Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

Лечение полой деформации стопы

Полая стопа имеет чрезмерно высокие продольные cvo-ды и является серьезной деформацией этого сегмента, так как нарушаются опорная, балансировочная и рессорная функции. Стопа резко скручена из-за пронации переднего отдела и супинации пятки, что ухудшает ее рессорную функцию. Если в норме в переносной фазе шага скрученность стопы уменьшается, то при опорной фазе и заднем толчке торсия, наоборот, увеличивается, что улучшает ее рессорные и балансировочные свойства. При полой деформации избыточная скрученность стопы не изменяется в зависимости от фазы шага. Поэтому она теряет свойства рессоры и возможность тонкой балансировки в зависимости от перемещения общего центра массы тела в пространстве. Опорная функция стопы также ухудшается в результате уменьшения угла инклинации переднего ее отдела, а это, в свою очередь, вызывает резкое опущение головок плюсневых костей и тыльное сгибание основных фаланг пальцев. Область плюсне-фаланговых суставов выступает в подошвенную сторону и является основной опорной поверхностью, а концевые фаланги пальцев почти не касаются дорожного полотна из-за их молоткообразной деформации, что значительно уменьшает силу заднего толчка. Больные при ходьбе постоянно спотыкаются из-за выступа, образованного головками плюсневых костей, поэтому при ходьбе они вынуждены высоко поднимать ноги. Походка делается неуверенной, неустойчивой, напоминает шаги на ходулях, полностью нарушается ее плавность. Перегрузка толовок плюсневых костей вызывает возникновение болезненных сухих мозолей. Ношение обычной обуви становится невозможным, что заставляет больных обращаться за ломощью к врачу-ортопеду.

Под нашим наблюдением находились 10 больных (12 стоп) в возрасте от 10 до 14 лет. Полая деформация стопы почти у всех больных была вызвана миелодисплазией (в одном случае болезнью Шарко — Мари). Неврологическими исследованиями грубых нарушений со стороны периферических нервов не было обнаружено.

Деформация стопы у 8 больных была односторонней, у 2—двусторонней. Отмечались укороченная стопа, невыраженный пяточный бугор, чрезмерно высокий свод. Пяточный отдел стопы был супинирован, а передний отдел, наоборот, пронирован. Почти у всех пациентов была молот-кообразная деформация I пальца.

Величину деформации стопы определяли по боковой рентгенограмме проведением осей по серединам пяточной и I плюсневой костей. Оси, пересекаясь на проекции ладьевидной кости, образовывали углы различной величины (—80°—120°) Полой деформации стопы сопутствовала избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе, которая у всех наших больных превышала 27°. Супинация пяточного отдела стопы составляла от 165 до 175°.

Для коррекции полой стопы нами разработан способ, который обеспечивает постепенное, малотравматичное исправление деформации и восстановление равновесия между мышечными группами голени. Операцию производили следующим образом. Подкожно рассекали подошвенный ано-невроз стопы Дугообразным разрезом кожи от вершины внутренней лодыжки до бугристости ладьевидной кости обнажали сухожилие задней большеберцовой мышцы и Z-образно рассекали с целью удлинения. При частичном ослаблении функции мышц разгибателей стопы на почве миеподисплазии в развитии полой стопы основную роль играет повышенная сократительная функция задней большеберцовой мышцы. Это подтверждается развитием избыточной наружной торсии костей голени в дистальном отделе и супинацией пятки. Достижение мышечного равновесия между разгибателями и сгибателями стопы за счет удлинения сухожилия задней большеберцовой мышцы в целях исключения рецидива деформации, на наш взгляд, являетРис. 107. Схема проведения спиц и компоновки аппарата Илизарова для полой стопы.

ся обязательным. Рану зашивали, затем накладывали аппарат Илизарова. Схема примерной компоновки аппарата для устранения полой деформации стопы приведена на рис. 107.

