| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
• спросить кого-нибудь, который час или как куда-либо пройти; • настоять на месте, которое было заранее заказано (поезд, кино, театр); • поменять что-либо в магазине (одежду, обувь); • подробно расспросить о каком-либо товаре в магазине, не покупая его; • выразить собственные чувства (по отношению к партнеру, родителям, друзьям); • возражать кому-либо или критиковать (услуги, сервис, еду); • отстаивая собственные интересы, вступать в спор с начальником, родителями.
Понятие «когнитивных методов» охватывает техники, основывающиеся на моделях когнитивного научения. Когниции рассматривают как решающий фактор для терапевтических изменений. Из-за своей комплексности, большинство когнитивных методов могут быть рассмотрены как самостоятельная форма терапии Сюда относятся «когнитивная терапия» (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), «рационально-эмотивная терапия» (Ellis, 1977), «мультимодальная поведенческая терапия» (Lasarus, 1978, 1995), «тренинг преодоления стресса» (Meichenbaum, 1985), «тренинг решения проблем» (Goldfried, 1980), а также техники самоконтроля, например, «терапия самоподдержки» (Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). Для углубленного представления об отдельных видах терапии можно отослать читателя к вышеуказанным руководствам и учебникам.
Как отмечает Понграц (Pongratz, 1983), традиционное противостояние поведенческой терапии и психоанализа может включать также позитивные элементы: «Полемика, дискуссия не только разделяют, но и объединяют. В спорах обе стороны подвергают друг друга сомнению, взаимодействуют друг с другом, изучают позиции противника. Неточное знание других позиций способствует тому, что противоположная партия легко полемизирует, отвергает приводимые аргументы и логику, чувствует себя "непонятой". Знакомство с взглядом другого является, однако, уже первым сближением, видом "присоединения" (в смысле Фрейда). Лучшее знание означает, как правило, также лучшее понимание, и это есть не что иное, как наведение мостов» (с. 232-233).
Большинство авторов как психоаналитического, так и поведенческого толка выступают против сближения или даже интеграции обоих психотерапевтических направлений. Главным аргументом здесь является научное и теоретико-познавательное различие направлений и отсутствие их объединяющей метатеории (см. Keupp und Kraiker, 1984).
Подобное противостояние отчасти вытекает из незнания современных позиций «противоположной стороны». Так же как иные психоаналитики игнорируют новые направления внутри поведенческой терапии, так и иные поведенческие терапевты не воспринимают модифицированные поведенческие концепты (например, Duhrssen, 1988; Heigl-Evers und Streeck, 1985).
Попытки интеграции (например, Wittmann, 1981; Wachtel, 1981) пока, правда, основываются исключительно на симпатии. В то же время психоаналитические и поведенческие методы все больше прагматически интегрируются или, по меньшей мере, используются комбинированно в терапевтической и клинической практике. Это противоречие между высокими теоретическими притязаниями и повседневной практикой, такое же неразрешимое, как и раньше, продолжает висеть в воздухе. Мы хотим попробовать представить разные точки зрения.
Перрес (Perrez, 1980) со стороны поведенческой терапии высказывается в целом против интеграции методов и, вместо этого, говорит о дифференцированных показаниях. По его мнению, уже языковые трудности, то есть использование различных понятий для сходных явлений или использование сходных понятий для различных явлений, представляют собой пока еще не преодолимый барьер. Вестмейер (Westmeyer, 1978) также указывает, что необходимой предпосылкой для интеграции методов является наличие единого языка для классификации проблем, терапевтических целей и психотерапевтических методов. Как отмечает Перрес (Perrez, 1980, см. также Minsel, 1981), в любом случае необходимо отказаться от той «интеграции» методов, которая нередко проводится на уровне психотерапевтической практики:
«Я предполагаю, что в когнициях отдельных терапевтов психологическая интеграция носит идиосинкратический характер и, помимо этого, основывается на весьма различных критериях и претензиях. По-видимому, речь идет не столько о собственно интеграции методов, сколько о конгломерате методов, имеющихся в распоряжении терапевта. Иначе говоря, терапевт имеет в своем арсенале ряд методов, которые он использует на основе своих собственных критериев. В этом случае возникает практическая проблема дифференцированных показаний» (с. 53).
