Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

Принцип обязательности помощи также ставит психотерапевта перед специфическими проблемами. Требуется, чтобы предлагаемая им помощь разворачивалась в направлении кооперации, чтобы пациент не оставался пассивным и зависимым реципиентом помощи, к чему он часто склоняется в начале терапевтического процесса. В этом смысле помощь заключается, как правило, в снижении иррациональной потребности в помощи. Для помощи, заключающейся в повышении способности к самопомощи, которая связана с действиями, следующими как технико-терапевтическим, так и морально-этическим руководящими установлениям, важную роль играют концепции рабочего союза (Greenson. 1973) или - в групповой терапии - рабочих отношений (Konig, 1974), а также терапевтическое расщепление Эго (Sterba, 1934).

Обязанность оказывать помощь, а при известных обстоятельствах и в патерналистских формах, оборачивается для психотерапевта своей самой неожиданной стороной при лечении пациентов с наклонностью к саморазрушающим действиям (порезам и пр.). В таких случаях речь идет о том, чтобы оказывать медицинскую помощь посредством активных действий, например связывая раненого и т. д., патерналистская форма оказания помощи выглядит морально обоснованной в тех случаях, когда пациент имеет наклонность так или иначе наносить вред самому себе и не готов или не в состоянии занять такую позицию, которая предоставила бы ему самому достаточную защиту. В таких ситуациях терапевт должен вновь и вновь принимать взвешенные решения, выбирая между обязанностью оберегать пациента от всяческого вреда, периодически беря на себя ответственность, и уважением к его автономии.

Даже если проходящий психотерапевтическое лечение пациент из-за актуальной опасности самоубийства должен быть помещен в закрытое отделение, ему должно быть разъяснено, что это также является актом оказания помощи. Ему следует кратко объяснить, что, совершая самоубийство, он намеревается осуществить и при известных условиях осуществит радикальное прекращение всех отношений, что теперь терапевт обязан заботиться о нем, для чего для него необходимо создать безопасную ситуацию, от которой он, однако, сможет впоследствии отказаться, если того захочет. Терапевт должен пообещать пациенту, что он будет посещать его в закрытом отделении, чтобы они всегда могли продолжить временно прерванную беседу.

Выше уже упоминалось о том, что обязанность исключать нанесение вреда и обязанность оказывать помощь могут частично пересекаться. В этой связи следует указать на то, что в психотерапии оказание помощи направлено не только на ослабление или ликвидацию определенных нарушений и симптомов, но и на целостность жизненной ситуации пациента. Речь идет о том, чтобы поддерживать пациента во всей целостности его ситуации, содействовать максимальному прогрессу его развития, способствовать сохранению и реализации находящихся в его распоряжении ресурсов (Furstenau, 1992; Sachsse, 1996). Чрезмерная концентрация на терапевтической ситуации в узком смысле, например, на диаде индивидуального анализа, приводящая к тому, что окружение пациента и его будущее выпадают из поля зрения, может оказаться в данной области не слишком эффективной.

Оказание помощи подразумевает, что психотерапевт должен не только информировать пациента о спектре имеющихся в наличии способах оказания помощи (методы различных школ, комбинации методов, институциональные условия, различная обстановка), но и при соответствующих дифференциальных показаниях делать доступными для него эти возможности, даже если они находятся вне области его компетенции и он должен направить пациента к какому-либо из своих коллег или передать его другим институтам. Выше эта проблема уже освещалась в связи с руководящим принципом «informed consent». Эффективности оказываемой терапевтом помощи может способствовать и его чистосердечное признание собственных ошибок и неточностей, допущенных в процессе установления диагноза и терапии, сопровождаемое искренним выражением сожаления.

