Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

• через ограниченное число связанных между собой ядерных конфликтов; • через решения, которые возникают для противостояния этим конфликтам и их разрешения; • из возникших в результате развития актуальных интеракциональных условий и, соответственно, модифицированных форм выражения как конфликта, так и привычных способов его решения (French, 1952; Heigl-Evers, 1978, с. 57).

В связи с этим очень редко затрагивается история базальных конфликтов и вопрос о том, каким образом они констеллируются из переживаний ребенка, складывающихся из одной или нескольких катастроф детства и приводящих к возникновению защиты и компромиссов. В гораздо большей степени уделяется внимание влиянию нового опыта и модификаций этого компромисса, возникающих из меняющихся условий, которые естественным образом гораздо ближе к психической реальности, чем инфантильные конфликты прошлого и способы их решения. Сандлер и Сандлер (Sandler and Sandler, 1985,1988) попытались в последние годы по-новому подойти к пониманию процесса переработки и модифицирования базальных конфликтов, возникающих в ходе развития индивида, в результате чего они стали различать такие понятия, как бессознательное прошлого и бессознательное настоящего. В противоположность бессознательному прошлого, или раннему бессознательному, которое содержит все психические репрезентации, происходящие из социального взаимодействия со значимым лицом, бессознательное настоящего охватывает те реакции, которые относятся к ситуации «здесь и теперь» и означают стойкое приспособление к конфликту, а также страхи, которые исходят из содержания бессознательного прошлого.

«Объекты, которые возникают в фантазиях, происходят из бессознательного настоящего, представляют собой объекты, которые воспринимаются и фантазируются в настоящем (наиболее бросающиеся в глаза аналитику в процессе переноса), но содержание желаемых фантазий отражает фантазии раннего детства, которые мы никогда действительно не осознавали, но которые мы приписываем раннему бессознательному» (Sandler und Sandler, 1988, с. 153).

Бессознательное настоящего порождает дальнейшие неосознаваемые фантазии, которые можно рассматривать как формирование компромисса, так как желания бессознательного прошлого воспринимаются в качестве угрожающих существующему равновесию. «Вторая цензура», которая охраняет бессознательное прошлое от осознания того или иного представления, отражает прежде всего интернализированные социальные страхи; она направляет на избегающее поведение, оберегая личность от чувства стыда, смущения и покорности (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 202). Для понимания возникающей из ядерного конфликта фокальной демонстрации конфликта или содержания бессознательного настоящего, которое производится из содержания бессознательного прошлого в результате различных психосоциальных влияний, рассмотренный ранее треугольник опосредования понимания обнаруживает подходящее поле напряжения, поскольку здесь совокупность актуальных отношений больного может стать доступной для диагностического обследования и терапевтического влияния. Релевантные психосоциальные конфликты и относящиеся к ним психосоциальные компромиссные образования можно понять из этих отношений (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).

В процессе диагностической работы особенно важную роль играют те аффекты из нового опыта, которые понимаются как регулирующие поведение, а также перерабатывающие информацию и отвечающие за рефлексию аффекты. Эти аффекты несут большую нагрузку вследствие их интерперсональной сигнальной функции в вышеназванных связях. Их необходимо отличать от тех аффектов, которые служат причиной возникновения психологической защиты как внутреннего сигнала, направленного против всплывающих в памяти катастроф детства, с целью не допустить появление связанного с ними непереносимого для сознания отвращения. Речь идет об описанном Фрейдом невротическом страхе, описание которого позднее было дополнено Бреннером (Brenner, 1986); данное описание рассматривалось как сигнал, соответствующий депрессивному чувству отвращения. Таким образом, нужно через аффект различать внутренний и интерперсональный сигнал (см, Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990а).

3.3. Терапевтический подход

Организация процесса лечения в описываемом подходе отличается от психоаналитического, где пациент располагается на кушетке, тем, что терапевт и больной сидят напротив друг друга. При таком способе происходит противодействие возникновению глубокой регрессии, в результате чего облегчается восприятие невербальных сигналов пациента - мимики, жестов, поз, что способствует пониманию аффектов, о которых шла речь выше. Частота проведения сеансов и их длительность могут варьироваться в соответствии с требованиями терапии и возможностями, определенными психотерапевтической директивой. В рамках договоренности о лечении пациента знакомят с правилом свободной ассоциации как основным правилом психоанализа и настоятельно советуют ему соблюдать данное правило. Введение данного правила является обязательным для любой терапии, осуществляемой в рамках психоанализа, потому что цель такого лечения - внедрение в бессознательную область переживаний - является достижимой именно при работе в рамках ассоциативного мышления. Естественно, этот принцип в глубинном подходе устанавливается с фокусировкой на конкретной теме и с отказом от расширения границ регрессии. Установление рабочего альянса особенно важно при использовании данного вида терапии потому, что здесь речь идет о том, чтобы достичь конкретных целей за конкретный период времени; это предполагает наличие основанных на сотрудничестве согласованных усилий обоих партнеров.