Спицы проводят следующим путем: две перекрещивающиеся спицы — через кости голени в верхней трети, третью—через задний отдел (ближе к бугру) пяточной кости в положении пронации под углом 170°, четвертую — через шейку таранной кости, отступя на 0,5—1,0 см от суставной поверхности головки, пятую — через середину ладьевидной кости на одном уровне со второй спицей и шестую — через передние отделы плюсневых костей, супинируя стопу на 15—20°. Проведение спиц в положении супинации переднего отдела и пронации пятки способствует устранению избыточной скрученности стопы и снижению ее продольных сводов на 15—20° без какой-либо дистракции. Спицы натягивают на дистальной эллипсовидной раме, скомпонованной из 2 полуколец, планок, осевых шарниров и резьбовых стержней аппарата Илизарова.

Для исправления полой деформации стопы ежедневно удлиняют боковые резьбовые стержни, установленные на проекции вершины ее свода. Передний и задний резьбо-бовые стержни укорачивают синхронно удлинению стержней по обеим сторонам стопы, достигая таким путем низведения продольного свода стопы. Соответственно развороту заднего отдела стопы сзади наперед в сагиттальной плоскости поднимают передний отдел стопы. Ладьевидную кость опускают книзу с головкой таранной кости. Таким образом, стопа постепенно разгибается в шопаровом суставе. По достижении нормокоррекции стопы аппарат оставляют еще на 3—4 нед. Затем аппарат демонтируют, а дальнейшую фиксацию стопы осуществляют гипсовым «сапожком» на срок до 3 мес. При описанной выше коррекции полой стопы молоткообразная деформация пальцев исправляется без дополнительного вмешательства на сухожильном аппарате у большинства больных.

В основе устранения полой деформации стопы лежит трансформация ее костей при постепенной коррекции аппаратом Илизарова. При растяжении стопы по ее подошвенной поверхности суставы раскрываются, а капсулы и связки натягиваются, что вызывает умеренный остеопороз в костях этой области. Размягченные кости легко поддаются ди-стракции и удлинению без остеотомии вслед за натянутыми связками и капсулами суставов. Кости стопы в области свода трансформируются вследствие изменения направления дистракционных и компрессионных сил.

Изложенный выше способ исправления полой деформации выгодно отличается от других методов тем, что целостность суставов стопы не нарушается корригирующей остеоРис. 108. Полая стопа до лечения.

Рис. 109. Рентгенограмма полой силш до лечения.

томней, так как нормальная анатомия стопы восстанавливается за счет трансформации костей. Продолжительность же такого лечения деформации не меньше, чем при корригирующей остеотомии и артродезе.

Результаты лечения полой деформации стоп у 8 больных проверены в сроки от 3 до 8 лет. Походка у обследованных не отличается от нормальной. Жалоб на боли и усталость в мышцах голени и стопы нет. Подошвенная поверхность корригированных стоп нагружается правильно. Высота продольного свода стоп ни в одном случае не увеличилась и не уменьшилась по сравнению с данными после коррекции. Исходы лечения у всех больных оценены как хорошие.

Приводим одно из наблюдений.

Рис. 110. Передне-задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Рис. 111. Рентгенограмма той же больной в процессе лечения.

Рис. 112. Состояние стопы сразу после демонтажа аппарата Илизарова.

Рис. 113. Боковая рентгенограмма правой стопы в отдаленные сроки наблюдения.