Теперь рассмотрим четвертый предложенный Бошаном и Чилдрессом руководящий медико-этический принцип, принцип справедливости, и связанный с ним круг проблем, затрагивающих распределение ресурсов, микро- и макроэтику. И здесь возникает вопрос о том, всегда ли морально оправданна часто применяемая в психотерапии селекция показаний (Zielke, 1979), ориентирующаяся на подобные размышления: какой пациент наиболее пригоден для предлагаемого мной терапевтического репертуара, для созданных мною условий терапии (а также для необходимой мне меры «душевного мира»)? Дело здесь не сводится к тому, что есть, мол, симпатичные пациенты, которым оказывают предпочтение при назначении терапии; однако чрезмерная селекция показаний способствует тому, что в практике иных - не самых лучших - психотерапевтов приятным пациентам, приятным благодаря, например, выделяемым для их лечения финансовым субсидиям, приятным из-за гибкости, с которой для них могут устанавливаться сроки лечения, и, не в последнюю очередь, приятным в силу своего менталитета, оказывается предпочтение. Нельзя сказать, что в таких случаях непосредственно отыскивается пациент, требующий не слишком больших усилий в силу незначительной тяжести своих нарушений; однако предпочтение отдается пациенту, у которого с меньшей вероятностью ожидаются кризисы, вызываемые суицидальным настроением и попытками самоубийства, психотическими реакциями и иными такого рода явлениями. Этот вид чрезмерной селекции показаний, способствуя не вызванной необходимостью пролонгации сроков лечения и, соответственно, составлению длинных листов ожидания, ведет к тому, что иные практикующие терапевты не проводят кризисных интервенций и вообще не берутся за лечение тяжелых в прогностическом отношении случаев. Определенная адаптация показаний (Heigl, 1981, 1987с; Zielke, 1979), которая при использовании модифицированных методов могла бы способствовать лечению пациентов, которым не подходят традиционные терапевтические приемы, часто также не принимается в расчет. Кроме того, когда терапевт ставит перед собой тяжелую задачу лечения пациента, страдающего тяжкими расстройствами, он, естественно, должен четко осознавать границы своих терапевтических возможностей и правильно оценивать как решительность вызова, который он намеревается принять, так и пределы своей компетентности.

Морально-этическому императиву справедливого распределения ресурсов не соответствует также и исключение из терапии определенных пациентов, осуществляемое в психотерапии на основании противопоказаний, критерии которых нередко представляют собой результаты рационализации проблем контрпереноса терапевта. Например, в течение долгого времени так обстояло дело с больными, у которых наблюдались разного рода зависимости и мании, а также другие проявления обусловленных развитием и травматогенных психопатологий. На больных, страдающих зависимостями и маниями, принцип справедливого распределения ресурсов был распространен принятым в 1968 году решением Федерального социального суда, в результате чего за маниакальным поведением был признан статус болезни (согласно RVO) со всеми вытекающими отсюда следствиями. Больные, страдающие зависимостями и маниями, так же, как и другие лица с нарушениями, имеющими давний характер, часто вызывают у терапевта либо негативные и агрессивные реакции, либо - после первичной реакции, выражающейся в чрезмерном внимании к данному случаю, - вторичное защитное отрицание как результат наступившего разочарования. Поэтому многим терапевтам сложно сознательно регистрировать такие негативные и агрессивные реакции, а затем предпринимать в их отношении осмысленные действия, ибо они не могут соотнести такие реакции со своей профессиональной и личной идентичностью. В таких случаях вступает в действие механизм, описанный в 1946 году Анной Фрейд как «идентификация с агрессором»(Heigl-Evers und Ott, 1992, с. 216): происходит перенос вины на пациента, который своими собственными негативными, часто обесценивающими деятельность терапевта установками пробуждает у него латентные агрессивные реакцни. Пациент становится причиной, виновником того, что необходимое для лечения объединение не может состояться. Идентификация с первоначально воспринимаемым как враждебный агрессор пациентом ведет к его отвержению, которое, приобретая некий рациональный облик, нередко скрывается за клиническими противопоказаниями.

Может создаться впечатление, что по этим причинам вся категория пациентов со структурными нарушениями, для которых характерны частичные объектные отношения, связанные с ними примитивные защитные механизмы и, частично, тяжелые нарушения поведения, при распределении психотерапевтических ресурсов оказывается ущемленной. Эти пациенты зачастую не способствуют тому, чтобы у терапевта развивался изначально доброжелательный и позитивный контрперенос, характеризующийся отстраненно-доброжелательным интересом к существу проблем пациента, а следовательно, тому, чтобы у терапевта возникал надежный фундамент для формирования установки на воздержание и нейтральность, как это со значительно меньшими трудностями происходит при лечении обладающих более развитой структурой невротических больных. Такие пациенты неприятны потому, что они не способны или почти не способны вызвать симпатию и тем самым мешают терапевту воспринимать самого себя как доброжелательного друга людей, гуманного помощника.

Описанный выше отказ от определенных пациентов характерен, разумеется, прежде всего в амбулаторной терапии. В стационарных учреждениях пациенты указанных выше категорий обслуживаются и лечатся в гораздо большем количестве, хотя и здесь при решении вопроса о приеме больного иногда можно услышать: «Этот пациент не подходит для нашей клиники ». В такой формулировке удивляет то, что здесь происходит атрибутация непригодности пациента, а не клиники, ибо если называть вещи своими именами, данное высказывание означает следующее: «К сожалению, мы не в состоянии Вам помочь. Разумеется, мы попытаемся подыскать для Вас подходящее учреждение».

