Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Философское определение сознания. В философии понятия "сознание" и "материя" рассматриваются как две основные разновидности бытия, сущности вообще. На всем протяжении изучения философской категории "бытие" наиболее острой была и остается проблема соотношения этих двух основных типов реальности — объективной (материальной) и субъективной (идеальной), из которых одна предшествует другой и порождает ее (идеализм и материализм). А может быть, в мире существует не одно, а два начала: материальное и идеальное. Они независимы, вечны, не сводимы и не выводимы друг из друга — развиваются по своим законам, хотя и взаимодействуют (дуализм).

В материализме признается первичность материи, а сознание возникло в результате длительной эволюции живого. Совершенствование нервной системы послужило основным источником развития психики и сознания. Эти новые свойства нервной системы приобретались в результате приспособления к среде и закреплялись в генотипе.

Решающим для формирования сознания человека стало изготовление им орудий труда и появление языка. Только с возникновением сознания у человека появилась способность выделять себя из природы, познавать и овладевать ею.

Индивидуальное сознание человека формируется в процессе воспитания, усвоения им выработанных за длительное время существования человечества понятий, взглядов и социальных норм, причем это усвоение требует опоры на непосредственные впечатления от предметов и явлений действительности. На определенном этапе развития индивидуального сознания у него появляется рефлексивная способность, т.е. готовность сознания к познанию собственных психических процессов и самого себя. Рефлексия является совершенно необходимой характеристикой сознания, которую признают все исследователи. Без рефлексии человек не мог бы иметь даже представления о том, что у него есть психика.

Психика как бы спонтанно появляется на определенном этапе развития живой материи, и в этом, возможно, заключается слабость материалистической точки зрения. Существуют и другие методологически сложные для разрешения материалистическими науками задачи, касающиеся объяснения связей и зависимостей психического от материального. К ним относятся психофизиологическая проблема, определение анатомо-физиологического субстрата целого ряда идеальных (психических) явлений — личностный смысл и значение языковых форм, разум и сознание, воля и рефлексия (Немов Р.С., 1994).

Психологическое определение сознания. В психологии предпочтение отдается определениям, которые могли бы отграничить сознание от других психологических понятий, т.е. мышления, внимания, воли и прочих, хотя сознание как таковое не существует вне всех этих психических процессов. В психологии понятие "сознание" более служит для определения сущности особого качества протекания психической деятельности: осознанно протекающие психические процессы четко и ярко субъективно переживаемы, узнаваемы, управляемы и подотчетны. При этом возникает возможность выбора и направления их в сторону решения задач, которые мы себе ставим. Другими словами, сознание является особой формой психического отражения у человека, интегрирующей в себе все другие психические процессы, обеспечивая их взаимодействие, т.е. сочетаемость, последовательность, непрерывность и целенаправленность их протекания.

Достаточный уровень развития отдельных высших психических функций в их тесном взаимодействии формирует у человека внутреннее отражение внешнего мира, его модель. Направляющее влияние этой модели на поведение и воспринимается человеком как сознание.

Таким образом, основными психологическими характеристиками сознания являются мысленное моделирование внешней действительности и рефлексия ("отражение отражения") с волевым управлением психическими процессами. Кроме того, сознание тесным образом связано с речью и без нее в высших своих формах не существует. Благодаря способности к речи у человека появляется возможность к передаче другим лицам того, что он знает, т.е. человеческое сознание обладает способностью к коммуникации. Хотя коммуникативные возможности есть у многих высших животных, но только человек способен передавай, другим людям не только сообщения о своих внутренних состояниях (именно это главное в общении животных), но и знания, т.е. объективную информацию об окружающем мире.

Сознание — это высший уровень психического отражения действительности и саморегуляции, проявляющийся способностью личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением.

Долгое время в психологии единственным методом изучения сознания являлась интроспекция (самонаблюдение). Истоки возникновения этого метода лежат в декартовском тезисе о непосредственном постижении мыслей. Однако основные положения ее выдвинуты английским философом Дж. Локком (1632-1704). Он считал, что объекты внешнего мира познаются внешними органами чувств, а вот деятельность нашего ума познается с помощью особого внутреннего чувства — рефлексии. При рефлексии возникает своеобразная раздвоенность, "удвоение" сознания — человек что-то делает (размышляет, переживает) и одновременно наблюдает за тем, что он делает.

Можно выделить два основных слоя сознания (Выготский Л.С, 1924; ЗинченкоВ.П., 1991):

1) бытийное сознание (сознание для бытия, экстравертированное сознание) — выполняет свои функции при организации текущего поведения, где необходима актуализация нужного в данный момент времени чувственного образа и нужной двигательной программы; 2) рефлексивное сознание (сознание для сознания) — - более соотносится с значением и смыслом для человека содержаний общественного сознания, т.е. того мира идей, понятий, житейских и научных знаний, которые он усвоил.