Больная Г, 12 лет, поступила в клинику Института с двусторонней полой деформацией стоп, более выраженной справа на почве миелодисплазии. Больная ходит с трудом, спотыкаясь передними отделами стоп (областью плюсне-фаланговых суставов). Пальцы стоп имеют молоткообразную деформацию, более заметную справа (рис. 108) Продольные своды стоп чрезмерно выраженные, пассивной коррекции не поддаются. Передний отдел стопы пронирован. В области I плюсне-фалангового сустава имеется сухая мозоль, болезненная при нагрузке. Пяточный отдел стопы супинирован на 12°, то есть болыпе-берцово-пяточный угол открыт кнутри и составляет 168°, продольный свод правой стопы — 86° (рис. 109), левой—102°. Со стороны периферической нервной системы заметной патологии не выявлено, а на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника обнаружено недоразвитие тел Ьз-5 и Spina bifida также на уровне Ьз-5 (рис. 110). В марте 1983 г. больной произведены подкожное рассечение подошвенного апоневроза и удлинение сухожилия задней большеберцовой •мышцы. Наложен аппарат Илизарова описанной выше компоновки на обе стопы и голень. Гиперкоррекция стоп аппаратами достигнута в течение 5 нед. (рис. 111). Только через 3 нед. после исправления деформации стоп аппараты были демонтированы. На рис. 112 показано состояние стоп непосредственно после снятия аппаратов Илизарова. Полые стопы и молоткообразные деформации пальцев исправлены полностью. Для сохранения корригированного состояния стоп и пальцев наложены гипсовые «сапожки» на 3 мес. После снятия гипсовых повязок проводилось восстановительное лечение, включающее тонизирующий массаж на переднюю группу мышц голени, лечебную физкультуру и тепловые процедуры (парафин, озокерит) на стопу и голеностопный сустав Отдаленный результат через 4 года оценен как хороший. Достигнутая коррекция стопы сохранилась. На рис. 113 дана боковая рентгенограмма правой стопы (которая была наиболее деформированной по сравнению с левой стопой), свод ее равен 127°, слева—130°. Девочка никаких жалоб не предъявляет, свободно ходит и бегает, походка плавная, носит обычную обувь.

Таким образом, вмешательство на мягких тканях при полой деформации стопы с последующим наложением аппарата Илизарова является патогенетически обоснованным. Аппаратная коррекция обеспечивает постепенную трансформацию костей среднего отдела стопы, что исключает различные остеотомии. Это способствует достижению устойчивых положительных результатов, то есть восстановлению нормальной анатомии и функции стопы, а также ношению обычной обуви.

Врожденная приведенная стопа

Эта деформация стопы также встречается довольно редко. Развитие ее, видимо, обусловлено внутриутробными механическими факторами и нарушении мышечного равновесия. Приведенная стопа в отличие от полой деформации имеет недостаточную скрученность. Передний отдел стопы в основном в области лисфранкового сустава приведен и несколько супинирован. Величина приведения переднего отдела не превышает 150°, а супинация отсутствует в отличие от врожденной косолапости. Пяточный отдел стопы, наоборот, находится в вальгусном положении до 170°, поэтому стопа «раскручена» в области шопарова и лисфранкова суставов. Подобное положение стопы приводит к уплощению продольных ее сводов.

В патогенезе деформации, на наш взгляд, лежит такое нарушение мышечного равновесия, как некоторая функциональная недостаточность задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца и повышенная сократительная активность длинной малоберцовой и отводящей I палец мышц. Это предположение подтверждается тем, что торсия костей голени в дистальном отделе выражена недостаточно и варьируется от +5 до —12° у детей в возрасте 3—4 лет (норма—18—24°). Указанный фактор может быть обусловлен повышением тонуса длинной малоберцовой мышцы как одного из наиболее мощных антагонистов супинаторов стопы. При избыточном натяжении сухожилия малоберцовой мышцы задерживается наружная торсия костей голени, поднимается наружный край стопы, Рис. 114. Общий вид при врожденном приведении переднего отдела стопы до лечения.

а основание I плюсневой кости с медиальной клиновидной костью смещается кнаружи. Приведенное положение переднего отдела фиксируется мышцей, отводящей большой палец стопы, а остальные плюсневые кости веерообразно наклоняются кнутри (рис. 114).