Планкерс (Plankers, 1986) с психоаналитической стороны самым решительным образом высказывается против интеграции и отмечает, что «классический психоанализ не может иметь никакой заинтересованности в интеграции с поведенческими методами, поскольку они не являются подходящим методическим средством для работы, направленной на высвобождение пациента из его собственной само-сокрытости» (с. 202). В отношении интеграции элементов психоанализа в поведенческую терапию автор высказывает мнение, что является принципиально невозможным «использовать психоанализ как опору в поведенческой терапии, поскольку требуемая открытость психоаналитической ситуации всегда будет вступать в противоречие с технической целью терапевтических занятий» (с. 205). Из-за эксплицитного формулирования цели в поведенческой терапии «раскрытие бессознательного» является принципиально невозможным. Планкерс также категорически отказывается от интеграции психоанализа и поведенческой терапии, как она, например, представлена Виттманном (Wittmann, 1981) и Вахтелем (Wachtel, 1981). При таком соединении техник на психоаналитической основе страдает психоанализ, потому что становится невозможным его центральный элемент, раскрытие и переработка невроза переноса.
Причину существенного различия точек зрения обоих терапевтических направлений Дурссен (Duehrssen, 1988) видит в различной истории научения обоих «научных коллективов».
Руководствующиеся своими экономическими интересами, специалисты по психоанализу и поведенческой терапии вполне понимают друг друга в своем отказе от интеграции или комбинированного использования поведенческой и психоаналитической терапии:
«Психоаналитически ориентированные методы и поведенческую терапию нельзя скомбинировать, потому что комбинация методов может вести к отчуждению методического единства терапевтического процесса» (Psychotherapie-Richtlinien, 1987, с. 6).
Вахтель (Wachtel, 1981) с психоаналитической стороны высказывается за то, чтобы интегрировать поведенческие методы в общие рамки психоаналитической теории. Для этого автор предпринимает глубокий критический анализ психоанализа и поведенческой терапии и разрабатывает интерперсональное направление, хотя и без обобщающей мета-теории.
В то же время сближение вовсе не обязательно будет вести к созданию «единой психотерапии». Здесь, с одной стороны, могут не согласовываться соответствующие исторические и научно-теоретические задачи обоих направлений и, с другой стороны, может отсутствовать обобщающая мета-теория.
Попытку создания такой обобщающей мета-теории предпринимает Граве (Grawe, 1995) со своей «общей психотерапией». Он рассматривает существующие в настоящее время терапевтические школы как устаревшие, поскольку они оказываются не в состоянии объяснить на первый взгляд противоречивые данные, полученные в исследованиях психотерапии. Поэтому он высказывается за теории «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические данные исследований психотерапии. В качестве гарантированных составных частей общей теории психотерапевтических изменений, Граве постулирует четыре действенных терапевтических принципа: «Активация ресурсов», «Актуализация проблем», «Активная помощь в преодолении проблем» и «Перспектива прояснения» и делает их центральными элементами разрабатываемой им «общей психотерапии». По мнению Граве, если классифицировать предшествующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то центр тяжести классического психоанализа располагается в области между «Перспективой прояснения» и «Актуализацией проблем», в то время как у классической поведенческой терапии именно здесь имеется «слепое пятно».
Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «Generic Model of Psychotherapy» предлагает общую концептуальную модель психотерапевтического процесса, которая дает возможность реализовать интегративные психотерапевтические исследования. При этом собственно психотерапевтический процесс рассматривается в следующих шести аспектах:
• формальный аспект (терапевтический контракт); • технический аспект (терапевтические мероприятия); • интерперсональный аспект (терапевтические отношения); • интраперсональный аспект (внутреннее единство «Я» (Selbst)); • клинический аспект (непосредственное влияние терапевтического процесса); • временной аспект (поэтапно протекающий процесс).
Используя ключевое выражение «Learning from Many Masters», Орлинский тем самым больше высказывается за адаптивные стратегии терапевтических действий, чем за интеграцию различных терапевтических школ. Остается только ожидать, приблизятся ли друг к другу в дальнейшем различные терапевтические направления. Без обобщающей мета-теории, которая к тому же должна быть общепризнанной, это станет возможным только благодаря тому, что обе стороны будут стимулировать друг друга своими концепциями и техниками, будут переводить понятия в свои теоретические системы и тем самым их интегрировать, не теряя при этом своего профиля. Некоторые подходы в психоаналитической (Wachtel, 1981) и поведенческой (Wittmann, 1981; Caspar und Grawe, 1980) терапии являются первыми шагами в этом направлении.
Поскольку поведенческая терапия развилась на основе академической психологии, то всем дипломированным психологам, частично уже на занятиях по общей психологии, даются научно-теоретические и методические знания о поведенческой терапии. При выборе в качестве основной специальности «клиническая психология» в соответствующем университете даются базовые сведения о теории и методах поведенческой психотерапии.
Внеуниверситетское и постдипломное обучение осуществляются не в государственных, а в частных учебных учреждениях и организациях. Здесь в качестве старейшей и самой большой организации следует назвать «Немецкое общество поведенческой терапии» («Deutsche Gesellschaft fur Verhaltenstherapie» -DGVT), к которому также примыкают другие учебные учреждения.
Учреждения, которые предлагают обучение, признаваемое KBV («Kassenarztlichen Bundesvereinigung»), объединены в «Немецкий союз поведенческой терапии» «Deutschen Fachverband fur Verhaltenstherapie» - DVT). Обзор большого количества организаций предлагает специальная периодическая газета «Поведенческая терапия». Кроме этого, в кооперации с «Немецким обществом психологии», «Профессиональным союзом немецких психологов» и университетскими организациями возникли образовательные институты нечастного характера.
В так называемом «Соглашении о психотерапии» между KBV и VK («Verbanden der krankenkassen») директивы обучения поведенческой терапии были формально приравнены к психоаналитически-ориентированным методам.
Для демонстрации был выбран случай, по своему содержанию и объему соответствующий обычным кассовым запросам.
40-летняя служащая бюро, потерявшая мужа 10 лет назад, обратилась за направлением на амбулаторную терапию из-за массивной болевой симптоматики (рецидивирующие боли в спине, бедре, ноге) на фоне имеющихся органических (изменений (оскольчатый перелом бедренной кости, пролапс межпозвоночных дисков) и выраженной депрессивной симптоматики (нарушения сна, подавленность, раздражительность, ощущение бесперспективности, социальная отгороженность). Далее, обращало на себя внимание «жесткое самообладание» пациентки, из-за которого депрессивная симптоматика недооценивалась и преимущественно скрывалась от врача («Я не могу себе этого позволить»). Депрессивная симптоматика развилась после смерти мужа и усилилась после того, как пациентка потеряла работу. Одновременно также усилилась болевая симптоматика. В ходе стационарного ортопедического лечения и в результате состоявшейся в клинике беседы с психологом пациентка впервые осознала связь между своей биографией и симптоматикой. За счет этого сформировалась мотивация к амбулаторной психотерапии.
Являясь старшей из четырех сестер, пациентка выросла в семье с множеством проблем. Мать постоянно упрекала пациентку: «Из-за тебя я не могу жить своей жизнью». В свое время рождение пациентки было «причиной замужества». Мать регулярно выплескивала на нее злобу и гнев из-за своего «несчастливого брака», пациентка подвергалась «притеснениям и издевательствам, несправедливо наказывалась и избивалась». Таким образом, вспышка ярости у матери накладывались на семейную атмосферу, одновременно пациентка испытывала страх быть отверженной матерью.
Муж пациентки был таким же, как и она, «чудаком» и очень рано умер от рака кишечника. Между тем единственный ребенок стал самостоятельным; пациентка не работала уже в течение 4 лет, прежде всего, из-за последствий перенесенной травмы (авария).
Поведенческие эксцессы: «жесткое самообладание», открытое болевое поведение, депрессивные когниции и чувство беспомощности («со мной всегда происходит самое худшее», «за что бы я ни бралась, все не получается», «кто знает, что произойдет в будущем»).
Поведенческий дефицит: социальная отгороженность, неспособность выразить свои чувства, неспособность расслабиться.
Поведенческие ресурсы: хорошая способность к интроспекции, высокий самоконтроль, указания на имеющиеся жизненные перспективы (переобучение).
Если говорить о компонентах, связанных с развитием, и социальных компонентах симптоматики (вертикальный поведенческий анализ), то необходимо отметить сформированный у пациентки в результате научения опыт обращения со своими чувствами и конфликтами. Особенно следует отметить способность «жестко держать себя в руках», самообладание, которое было необходимо в детстве, чтобы справляться с «психическими травмами». Это самообладание было необходимо также в браке (создание фирмы), и, соответственно, было оперантно подкреплено. Представляется, что это самообладание также помогло справиться с горем, вызванным потерей мужа.
Негативные когниции (чувство беспомощности, брошенности на произвол судьбы, ненужности, чувство, что отвергнута всеми) сформировались в результате неправильного воспитания и активизировались после смерти мужа.
Предрасполагающим условием для депрессивной симптоматики была смерть мужа, для болевой симптоматики - органические изменения в результате несчастного случая. Неудачные попытки устроиться на работу и безработица привели к усилению чувства собственной неполноценности, неконтролируемости (стимулов) и беспомощности.
На физиологическом уровне произошло снижение болевых порогов и повышение ноцицептивной чувствительности вследствие несчастного случая и комплексных терапевтических интервенций.
На когнитивном / эмоциональном уровне решающую роль в поддержании болевой симптоматики играли беспомощность, негативные когнитивные схемы и связанные с ними депрессивность и пассивность. Боль, депрессия и беспомощность находятся в динамической взаимосвязи и взаимно поддерживают друг друга. Отсутствует адекватное противодействие заболеванию, а также факту смерти мужа; депрессивная отгороженность способствует болевой симптоматике. Чувства скорби и разочарованности находят свое выражение в боли (реакции, когниции, эмоции, поведение). Соответственно, необходимо исходить из потери позитивных подкреплений.
Имеет значение оперантное подкрепление внешнего выражения боли (открытого болевого поведения) через повышенное внимание ребенка и остальных членов семьи. Чрезмерное обращение внимания тесно связано с внешним выражение боли и, таким образом, ведет к его усилению (последствия).
Дистимическое расстройство (МКБ-10: F 34.1).
Соматоформное болевое расстройство (МКБ-10: F 46.4).
Руководствуясь желанием пациентки, было важно прежде всего учитывать болевую симптоматику, не подкрепляя при этом (через обращение внимания) болевое поведение. Поэтому с целью разрыва замкнутого круга Боль - Беспомощность - Депрессия - Боль пациентке сообщили о конкретных стратегиях преодоления боли (релаксация, воображение, отвлечение, позитивные мысли); она выучила их и перенесла в свою повседневную жизнь. Позитивное подкрепление (социальное подкрепление терапевта) стабилизировало новое поведение. Целью являлось активное и конструктивное противодействие боли и преодоление беспомощности.
В процессе терапии на первый план выступило сопротивление факту смерти мужа и связанным с ним чувствам тоски и опустошенности. Это обнаружилось уже при собирании анамнеза. Через соответствующее поведение терапевта (установление отношений переноса) была создана основа для повторного переживания чувств тоски и опустошенности. Одновременно проводилась коррекция депрессивных когниций, связанных с этими чувствами (в смысле «когнитивной терапии», по А. Беку). В рамках когнитивного переструктурирования было поставлено под вопрос и изменено межличностное поведение пациентки. Наряду с этим корректировались когнитивные планы будущего. Особенно прорабатывались новые профессиональные перспективы. В ходе ролевой игры было улучшено непосредственное выражение собственных желаний и потребностей. В качестве позитивного подкрепления нового поведения предлагалась деятельность, доставляющая удовольствие.
В течение двух лет в рамках поведенческой терапии с пациенткой было проведено 70 занятий.
Болевая симптоматика была изменена в том смысле, что пациентка стала активно стремиться к преодолению боли, пропало ощущение беспомощности. Так, с целью укрепления мускулатуры пациентка стала регулярно выполнять как лечебно-гимнастические, так и спортивно-терапевтические упражнения. Значительно изменилась аффективная оценка боли, хотя субъективно переживаемая интенсивность боли уменьшилась незначительно. Открытое болевое поведение заметно редуцировалось. Пациентке стало легче выражать собственные желания и ожидания в отношении других людей, она стала лучше устанавливать границы между собой и другими людьми.
Депрессивность, после своего пика в начале терапии, совсем снизилась.
Пациентка определила для себя новые профессиональные перспективы и начала необходимое переобучение за полгода до окончания терапии. В связи с этим значимо улучшилась также ее социальная компетентность.
«Клиент-центрированную разговорную психотерапию» ставят в один ряд с психоанализом и поведенческой терапией, понимая ее как метод «гуманистической психологии», «третьей силы» (Petzold, 1984). Она была разработана в начале 40-х годов Карлом Р. Роджерсом в США и главная ее особенность - оптимистичный образ человека и акцент на свободу выбора. Роджерс рассматривает человека как изначально хорошее, социальное и находящееся в согласии с самим собой существо, особо отмечая его способность при определенных благоприятных условиях понимать себя, свои страхи и конфликты, а также преодолевать их для реализации предполагаемой потребности в самоактуализации. Боммерт (Bommert, 1979) предлагает следующее определение разговорной терапии:
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|