Процессы взаимной трансформации значений и смыслов выступают средством диалога и взаимопонимания. Бытийный и рефлексивный слои сознания находятся в тесной взаимосвязи. Каждый из них вьшолняет свои функции, и при решении различных жизненных задач может доминировать либо один, либо другой.

Эпицентром сознания является сознание собственного "Я", или сознание самости, самосознание. Осознание себя в качестве устойчивого объекта предполагает внутреннюю целостность, постоянство личности. Мы всегда остаемся сами собой вне зависимости от меняющихся ситуаций. Ощущение человеком своей единственности, самоидентичности поддерживается непрерывностью его переживаний во времени: мы помним свое прошлое, переживаем настоящее, имеем надежды на будущее. Главная функция самосознания — сделать доступными для собственного понимания мотивы и результаты своих поступков, оценить себя (самооценка). Общим интегральным измерением "Я" здесь выступает самопринятие и самоуважение. Поддержание приемлемого для личности уровня самоуважения составляет важную и, как правило, неосознаваемую функцию самосознания. Одним из способов реализации данной функции и являются защитные механизмы личности (механизмы психологической защиты).

Определение сознания в медицине. В медицине, в частности в психиатрии, традиционно расстройства сознания противопоставляются "сознательности" или "ясности сознания". Значение понятия "ясное сознание", как писал немецкий психиатр Э. Блейлер (Bleuler, 1920), для всех понятно, хотя научно точно его определить трудно. Главная масса психических функций при этом протекает удовлетворительно, особенно тех, которые касаются ориентировки, а сам пациент способен достаточно толково отвечать на вопросы и примечать (Ясперс К., 1963). Понятие "ясность сознания" в медицине важно потому, что один и тот же симптом у "сознательного" больного (при "ясном сознании") приобретает совсем другое значение при расстройствах сознания — нарушениях его "ясности". Например, самые спутанные бредовые идеи сами по себе не имеют самостоятельного отрицательного прогностического значения, если наблюдаются при нарушенном, сумеречном состоянии сознания. Тот же симптом у сознательного больного указывает на тяжелое, обычно шизофреническое состояние.

Данное толкование понятия ясности сознания в медицине поддерживали такие видные отечественные психиатры как С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, В.П. Осипов, Е.С. Авербух, Л.Л. Рохлин и другие. Действительно, если строго ориентироваться на психологические критерии определения сознания, то в практике медицины существенно расширится круг патологических состояний, при которых нужно признавать нарушения сознания. Тоща сюда надо включать все психические состояния и заболевания, которые сопровождаются слабоумием, т.е. снижением интеллекта с тотальным или частичным оскудением содержания сознания. Кроме того, тогда сюда войдут и многочисленные патологические состояния, когда имеется лишь изолированное нарушение некоторых психических функций, например только мышления или только восприятия, где общий интеллект и все виды ориентировки грубо не страдают (хронические бредовые и галлюцинаторные психозы, другие патологические синдромы).

Таким образом, термином "ясное сознание" в медицине принято обозначать такое психическое состояние человека, при котором у него сохраняется способность отдавать отчет о месте, времени, окружающей обстановке, состоянии и образе действий собственной личности.

Следует помнить, что своеобразные нарушения ориентировки возникают и при патологии других психических процессов, например при бреде (бредовая дезориентировка), грубых расстройствах памяти (амнестическая дезориентировка), эмоций и воли (апатическая дезориентировка) и др.

Человек, у которого ясное сознание, оценивает вновь поступающую в мозг информацию с учетом уже имеющихся у него знаний, выделяет себя из окружающей среды, сохраняет сложившуюся систему отношений к своему окружению и на основе этих данных управляет своим поведением. Он дает относительно четкие и адекватные ответы на вопросы врача, а выражение лица и взгляд его гармонируют с внутренним состоянием и окружающей обстановкой.

Не только психические, но и различные соматические заболевания, особенно протекающие с лихорадкой или серьезными нарушениями обмена веществ, могут вызвать различные расстройства ясности сознания. Взгляд таких больных блуждающий, внимание рассеяно, и контакт с ними крайне затруднен. Они дезориентированы в обстановке, могут не узнавать окружающих, а в тяжелых случаях их речь и мышление отрывочны, спутаны.

Венгерский психиатр И. Харди (1988) образно сравнивал сознание с зеркалом, отражающим с соответствующей точностью внешний и внутренний мир. При расстроенном сознании, т.е. у больных с "запотевшим, грязным" зеркалом, блеск которого нарушен, а местами прерван, отражается "темная, нечистая, неясная картина".