Деформация диагностируется сразу после рождения ребенка и требует ранней консервативной коррекции, как и врожденная косолатость. Консервативно, то есть этапными гипсовыми повязками, редко удается полностью устранить деформацию стопы, тем не менее ее необходимо проводить как предоперационную подготовку. Под нашим наблюдением в течение 20 лет находились 14 больных с врожденной приведенной стопой. Число больных мужского и женского пола с деформациями стоп было одинаковым. Двусторонняя деформация наблюдалась у 4 больных, правосторонняя — у 4, левосторонняя — у 6. Возраст больных при поступлении на оперативное лечение составлял от 1,5 до 6 лет.

Все больные до поступления в стационар получали консервативное лечение. Этапное гипсование проводили в амбулаторных условиях в течение 4—12 мес. со сменой повязок через 7—10 дней. У всех больных была достигнута коррекция различной степени переднего отдела стопы, но отмечена ее неустойчивость. Приведение переднего отдела стопы рецидивировало в течение 3—5 нед. с момента окончательного снятия гипсовой повязки, что, несомненно, свидетельствовало о мягкотканой природе деформации стопы. Все больные поэтому были прооперированы. Оперативное вмешательство заключалось в открытом удлинении мышцы, отводящей большой палец стопы. Из данного доступа пересекали связки и капсулы между ладьевидно-клиновидными, клиновидно-плюсневыми костями сверху, изнутри и снизу, после этого передний отдел стопы полностью выводили из приведенного положения. На мышцу, отводящую большой палец, накладывали швы в удлиненном состоянии, то есть при корригированном положении переднего отдела стопы. Накладывали гипсовый «сапожок» в положении гиперкоррекции переднего отдела стопы общим сроком до 6—7 мес. Через 2 нед. после хирургического вмешательства больным разрешали ходить, нагружая оперированную конечность. Повязку меняли по мере поломки. Длительные сроки иммобилизации конечности после оперативного вмешательства объясняются необходимостью достаточного времени для перестройки костей плюсны и предплюсны.

Однако среди 8 больных, оперированных описанным выше способом, у 2 детей наступили рецидивы деформации в сроки 1,5 и 2 года, хотя они и пользовались ортопедической обувью. Рецидивы деформации устраняли повторным хирургическим вмешательством путем формирования клиновидного костного регенерата по внутренней поверхности стопы аппаратом Илизарова.

В последив годы, учитывая предполагаемый нами патогенез деформации, объем хирургического вмешательства мы изменили. По описанному выше методу удлиняли мышцу, отводящую большой палец стопы, и вскрывали суставы, а в дополнение в рану вводили сухожилие длинной малоберцовой мышцы и Z-образно рассекали. Концы сухожилия соединяли узловыми швами в удлиненном положении. Передний отдел стопы отводили кнаружи до 10° от продольной оси стопы и фиксировали одной спицей Киршне-ра I плюсневую кость снутри параартикулярно к медиальной клиновидной и ладьевидной костям.

У 6 больных, оперированных по последнему методу, в отдаленные сроки наблюдения рецидивов деформации не было. Передний отдел стопы занимал правильное положение. Вальгусное положение пятки постепенно уменьшалось до нормы, а высота продольного свода стопы также не отличалась от возрастной нормы.

Таким образом,, рассечение связок и капсул ладьевидно-клиновидного и клиновидно-плюсневого суставов в сочетании с удлинением мышцы, отводящей большой палец стопы, и сухожилия длинной малоберцовой мышцы с внутреннего доступа является патогенетически обоснованным вмешательством и обеспечивает полное и безрецидивное устранение врожденного приведения переднего отдела стопы.

Глава V. Восстановительное лечение больных после исправления деформаций стоп

Успешно проведенная коррекция деформаций стоп с применением аппарата Илизарова или другим способом не всегда гарантирует положительный исход лечения в отдаленные сроки наблюдения: эффект лечения должен быть закреплен кемплексом реабилитационных мероприятий.