Другими словами: для оптимальной работы в рамках данного подхода необходимо, чтобы пациент был способен с самого начала установить такой рабочий альянс. То есть, с одной стороны, он должен уже к моменту сбора анамнеза идти по пути свободных ассоциаций, а с другой стороны - настраиваться на то, что полученная таким образом информация поступает в вышеописанный треугольник опосредования понимания, то есть прорабатывать вместе с терапевтом актуальные конфликты, которые констеллируются в их взаимоотношениях, а также в актуальных отношениях с патогенным полем, и - в итоге - в ситуациях, вызывающих конфликт. Неизменно возникающее при этом сопротивление, которое, например, может появиться в результате глубокой регрессии пациента в отношениях с терапевтом, необходимо вовремя проговаривать и прорабатывать, для чего необходимым условием является наличие рабочего союза. Развитие переноса и контрпереноса тщательным образом воспринимается и регистрируется терапевтом; он, в соответствии с принципом данного вида терапии, пресекает попытки регрессивного погружения пациента. Этим процессом управляет треугольник опосредования понимания, так как при использовании методов, ориентированных на глубинную психологию, терапевту вменяется в обязанности направлять свое внимание на три составляющие: первым фокусом является соответствующая специфическая ситуация, являющаяся причиной симптоматики, вторым - патогенное поле, в котором снова и снова констеллируются конфликты. Третьим фокусом терапевтического внимания и вмешательства являются актуальные интерперсональные отношения между пациентом и терапевтом, в которых, так же как и в реальных отношениях пациента, в результате действия переноса и контрпереноса намечаются внутренние конфликты. Речь идет о том, чтобы растолковать пациенту контекст связей между интерперсональными ситуациями, вызывающими симптомы, социальным полем, в котором констеллируется интерперсональное проявление, и актуальными интерперсональными отношениями с терапевтом. В случае если в результате осознания связей конфликта и патологического компромиссного образования возникает сопротивление, тогда становится необходимым толкование и терпеливая его проработка.

Также при использовании этой модификации психоаналитического направления терапевт должен прилагать усилия к соблюдению правила сдержанности и нейтралитета. При этом соблюдение нейтралитета устанавливает границы посредством того, что терапевт при прямом зрительном контакте, находясь лицом к лицу с пациентом, несомненно, может лучше воспринимать мимику и жесты пациента, чем в той ситуации, когда тот находится на кушетке. Терапевт, работающий в рамках глубинного подхода, в целом осуществляет более активный и структурированный терапевтический процесс, чем при использовании стандартного подхода. Он чаще воздействует на пациента, фокусирует процесс и тем самым имеет возможность получить больше необходимого для работы материала и минимизировать ненужную информацию. Кроме того, время от времени он своими советами и рекомендациями оказывает непосредственное влияние на пациента; также в этом подходе применяется случайное включение членов семьи или других значимых лиц в терапевтический процесс (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).

К специфическим формам вмешательства глубинной психотерапии относятся «руководящие вопросы». Они сопоставимы с определяющими тему вопросами, которые использовал Дурссен (Duehrssen, 1972, 1988) для описания методов динамической психотерапии. Речь идет о таком виде и способе вопросов, которые служат тому, чтобы фокусировать определенный, полученный от пациента материал. С помощью данной техники Дурссен активно вводил в разговор важные темы. Руководящие вопросы находятся на горизонтальной оси метафорической точки пересечения, а значит, актуальной интерперсональной ситуации пациента; они следуют образцу: «Когда появился Ваш симптом?». Только в том случае, если пациент чуть ли не «напрашивается», они переходят на вертикальную ось. В этом случае вопрос должен звучать следующим образом: «В связи с чем Вы об этом вспомнили?».

Наряду с руководящими вопросами в глубинной психотерапии большое значение имеет форма вмешательства, носящая название кларификации (см. Greenson, 1975, с. 51); она служит тому, чтобы окружить соответствующий интересующий психический феномен всевозможными подробностями, имеющими к нему непосредственное отношение и несущими определенный смысл. Кларификация в сочетании с руководящими вопросами является средством, позволяющим вывести наружу и переработать актуальную конфликтную ситуацию; а кроме того, помогающим повысить интенсивность вмешательства в случае необходимости. Предпочтением и более частым использованием кларификации, с нашей точки зрения, глубинно-психологический метод отчетливо отличается от классического психоаналитического.