В отношении понятия "ясность сознания" время от времени на страницах медицинской печати развертывались оживленные дискуссии. Сторонники более расширительного понимания термина "ясность сознания" не могут согласиться с тем, что в философии и конкретных науках, а именно в психологии и психиатрии, нет идентичности в понятии "сознание" (Случевский Ф.И., Меграбян А.А., Васюков Н.М. и другие). Это, по их мнению, приводит к представлению о существовании у человека сознания независимо от мышления и других психических процессов. Кроме того, сохранение данного термина ведет к парадоксу — возможности сочетания "ясного сознания" с тяжелым расстройством логического мышления и даже распадом личности с нелепым поведением.

Содержание сознания и уровень бодрствования

Для правильного понимания и использования в медицине понятия "сознание" следует особо подчеркнуть, что сознательное поведение человека реализуется и обеспечивается сохранностью и оптимальным взаимодействием двух главных его составляющих: содержанием сознания и уровнем бодрствования.

Содержание сознания. Психологов, которые изучали методом интроспекции сознание, всегда поражало разнообразие его содержаний даже у одного и того же человека, но они все же отметили, что в "поле сознания" всегда отчетливо выделяется центральная область ("фокус сознания" или "поле внимания"), а за ее пределами — "периферия сознания", содержания которой смутны и неотчетливы. Все процессы сознания также можно разделить на два больших класса: произвольные и непроизвольные. Затем обратили внимание на то, что все содержания сознания находятся в непрерывном движении, причем одни из них сохраняются дольше (если мы сосредоточиваемся на них), а другие скоротечны и изменчивы. Известный психолог В. Джеймс это непрерывное движение и изменение состояний и содержаний сознания отразил в понятии "поток сознания". Поток сознания остановить невозможно, и миновавшее состояние уже никогда не повторяется. Тождественным может быть только объект внимания, а не впечатление о нем.

Австрийский психолог В. Вундт демонстрировал свойства сознания с помощью простого прибора — метронома. Его звуки в нашем восприятии непроизвольно ритмизируются в такты. Если направить свое внимание на эту ритмическую организацию звуков, то ее можно произвольно менять — по два, три и более звуков в такте. Доступной оказывается и произвольная расстановка акцентов в звуковых рядах — "усиление" звучания первого, второго или иных щелчков в такте. Следует заметить, что никакого реального усиления звуков или организации их в такты сам прибор не производит.

Вундт изучал еще одну важную характеристику сознания — его объем, т.е. какое количество отдельных впечатлений может вместить сознание одновременно. Оказалось, что если звуки организовывались в простые такты по два звука, то человеку удавалось без ошибок сравнивать ряды по 8 пар (объем 16 звуков). Однако, если он произвольно организовывал такты из 8 звуков, то он различал 5 таких тактов (объем 40 звуков). Отсюда можно полагать, что сознание может почти беспредельно насыщаться некоторым содержанием, если оно активно объединяется во все более и более крупные структурные единицы. Процессы такого объединения и организации названы Вундтом "актами апперцепции". Отдельные впечатления (в данном случае звуки) он назвал ощущениями, а их субъективную организацию (сложные элементы) — восприятиями. Все они, в терминологии В. Вундта, являются объективными элементами сознания, но есть еще и субъективные элементы — чувства, эмоции ("трехмерная теория чувств").

В настоящее время метод интроспекции как научно обоснованный подвергнут сомнению, однако данные самонаблюдения о своих психических состояниях очень важны в практике. Они не только сугубо субъективны, но одновременно являются и фактами сознания, о которых человек знает в силу их свойства быть непосредственно открытыми только ему. Описания своего внутреннего состояния, мыслей и переживаний являются в психиатрии частью так называемого "субъективного" (со слов больного) анамнеза и могут быть подвергнуты соответствующему научному анализу в сопоставлении с результатами врачебного осмотра и наблюдения, а также данными "объективного" анамнеза — сообщения родственников и иных лиц о поведении больного.

В клинической практике при оценке содержания сознания в каждом конкретном случае следует исходить из того, что оно представлено следующими основными компонентами:

1) совокупностью знаний человека об окружающем мире с сохранностью процессов познания — предметное сознание; 2) совокупностью знаний о самом себе со способностью отделения "Я" от "не-Я" — самосознание, которое включает самооценку своего физического (телесного) "Я" и своей личности — психического "Я"; 3) наличием адекватных эмоциональных оценок и переживаний в отношениях с окружающими миром, людьми и самим собой; 4) наличием возможности постановки целей (целеполагания) и возможности сосредоточения при организации психической и иной деятельности.