При любой деформации стопы страдают те или иные группы мышц голени, поскольку они находятся в функционально невыгодном положении до исправления деформации стопы из-за перерастяжения или сближения точек прикрепления. Снижение функции одних мышц способствует нарушению равновесия мышц голени, которое длительное время сохраняется и после устранения косолапости, плоско-вальгусной и полой деформаций стоп. В основном по этой причине наступают рецидивы деформаций стоп даже после их безупречного исправления в раннем возрасте.

Следовательно, послеоперационная реабилитация больных с различной патологией стоп является одним из важных мероприятий. Восстановительное лечение должно быть комплексным и включать в себя лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию и соответствующее протезирование. Успешное проведение всего комплекса реабилитационных мероприятий возможно лишь при активном и умелом участии большого круга специалистов: врачей-ортопедов, массажистов, физиотерапевтов, воспитателей детских учреждений и родителей больных детей.

Трудно переоценить значение лечебной физической культуры в восстановительном лечении детей с деформациями стоп в послеоперационном периоде и в поздние сроки после исправления косолапости, полой, плоско-вальгусной, приведенной стопы. Физические упражнения у больных должны не только восстанавливать функции ослабленных групп мышц и равновесие между ними, но и повышать их тонус до такой степени, чтобы мышцы могли надежно удерживать стопу в правильном положении и предотвращать рецидивы деформаций.

Для восстановления функции малоберцовой и разгиба-тельной групп мышц при косолапости и полой деформации стоп эффективны следующие упражнения: 1) ходьба на пятках, внутренних краях стопы при ее пронации и с развернутыми носками; 2) пронационное движение стопой в положении сидя; 3) глубокое приседание без отрыва пяток от пола; 4) ходьба по двум сходящимся между собой наклонным плоскостям; 5) раздражение кончиков пальцев и наружного края стопы до подошвенной поверхности волосяной кисточкой или щеткой с целью вызова пронации и разгибания стопы (упражнение выполняется родителями или другими лицами).

После полного исправления шюско-валыусной деформации стопы для повышения тонуса мышц, удерживающих ее продольные своды, проводят физические упражнения. Они направлены на устранение функциональной недостаточности передней и задней большеберцовых мышц, длинного и короткого сгибателей пальцев стопы и мышцы, отводящей и приводящей большой палец. Велика роль удерживания продольных сводов стопы малоберцовых мышц, хотя целенаправленным повышением тонуса этих мышц можно заниматься лишь при отсутствии вальгусного (наружного) отклонения переднего отдела стопы.

При выборе исходных положений для физических упражнений в начальный период (через 2—3 мес. после снятия гипсовой повязки) желательно исключить неблагоприятное влияние массы тела на внутренний продольный свод стопы в положении стоя, при развернутых носках и крайней внутренней ротации костей голени. Такое исходное положение способствует переносу механической оси нагрузки более медиально, что перегружает внутренний продольный свод стопы и уплощает ее.

Рекомендуем следующие упражнения:

1. Исходное положение сидя. Супинация при приведенных стопах. Упражнение выполняется свободно и с сопротивлением (различные фиксируемые грузы к стопе, гимнастическая резинка).

2. Хватательные движения обеими стопами и пальцами различных предметов (резиновых, деревянных, металлических шаров различного диаметра, палочек и др.) в определенной последовательности — их размеры следует постепенно уменьшать, а вес увеличивать.

3. Исходное положение стоя. Носки внутрь, пятки разведены, максимальная наружная ротация голеней, затем переход на наружный край стопы и опускание на подошвенную поверхность.

4. Удержание равновесия, стоя на деревянном шаре или медицинболе, при одновременном пермещении на нем.

5. Ходьба на наружных краях стоп при приведенных носках по горизонтальной и наклонной плоскостям вверх и вниз.

6. Ходьба по горизонтальному и наклонному конусообразному бревну с убывающим сечением (с 15 до 5 см) с охватом его стопами, а также выполнение метаний и других упражнений в положении стоя на бревне.