Руководящие вопросы и техника кларификации имеют своей целью привести к описанию и идентифицировать актуальные конфликты пациента; жизненно-исторические или раннегенетические отношения принимаются во внимание постольку, поскольку они в этой связи возникают в процессе работы. Специфические усилия при использовании данного вида терапии сводятся к тому, чтобы выявить и сделать познаваемой связь с ситуацией, вызывающей проблему и актуальной симптоматикой пациента. Также в глубинно-психологическом методе находит свое место техника толкования, или интерпретации в узком смысле, причем, как уже было сказано, радиус действия этой техники остается ограниченным в области того актуального патогенного конфликта, который в пусковой ситуации интерперсонально «выпадает в виде осадка».

По поведению пациента в ситуации «здесь и теперь» в процессе терапии нужно делать выводы о его актуальном психосоциальном конфликте, бессознательное содержание которого может выйти наружу именно таким образом. Проявления этого конфликта в отношениях пациент-терапевт, которые осуществляют свое развитие в переносе, контрпереносе и сопротивлении, заслуживают особого внимания потому, что здесь интерпретация может способствовать внезапному озарению, инсайту, которое по причине своей с аффектами еще долго будет волновать пациента. После каждого инсайта, как правило, возникает сопротивление, которое тоже фиксируется и вслед за этим становится доступным для проработки. Особое значение, в нашем понимании глубинного подхода, имеет кларифицирующее вмешательство (интервенция), которое непосредственно относится к возникающей связи аффектов и их идентификации; речь идет о техниках кларификации аффектов и идентификации аффектов. Способность испытывать чувство дифференцированно, а также хорошо понимать чужие чувства, является важной составляющей регуляции ориентации действий индивида. Способность к дифференцированному переживанию аффектов (по большей части врожденное) является обязательным для внутренней и внешней ориентации человека, так же как и для его коммуникации с окружающим миром. Аффекты оказывают сигнальное действие по отношению к собственному внутреннему душевному состоянию, а именно интерперсональной ориентации. Проявление и передача аффектов в интерперсональных отношениях выполняет, кроме того, важную функцию коммуникатора (Heigl-Eevers und Heigl, 1983a, с. 67). Возникающие в терапевтическом диалоге аффекты в своих тонких и тончайших проявлениях привлекают особое внимание, так как они могут облегчить данный процесс терапии, выявить базальные интерперсональные конфликты и способствовать новообразованию психосоциального компромисса.

В рамках глубинной психотерапии техника идентификации аффекта используется в том случае, если пациент передает актуально мобилизованные им аффекты лишь неопределенно, мимико-жестовыми микросигналами, а следовательно, переживает эти эмоции в дезинтенсивной форме, если он нейтрализует аффекты или маскирует их под другими эмоциями (см. Krause, 1988, 1990). Под техникой кларификации аффектов понимается установление вертикальных связей таких аффектов, которые являются для пациента бессознательными или лишь частично осознаваемыми. В целом пациент воспринимает эти связи, но, не замечая их неполноты, часто принимает их за убедительные. В этом случае терапевт при помощи кларифицирующего вмешательства пытается продемонстрировать пациенту ошибочное звено в цепи связей; причем, как правило, ему приходится преодолевать сопротивление со стороны пациента (Heigl-Evers und Heigl, 1983а, 1984; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a). В терапевтическом диалоге аналитик старается зарегистрировать аффекты, воспринимаемые в выразительности их противопоставления, и дать им названия, а между тем как он усваивает их, он пытается оценить их влияние на собственные переживания с целью понять их коммуникативное значение. В связи с этим терапевт при использовании этой методической модификации должен выполнять ту мыслительную работу, которую также выполняет аналитик, использующий стандартный метод. Он должен понимать при передаче интерпретации, в связи с какими объектными отношениями возник аффект пациента и какие конфликты в этих отношениях явились пусковыми (конфликты, которые констеллируются как удовлетворение потребностей, как потребность любви в себе или как потребность во взаимоотношениях в связи с зависимостью и автономией).