Моральные правила поведения и их этическое обоснование всегда необходимы там, где люди своими действиями оказывают друг на друга влияние. Это справедливо и для области профессиональной деятельности врачей и психотерапевтов. При этом речь прежде всего идет о защите от сознательного или неосознанного произвола, из-за которого пациент может подвергаться опасности, однако в защите от собственных ошибочных действий нуждаются также и врач и терапевт.

Психотерапевтические направления (И. Бонштедт-Вильке, М. Чирпка, Г. Хайстеркамп, Р. Крейше, М. Лангенберг, Э. Ляйбинг, И. Пайхл, У. Рюгер, Г. Шюсслер, Г. М. Вехтер)

Введение

(У. Рюгер) В следующих главах будут описаны используемые в настоящее время терапевтические методы, не являющиеся изначально психоаналитическими. Будут представлены их теоретические основания, показания и эффективность; особенно подробно они будут обсуждены с психоаналитических позиций. Такой подход на первый взгляд может показаться односторонним. Однако он все же имеет свой смысл.

Психоаналитически ориентированные методы лечения по-прежнему играют большую роль в терапевтической практике, и ряд методов, которые будут описаны ниже, развились из психоанализа; часто это происходило, чтобы выровнять дефицит в развитии аналитических форм терапии. Основатели соответствующих терапевтических направлений часто были близки психоанализу или первоначально являлись психоаналитиками, и нередко они в весьма творческой манере предпринимали попытки учесть элементы, которые, на их взгляд, отсутствуют в психоанализе: телесность и телесные переживания, творческую активность, социальную сущность человека и так далее.

С развитием новых терапевтических направлений эти психотерапевты часто отдалялись от психоанализа, в то время как ортодоксальный психоанализ с уходом этих людей терял очень креативную и инновативную силу. Итак, теоретические концепты многих методов имеют психоаналитическую основу, хотя здесь нужно исключить поведенческую терапию и (частично) разговорную психотерапию. Но даже между поведенческой терапией и психоанализом существуют точки концептуального соприкосновения, сторонники психоанализа предпринимают попытки интегрировать бихевиористские / системные концепты теории научения (Wachtel, 1981); сходные усилия можно наблюдать у отдельных представителей поведенческой терапии (см. главу 4.1).

Другие авторы, такие как Дурссен (Duhrssen, 1985), констатируют сходство между новыми направлениями в поведенческой терапии («когнитивный переворот») и старыми психоаналитическими течениями 20-х годов (Schultz-Hencke, 1927).

В нижеследующем обзоре об актуальных психотерапевтических направлениях неизбежно встает вопрос о соответствующих показаниях. Не пытаясь предвосхитить содержание следующих глав, необходимо отметить следующий основополагающий момент: не пациент должен приспосабливаться к предлагаемым ему техникам лечения, а проводимое лечение должно учитывать индивидуальную душевную, телесную и социальную ситуацию отдельного пациента (Ruger, 1981). В противоположность ранее используемому понятию «селективных показаний», сейчас начинают исходить из так называемых «адаптивных показаний» (Baumann und Wedel, 1981), хотя это понятие пока не получило широкого употребления.

Именно с психоаналитической точки зрения в каждом случае необходимо найти психодинамические опорные моменты, через которые можно привести в движение полезное общее развитие, и выбрать терапевтические отправные точки, являющиеся наиболее подходящими для устранения патологических циркулярных процессов (Furstenau, 1985, 1993).

Многие терапевтические методы очень часто используются в комбинации с другими методами, особенно в случаях тяжело нарушенных пациентов. Конечно, необходима хорошая интеграция отдельных элементов лечения внутри общего концепта (Furstenau, 1974; Heigl, 1981; Ruger, 1981), чтобы именно в случае тяжело нарушенных пациентов не способствовать еще большему усилению их дезинтеграционных тенденций. Это становится еще более важным в связи с новым развитием концепции здоровья - от первоначальной медицины нужды через медицину заботы к медицине выбора (см. Helmchen et al., 1982), поскольку в целом подобное развитие способствует не столько интеграции различных терапевтических направлений, сколько разграничивающей их конкуренции.

Ниже будут представлены терапевтические методы, используемые в клинической области. При этом речь идет о гетерогенных методах, для которых общим является то, что все они имеют отношение к клинике. В целом они не сильно отличаются друг от друга. Если поведенческую терапию с ее собственной теорией болезни и личности безусловно необходимо рассматривать как самостоятельное психотерапевтическое направление, то в отношении всех других методов это далеко не всегда так. Представляется, что большинство из них не претендует на собственную теорию болезни и личности. Однако это не ставит под вопрос ценность этих методов; пожалуй, они в каждом случае получают свою значимость только в рамках общего плана лечения.

