через ограничение восприятия основополагающих внутренних конфликтов пациента наряду со снижением симптоматики, а в идеальном случае - с полной ликвидацией всех симптомов. Таким образом добиваются изменения актуальных интерперсональных отношений пациента (см. Fuerstenau, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1983a; Wallerstein, 1990). Этот метод фокусируется на психосоциальном проявлении внутреннего базального (ядерного) конфликта и на формировании компромисса для его разрешения. В качестве теоретической ориентации здесь может служить модель фокального конфликта, предложенная Френч (French, 1952): актуальное поведение пациента понимается как способ выражения формы разрешения привычного, специфичного для данной личности конфликта, который постоянно проявляется при соответствующих актуальных условиях. Аффекты, которые происходят из базальных конфликтов, переживаются тогда в актуальном интерперсональном пределе и получают особые формы выражения под влиянием специфических факторов актуальной ситуации. Решения, которые первоначально возникают для преодоления ядерного конфликта, под влиянием актуальной ситуации модифицируются и принимают специфическую форму. На основании этого аспекта предлагается рабочая модель, в соответствии с которой личность определяется: