Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

Устранение приведения переднего отдела стопы путем постепенного синхронного отведения по дуге способствует растяжению связок в шопаровом суставе. В результате этого происходит снижение продольного свода стопы до нормы за счет уменьшения ее инклинации. Постепенное смещение кубовидной кости кнутри обеспечивает ее полное вправление. Таким образом устраняется закругленность наружного края стопы.

Сроки лечения тяжелых форм врожденной косолапости по .этой методике не превышают 6—8 недель. Деторсионная остеотомия костей голени для устранения их избыточной наружной торсии значительно травматичнее, чем описанный выше метод раскручивания берцовых костей. Кроме того, для сращения костей голени после остеотомии требуется намного больше времени, чем при их аппаратной деторсии, а затем столько же времени уходит на исправление деформации стопы.

Следовательно, способы деторсии костей голени и параллельной коррекции компонентов врожденной косолапости при запущенных и рецидивирующих случаях являются патогенетически обоснованными. Они обеспечивают сокращение сроков лечения в 2 раза по сравнению с данным показателем при других способах лечения этого заболевания и позволяют предотвратить рецидивы деформации, а также развитие деформирующих артрозов в суставах стопы.

Под нашим наблюдением до лечения и в процессе его находились 76 детей (114 стоп) от 3 до 14 лет (из них 49 мальчиков) с тяжелыми деформациями стоп в сочетании с избыточной наружной торсией костей* голени. Двусторонние деформации были у 38 больных, на правой и левой конечностях частота д&формации была почти одинаковой.

Проверены отдаленные результаты лечения у 58 больных (79 стоп), леченных нашим способом, в сроки от 3 до 9 лет. У 37 больных (48 стоп) были диагностированы в основном рецидивирующие косолапости после оперативного вмешательства по Т. С. Зацепину, В. А. Штурму и после клиновидной резекции стоп. У 21 ребенка (31 стопа) имели место запущенные рецидивирующие косолапости после консервативного лечения, были среди этих детей и недолеченные или ранее не леченные больные.

Возраст и количество пациентов к моменту операции были следующими: 3 года — 14 детей, 4 года — 8, 5 лет — 8, 6 лет—7, 7 лет —8, 8 лет —3, 10 лет —2, 11 лет —3, 12 лет — 2, 13 лет — 1,14 лет — 2 детей.

Таблица 6 Количество рецидивов косолапости после различных способов лечения

Рецидивы косолапости были отмечены в основном у 3-летних детей. На первом году жизни они были прооперированы по Т. С. Зацепину по поводу тяжелых форм косолапости. После прекращения иммобилизации гипсовыми повязками ни один из них не был обеспечен ортопедической обувью только по той причине, что промышленностью не выпускаются колодки малых размеров (менее 12). Рецидивы деформации стопы у детей до 7 лет совпадают с периодом быстрого роста нижних конечностей в длину, а у детей старше 8 лет наблюдаются равномерно, что обусловлено погрешностями в тактике и технике оперативного лечения.

Распределение больных, поступивших с рецидивной косолапостью и ранее леченных различными способами, показано в табл. 6.

Из 27 больных, ранее прооперированных по Т. С. Зацепину, у 8 детей (11 стоп) это вмешательство проводили повторно после рецидива деформации через 1,5—2 года после первой операции. Число дважды оперированных больных и стоп в таблице указано в скобках.

Операция по В. А. Штурму была произведена 4 больном (7 стоп) в возрасте 3—4 лет по поводу тяжелых рецидивных деформаций после консервативного лечения косолапости и повторно выполнена в одном случае после рецидива деформаций стоп у ребенка 6 лет.

2 больных (3 стопы) за 2 года до клиновидной резекции были прооперированы по Т. С. Зацепину. Остальные 4 пациента (6 стоп) в возрасте 3—4 лет поступили с рецидивами после консервативного лечения по Финку — Эттингену. Повторная коррекция больным с артрогрипозом по поводу рецидивов после клиновидной резекции костей стопы по нашему методу была произведена им в возрасте 10— 14 лет.

Операции на мягких тканях, осуществленные в раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, значительно более благоприятны для анатомии и функции стопы. Однако повторные операции вследствие рецидивов деформации на мягких тканях не оправданы, так как образующиеся после вмешательства рубцы задерживают развитие мягких тканей, приводят к атрофии мышц и нарушению скользящего аппарата сухожилия. С учетом недостатков клиновидной резекции костей стопы и повторных вмешательств на мягких тканях нами в 1979 г. была разработана определенная тактика лечения больных с косолапостью.

Консервативное лечение детей с данным заболеванием мы проводим широко и придаем этому большое значение, Рис. 16 а, о двусторонняя врожденная косолапость до лечения, Рис 74 Бочьчой в процессе лечения поскольку в большинстве случаев удается полностью восстановить нормальную анатомию и функцию стопы. При безуспешности лечения мы ставим показания для раннего оперативного вмешательства у детей старше 6 мес В случае»возникновения рецидива после операции по Т. С. Зацепину повторения ее не допускаем. Рецидив косолапости устраняем нашим способом при помощи аппарата Илизаро-ва Сроки лечения рецидивной и запущенной косолапости зависели от возраста ребенка, длительности ходьбы на деформированных стопах после рецидива, от выраженности компонентов косолапости и послеоперационных рубцов, а также от величины наружной торсии костей голени в дистальном отделе Последний показатель обусловлен выраженностью деформации стоп, длительностью их нагрузки во времени и в последнюю очередь возрастом больного. Величина наружной торсии костей голени была выраженной у больных с артро-грипозом, а также после длительного и упорного лечения типичной косолапости этапными повязками по Финку— Эттингену.

Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Ф-ин А, 5 лет, поступил с врожденной рецидивной двуРис. 75. Передне-задняя рентгенограмма правой голени того же больного до лечения.

Рис. 76. Боковая рентгенограмма до лечения больного.

сторонней косолапостью после консервативного лечения. Мальчик с 2-месячного до 1,5-годовалого возраста был лечен гипсовыми повязками по Финку — Эттингену. Несмотря на достижение полной коррекции косолапости и соблюдение ортопедического режима, через 2 года наступил рецидив деформаций стоп. В связи с соматическим заболеванием больной до 5 лет не мог быть прооперирован и поэтому ходил на деформированных стопах. Приведения передних отделов стоп составили 90°, супинационные — 90°, эквинусная деформация—150° (рис. 73 а, б). В сентябре 1982 г. дистракционно-деторсионный аппарат был наложен на правую голень и стопу по описанному выше методу, а в октябре такой же аппарат аналогичным способом — на левую голень и стопу (рис. 74). После достижения коррекции деформации справа конечность была фиксирована гипсовым «сапожком». До операции определялась выраженная наружная торсия костей голени. Величина ее справа составляла 72°, слева — 63°.

На передне-задней рентгенограмме малоберцовая кость скрыта тенью болылеберцовой кости за счет избыточной наружной торсии костей (рис. 75). На боковой рентгенограмме костей левой и правой голеней малоберцовая кость расположена над пяточным бугром; ее Рис. 77. Боковая рентгенограмма правой голени к концу деторсии берцовых косгей (а) и после исправления стопы (б).

Рис. 78. То же, пе-ргдне-задняя рент-генограмма.

изображение почти не наслаивается на тень большеберцовой кости <�рис. 76).>

На рис. 77 представлена боковая рентгенограмма костей правой голени к концу исправления избыточной наружной торсии. Если на рис. 76 тень малоберцовой кости располагается кзади от тени больше-берцовой, то на рис. 77 она заходит полностью за болыпеберцовую кость, то есть избыточная торсия полностью устранена. Торсионная трансформация костей голени, возникающая в процессе лечения, показана на рис. 78. На прямой рентгенограмме правой голени в аппарате определяется нормальное положение берцовых костей к концу коррекции. Отдаленные исходы лечения косолапости были проверены через 5 лет (рис. 79): стопы правильной формы, в голеностопных су-ст^вах сохраняется полный объем движения. Результат лечения оценен как хороший. На рентгенограммах костей правой голени в 2 проекциях (рис. 80) взаиморасположение лодыжек между собой и относительно блока таранной кости правильное.

Чрезвычайно сложной задачей является лечение рецидивов косолапости на почве артрогрипоза у детей старшего возраста, поскольку у них деформации стопы бывают уже фиксированными, а наружная торсия костей голени в Рис. 79. Отдаленный результат лечения.

Рис. 80. Ретгенограмма правой голени того же больного в двух проекциях.

дистальном отделе достигает до 75—80°. В таких случаях ортопед сталкивается с большим комплексом деформаций в костной системе и стойкими патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей. Только целостный подход к исправлению деформаций сегментов нижней конечности у данного контингента больных может принес ги успех в лечении. Если же устранена деформация только одного сегмента, то невозможно достигнуть улучшения ни анатомии, ни функции конечности, что нарушает выработанную функциональную адаптацию нижних конечностей к имеющейся врожденной патологии в процессе роста ребенка. Приведем одно из наблюдений.

Больной Ф-ов М., 14 лет, ранее был лечен в клинике Института с диагнозом: артрогрипоз, врожденный вывих правого бгдра. двусторонняя врожденная косолапость. На втором году жизни выполнено открытое вправление врожденного вывиха правого бедра. В возрасте 3 и 5 лет был оперирован по поводу косолапости на обеих стопах по Т. С. Зацепину. В обоих случаях наступили рецидивы. В 1984 г. больной поступил в клинику с запущенным рецидивом косолапости с обеих сторон (рис. 81): с большим трудом передвигается на двух костылях.

Имеются значительная эквино-варусная деформация стопы и избыточная наружная торсия костей голеней. Величина торсиц — 76° справа и 78° слева. Определяется выраженная наружно-ротационная контрактура в правом тазобедренном суставе. Вследствие этого поперечная ось мыщелков бедра расположена под углом 70° относительно фронтальной плоскости, что вызвало рекурвацию голени до Рис. 81. Запущенная артрогрипотическая двусторонняя косолапость до лечения.

140°. В апреле 1984 г. произведено удлинение сухожилий наружных ротаторов правого бедра, что привело к полному устранению наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе. Для исправления торсионной деформации костей голени и всех компонентов косолапости был применен 3-секционный деторсионно-дистракционныи аппарат Илизарова по нашей методике. В течение 14 нед. достигнута полная коррекция деформаций голени и стопы, и аппарат был демонтирован. На правую конечность до верхней трети бедра наложена гипсовая повязка. Аналогичное лечение было осуществлено в октябре 1984 г. на левой голени и стопе. На рис. 82 показаны левая стопа после аппаратной коррекции и правая стопа в процессе лечения. За 10 нед. завершена полная коррекция деформаций левой голени и стопы. Результат лечения через 3 года оценен как удовлетворительный (рис. 83).

Запущенной деформации сгопы при нелеченной косолапости обычно сопутствует торсионная патология костей голени в дистальном отделе в виде избыточного наружного скручивания, поскольку все формы данного заболевания имеют в основе один и тот же патологический механизм торсионного развития При исправлении запущенной косолапости устранение торсионного компонента костей голени требует приложения значительных усилий на тягу, то есть Рис. 82. Тот же больной в процессе лечения.

за спицу с упорной площадкой, проведенную через лодыжку сзади наперед. При этом у одного больного мы наблюдали эпифизеолиз точки окостенения наружной лодыжки. С целью исключения подобного осложнения при коррекции торсионной деформации костей голени более 50° у детей старше 4 лет вместо упорной площадки мы применяем металлическую пластинку длиной 25—30 мм и шириной 6—8 мм из нержавеющей стали или титановых сплавов. Пластинку из небольшого разреза мягких тканей позади наружной лодыжки устанавливаем поднадкостнично так, чтобы нижний ее конец захватывал дистальную ростковую зону малоберцовой кости. После применения металлических пластинок для деторсии каких-либо осложнений не было.

Примером устранения сопутствующей избыточной наружной торсии костей голени при помощи пластинки при запущенной косолапости является следующее наблюдение.

Больной С-ов Ж., 4 года, воспитанник детского дома. Поступил в клинику Института в ноябре 1983 г. с диагнозом: врожденная правосторонняя косолапость. Больной ранее не был лечен. Ходит с трудом, нагружается только наружный край стопы, где образовался натоптыш (рис. 84). Приведение переднего отдела стопы — 90°, супинация пятки и стопы — также 90°, эквинусная деформация—160°. На рентгенограмме голени и стопы (рис. 85) видно, что наружная лодыжка располагается сзади болыпеберцовой кости. Наружная торсия костей голени в дистальном отделе достигает 66°. На правую голень и стопу Рис. 83. Тот же больной через 3 года после лечения.

наложен деторсионно-дистрак-ционный аппарат по нашему способу (на рис. 86 и 87 рентгенограммы костей голени в 2 проекциях к концу деторсии). Коррекцию деформаций голени и стопы продолжали 8 нед. Достигнута полная деторсия костей голени. На профильной рентгенограмме тень наружной лодыжки полностью заходит за тень болыпеберцовой кости (рис. 88). Результат лечения через 3 года оценен как хороший (рис. 89). Функция и анатомия стопы восстановлены полностью. Наружная торсия костей соответствует норме.

Таким образом, для восстановления нормальной анатомии и функции нижней конечности требуется восприятие ее как целостной системы, поскольку заболевание одного сегмента не является только локальной деформацией, а распространяется на лежащие выше сегменты, вызывая их торсионную патологию. На основании изложенного можно сделать вывод, что эффективное консервативное лечение косолапости необходимо проводить без ограничения функции тазобедренного и коленного суставов у детей раннего возраста, а тяжелые формы косолапости (рецидивные и запущенные, а также нелеченные) следует корригировать аппаратами чрескостной фиксации параллельно с деторсией костей голени.

Применение аппарата Илизарова для решения этих задач является наиболее удобным, подходящим и малотрав-матичным устройством.

Рис 84. Правосторонняя за-пуш иная косолапость до течения.

Рис. 85. Боковая рентгенограмма костей правой голени до деторсии.

Рис. 86. Расположение берцовых костей к концу их деторсии на боковой рентгенограмме.

Рис. 87. Передне-задняя рент генограмма того же больного.

Рис. 88. Расположение npaz-jx берцовых костей на рентгенограмме после деторсии в отдаленные сроки наблюдения.

Рис. 89. Результат лечения.

Отдаленные результаты лечения тяжелых форм косолапости описанным выше нашим способом и с применением аппарата Илизарова проверены у 58 больных в сроки от 3 до 9 лет. Оценку результатов лечения проводили по разработанной нами и описанной выше 3-балльной системе.

Отдаленные результаты проверены у 86% больных через 4—9 лет, то есть в более поздние сроки, когда прошел период наиболее частых рецидивов косолапости после других методов лечения. Это позволяет судить о достаточной достоверности результатов лечения (табл. 8).

Хорошие результаты оказались у 12 больных с рецидивами косолапости после консервативного лечения, у 6— с недолеченной и у 3—с нелеченной косолапостью, у 17— после операиии в раннем возрасте по Т. С. Зацепину. Удовлетворительные результаты лечения по нашему способу получены у 18 больных различного возраста с рецидивами Таблица 7 Изучение исходов лечения по годам

Таблица 8 Результаты лечения тяжелых форм врожденной косолапости в отдаленные сроки наблюдения

косолапости после операций по Т. С. Зацепину, В. А. Штурму и клиновидной остеотомии костей стопы.

Неудовлетворительный результат (рецидив деформации) был у больного с грубыми рубцами кожи в области лоскута между операционными разрезами после вмешательства по Т. С. Зацепину. Рецидив косолапости у данного больного мы объясняем отставанием рубца в росте, что привело к натяжению пяточного отдела стопы кверху и рецидиву ее эквинусной деформации через 2,5 года после аппаратной коррекции. Повторное вмешательство обеспечило удовлетворительный исход лечент и у этого больного. У второго больного на стопе и голени развилась спице-вая инфекция, потребовавшая демонтирования аппарата без достижения полной коррекции. Однако через 6 мес. после повторного наложения аппарата получена гиперкоррекция деформаций стоны с положительным исходом лечения. Следовательно, приведенные выше два наблюдения с неудачными исходами лечения не были связаны с недостатками разработанных нами способов, а зависели от других причин

Глава IV. Плоско-вальгусная и полая деформации стоп

Хирургические методы лечения плоско-вальгусной деформации стопы

Одной из наиболее тяжелых врожденных патологий стопы является ее плоско-вальгусная деформация, особенно когда имеется вертикальное стояние таранной кости. Клинической и рентгенологической картине, а также патологической анатомии этой деформации посвящено большое количество работ (С. Ф. Годунов, 1968, 1972; Н. А. Цир-кунова, 1974; М. П. Конюхов, И. И. Мирзоева, 1977; Н. М. Шуленина, Т. А. Лукашевич, 1978; М. П. Конюхов, В. И. Садофьева, 1979; Н. М. Шуленина, Т. А. Лукашевич. 1981; X. 3. Гафаров, 1982, 1984; Collemann, Jarret, 1966; Calton, 1973; Ellis, Scheer, 1974; Frankel, 1975). Однако еще недостаточно разработаны патогенетически обоснованные радикальные способы лечения данной патологии.