Состояние бодрствования. Активное бодрствование — другой важный аспект сознания, который близко, по крайней мере внешне, связан с явлениями пробуждения. Познавательная деятельность невозможна, если уровень бодрствования не достигает определенного, оптимального уровня. Противоположным состоянию бодрствования является обычный сон. При его достаточной глубине у человека резко понижены функции анализаторов и он лишен сознания.

Сон и бодрствование являются взаимосвязанными сторонами одного цикла. Цикл "сон — бодрствование" тесно связан с нейрофизиологическими механизмами активации, которые в настоящее время являются достаточно хорошо исследованными ("энергетический" блок мозга). Известно много различных факторов и патологических состояний, которые меняют или нарушают режимы активации мозга, приводя к различным расстройствам механизмов бодрствования и сна.

При пробуждении от глубокого сна или при выходе из глубокого обморока восстановление сознания происходит поэтапно. Эти этапы обычно очень короткие и сменяют друг друга в какие-то мгновения, но некоторые люди их фиксируют и могут запомнить. А.Ф. Лазурский (1925) отметил три особенности восстановления сознания после сна: восстановление порогов восприятия (1), восстановление связи восприятия с окружающей действительностью (2), восстановление связи впечатлений с собственным "я", собственной личностью (3).

Физиолог А.А. Герцен, сам страдавший обмороками, еще в 1890 году оставил подробное описание такого поэтапного восстановления сознания. Он писал (цит. по Бахур В.Т, 1986), что первоначально на фоне бессознательного появляется неопределенное чувство бытия, не имеющее никакого отношения к индивидуальности, но и без различения от внешнего мира ("безличное сознание"). Это чувство может быть приятным, если нет условий для боли, но оно может быть и очень неприятным, если есть источник боли. Затем человек постепенно начинает видеть и слышать, но ему кажется, что звуки и цвета рождаются внутри него, и каждое из ощущений чувствуется изолированно, калейдоскопично. В последующем начинает осознаваться собственное "Я" — происходит как бы отделение "Я" от внешнего мира, хотя еще отсутствует понимание ситуации и причинно-следственных отношений. Лишь на последнем, четвертом этапе наступает полное восстановление сознания с ясным пониманием личного "Я" и окружающего мира.

Простейшее, безотносительное чувство "бытия вообще". появляющееся на самой ранней стадии восстановления сознания, считают первоосновой, базисом сознания и самосознания. Об этом писали еще в конце прошлого и начале нашего столетия В.М. Бехтерев, Т. Рибо, А. Галич, С.С. Корсаков и другие исследователи сознания.

Таким образом, наиболее важными обобщенными характеристиками сознания, требующими оценки в повседневной врачебной практике, являются следующие:

1) степень ясности сознания, т.е. уровень бодрствования (или луцидность); 2) объем сознания, т.е. широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний. Условно он подразделяется на предметное сознание (осознавание окружающего мира) и самосознание (осознавание соматического и личностного "Я"); 3) непрерывность сознания, т.е. его текучесть со способностью непрерывного осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего; 4) содержание сознания, т.е. полнота, адекватность, критичность оценки используемых запасов памяти, мышления и эмоциональных отношений; 5) активность сознания, т.е. способность к произвольному избирательному сосредоточению сенсорной, интеллектуальной или двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях (связь с механизмами внимания и волевой активности).

Формирование сознания в онтогенезе

Сознание от момента рождения ребенка до зрелого возраста проходит несколько периодов своего становления (Ушаков Г.К., 1973).

1. Бодрствующее сознание (8-10 месяцев). В первый год жизни ребенок много спит и его сознание проявляется только периодами бодрствования. Постепенно в периоды бодрствования появляются первые "реакции выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций". Например, можно заметить, что ребенок явно предпочитает находиться на руках у матери или засыпать при покачивании. Можно также заметить, что начинаются попытки исследования (сравнения и сопоставления) объектов окружающего мира. Такого рода реакции и составляют первые элементы сознания, т.к. свидетельствуют о начале формирования и развития отношений ребенка к среде и начале выделения своего тела из окружающего. Ряд исследователей заметили и описали в этом возрасте своеобразные состояния "сытого бодрствования" ("автаркия", по О.П. Партс с соавт.), при которых ребенок не реагирует даже на слова матери, хотя и не спит, а мимика его выражает полное удовлетворение. Полагают, что в этом возрастном периоде в мозге активно происходят процессы формирования "схемы" тела: импульсы, приходящие из различных частей тела, фиксируются в прогрессивно созревающих мозговых структурах. Формирование в мозге структур в виде "схемы тела" закладывает основу будущего самосознания.