Любой из приведенных методов имеет свои более или менее специфичные границы и возможности; именно они в существенной степени определяют показания. Независимо от этого «большие» психотерапевтические направления - психоаналитическая психотерапия, поведенческая терапия, гуманистическая психотерапия - довольно значительно различаются в своих представлениях о человеке. «Латентная антропология» отдельного терапевта полностью определяет его концепцию лечения и его терапевтический стиль (Duhrssen, 1995). С другой стороны, психотерапевты различных направлений представляются весьма сходными в своем идеальном стиле отношений при взаимодействии со своими пациентами (Orlinsky et al., 1996).

Правильные терапевтические показания и наиболее эффективные в данной терапевтической ситуации интервенции определяются, однако, не только направлением психотерапевтической школы и личностью терапевта; существенными являются также обширность и характер имеющегося у терапевта опыта обращения с больным человеком и с широким спектром психических заболеваний. Поскольку в прошлом психотерапия была задумана как дополнительная квалификация для специалистов, уже обладающих некоторым клиническим опытом, в то время это условие выполнялось, по меньшей мере, в своих существенных чертах. Нередкая в наше время «самостоятельная» психотерапевтическая деятельность, не имеющая в своей основе достаточного собственного опыта лечения пациентов, больше не выполняет это ранее само собой разумеющееся условие; трудности при лечении больных, которые отсюда вытекают, не могут быть восполнены с помощью той информации, которую подобные терапевты получают «в книгах».

Клинический пример

28-летняя пациентка с еще не полностью ремиттировавшим тяжелым депрессивным эпизодом, продолжающая получать пока еще необходимые высокие дозы антидепрессантов, консультировалась вместе со своим мужем у «семейного терапевта». Поводом послужили партнерские и семейные трудности, которые развились в период длительной фазы заболевания со стационарным психиатрическим лечением. Муж видел свою раньше очень активную жену «пассивной», «без порывов»; вследствие ее напряженной профессиональной ситуации она не могла уделять должного внимания детям и вся забота о них ложилась на плечи супруга. Семейный терапевт расценил это как вторичную выгоду от болезни, о чем и сообщил на третьем занятии. Молодая женщина, уже в своей депрессии страдавшая от тяжелого чувства вины, пережила ощущение тотального крушения, она снова испытала выраженные явления дереализации, и процесс ремиссии, который со значительной задержкой начался всего несколько недель назад, снова затянулся. Лишь спустя большое количество времени пациентка могла критически констатировать: «Вероятно он (терапевт) совсем не знал, что такое настоящая депрессия!» Пациентка имела полное право не согласиться с его оценкой.

Интервенции, которые в целом, возможно, были «правильными», но не учитывали клиническую ситуацию пациентки, здесь грубо помешали начавшемуся процессу стабилизации состояния. В данном случае возникновение психического срыва было предотвращено, пожалуй, только благодаря продолжающейся медикаментозной поддержке и заново установленным отношениям с амбулаторным психотерапевтом.

В отношении вопроса об эффективности отдельных методов современные исследования дают противоречивую картину. Часть методов используется преимущественно в комбинации с другими методами в рамках общего плана лечения, что до сих пор значительно затрудняло исследования эффективности, которые вынуждены удовлетворять соответствующим стандартам. Вследствие этого мы должны констатировать очень различающиеся состояния исследований в отношении различных методов терапии. Эту тематику подробно рассматривает Шогалик в главе «Общие и специфические факторы в психотерапии»; в связи с этим здесь можно удовлетвориться соответствующей ссылкой.

Поведенческая терапия (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)

1. Теория

Эту главу мы озаглавили «поведенческая терапия», что является не совсем корректным, поскольку не существует поведенческой терапии как таковой, а есть множество нередко существенно различающихся поведенческих методов и техник. Очевидно, что отдельная техника сама по себе еще не является терапией и нуждается в концептуальном и теоретическом обосновании.

Эффективность техник поведенческой терапии однозначно научно доказана (Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe 1992; Grawe, Donat, Bernauer, 1994). Поскольку в поведенческой терапии речь идет не только о поведенческих изменениях, а также чтобы не изнашивать понятие поведения, все чаще используют более общее понятие «психологическая терапия» (Florin und Fiegenbaum, 1991; Basler, Franz, Kroner-Herwig, Rehfisch und Seemann, 1990) или «методы, ориентированные на эмпирическую психологию» (Meyer et. al.1991). На проблемах, возникающих в связи с этими новыми названиями, мы сейчас останавливаться не будем.