На основе сформированного суждения терапевт уточняет способ осуществления вмешательства, которое имеет своей целью кларификацию возникающих связей аффектов, проявляющихся во взаимодействии. В качестве терапевтической цели необходимо ориентировать пациента на то, чтобы отныне он регистрировал возникающие аффекты и анализировал их связи, изменял свои патологические психосоциальные компромиссные образования с тем, чтобы они в достаточной мере поддерживали психофизическое равновесие между своими защитными функциями, с одной стороны, и характером удовлетворения - с другой. Вместе с тем терапевт всегда должен мысленно представлять образец способа мобилизаций конфликта и компромиссного образования в ситуации, вызывающей симптом, так как здесь идет речь о том, чтобы редуцировать временно ограниченный способ лечения или поддерживать оптимальный уровень. В том случае, если удается развить действенное компромиссное образование в отношении пусковой ситуации, необходимо принять во внимание то, что пациент будет развиваться при встрече с подобными ситуациями в будущем. Критерием того, что компромиссные образования стали лучше удаваться, является то, что упомянутое лицо может сделать доступным большое игровое пространство проявления и действий для общения со своими потребностями и желаниями. Также, по нашему мнению, к репертуару глубинной психотерапии относятся рекомендации и советы, форма вмешательства, которая в психоанализе также скорее ценится, чем осуждается (Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a). Однако сам Фрейд сказал в 1918 году, что с некоторыми пациентами, оказывающимися в ситуации здесь и теперь, «врач вынужден вести себя как воспитатель и советчик. Но это должно использоваться с большим опасением, и на больного нужно воздействовать не посредством уподобления с нами, а через освобождение и совершенствование собственной сущности» (ПСС XII, 1918, с. 190).

При использовании глубинной терапии появляется возможность давать советы и рекомендации, в случае если речь идет о том, чтобы при переработке вызывающего симптомы актуального конфликта в модифицированном треугольнике опосредования понимания (ситуация, вызвавшая симптом, - относящееся к ней патогенное поле - актуальные отношения пациент-терапевт) изменить патогенное поле в смысле аллопластического приспособления. Пожилому государственному служащему после ухода его начальника со службы предложили занять освободившееся место. Он отреагировал на это тяжелой фобической симптоматикой, так как он, являясь превосходным специалистом, мог с успехом выполнять обязанности лишь второго в иерархии. В процессе терапии в один из подходящих моментов терапевт сказал ему: «Вы, собственно, думали хоть однажды о том, что, отказавшись от повышения по службе, которое было Вам предложено, Вам придется привыкать к новому шефу?!» Вмешательство, способствующее такому аллопластическому приспособлению, имеет определенное значение в глубинной терапии, так как в качестве временно ограничивающего лечения сообщает об актуально возникающих, еще не- или незначительно хронифицированных неврозах.

3.4. Клинические примеры

Далее мы хотим рассмотреть казуистические примеры, в которых будет наглядно представлен глубинный подход.

В первом примере речь идет о значении эмоций в связи с переживаниями, вызванными конфликтом, и симптоматической картиной, а также об их идентификации в процессе терапевтической беседы (см. Heigl-Evers und Heigl, 1984, с. 240).

Пациент господин К., о котором далее пойдет речь, с некоторого времени находился на амбулаторном психотерапевтическом лечении; сеансы психотерапии проходили по 1-2 часа в неделю. В этот период К. был приглашен со своей женой на праздничный ужин к своим друзьям - супружеской паре. Сначала он мог лишь неопределенно объяснить, чего он ожидал от этого вечера. у него было лишь несколько соображений по поводу того, как он мог себя вести и на что он хотел направить свои усилия с той целью, чтобы лучше понять других, проникнуться их мыслями и чувствами.

Но во время описываемых событий он не смог приноровиться к тому, чтобы вместе с другими создать и реализовать какое-то действие - будь то определенная тема беседы, совместная игра и др.

Это произошло тогда, когда оказалось, что способ проведения этого ужина отличается от обычного, организованного привычным способом, подачей фондю (блюдо из сыра, вина и белого хлеба. - Прим. перев.). В этом случае все участники ужина располагались вокруг стола, в центре которого находилась плита с горшком масла, в котором каждый сам жарил свой кусок филе, насаженный на вилку.

Обе супружеские пары сидели за круглым столом, заставленным гарниром к фондю, причем довольно тесно располагались вокруг общего горшка с маслом, оказавшись в результате в некоторой интимной близости друг к другу, во всяком случае господин К. переживал это именно таким образом. Кроме того, из разговора с хозяйкой дома он узнал о многочисленных ошибках, которые ей доводилось видеть и которые он также знал по собственному опыту, не одобрял и осуждал в себе самом. С другой стороны, К. не так как обычно воспринимал хозяина дома, главным образом на него оказывали влияние его позитивные качества, поступки и успехи. Сначала он реагировал на это, мысленно оценивая и давая другим критические оценки, что приводило к снижению их значимости и обесцениванию, однако в продолжение вечера это удавалось ему все хуже и хуже. Процесс снижения ценности других людей происходил незаметно для К. и стал очевидным для него лишь в процессе терапии.