Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Исследования показали, что за фазу быстрого сна ответственна определенная область ретикулярной формации, состоящая из гигантских клеток, разветвления которых заходят далеко в соседние области и приводят к активации сенсорных областей коры, особенно зрительной зоны, возбуждают высшие мозговые центры влечений и эмоций. Сновидения в этот период отражают мотивацию, желания человека и служат как бы символической их реализацией, разряжают очаги напряжения, возникшие из-за неоконченных дел и тревожных мыслей. В сновидениях отражается прошлая жизнь человека, его переживания (3. Фрейд, 1933). Быстрый сон способствует стабилизации эмоционального состояния человека, а сновидения можно рассматривать как своеобразный дополнительный механизм психологической личностной защиты. Каждую ночь человек видит сны 4-5 раз, и "разглядывание" сновидений занимает в общей сложности от 1 до 2 часов. Люди, утверждающие, что они видят сновидения очень редко, просто не просыпаются в фазе сновидений.

О связи сновидений с бывшими впечатлениями убедительно свидетельствует тот факт, что в своих снах слепорожденные не видят зрительных сцен, а глухорожденные не слышат голосов и звуков. Другим источником сновидений могут быть текущие ощущения, в том числе и со стороны внутренних органов, включая интерорецептивные сигналы, не доходящие до сознания в состоянии бодрствования. Последнее обстоятельство может иметь значение во врачебной практике, так как первые симптомы нарастающего неблагополучия органов могут проявляться в сновидениях больных.

Согласно гипотезе Хартмана (1978), сон играет важную роль и в информационных процессах — обработке и переводе накопленных за день впечатлений из промежуточной памяти в кратковременную, а затем в долговременную память. Причем период логической обработки информации сопоставляется с фазой "медленного сна", а пересылка ее в структуры долговременной памяти — с фазой "быстрого сна".

Нарушения сна. Существует множество различных нарушений сна, которые могут касаться как засыпания и пробуждения, так и отдельных фаз "медленного" и "быстрого" сна. Некоторые люди утверждают, что вообще не спят. Однако исследования показали, что они имеют так называемый "дробный сон", продолжающийся всего несколько секунд в течение каждой минуты. Полагают, что подобный сон является своеобразным эволюционным регрессом (он наблюдается как обычное явление среди некоторых животных) и нарушает некоторые виды обработки информации.

Очень часто расстройства сна наблюдаются в детском возрасте. Полагают, что различные нарушения в биоритме "сон — бодрствование" у детей могут служить тонкими индикатором отклонений и неравномерности созревания нервной системы у них (Гольбин А.Ц., 1979).

Стереотипные движения во сне — монотонные ритмические раскачивающиеся движения во сне у детей известны давно. Это качания, "биения", движения типа "челнока", "складывания", сосания пальцев и языка и другие. Известно, что здоровые доношенные дети рождаются в состоянии, близком к парадоксальному сну, а медленный сон в онтогенезе развивается постепенно, и для его созревания необходимы ритмические синхронизирующие раздражители типа сосания, укачивания. Полагают, что при нарушениях правильного созревания механизмов синхронизации естественные раздражители, "запускающие" сон, могут неадекватно усиливаться, и возникает самоукачивание, сосание пальцев и другие стереотипные движения.

Пароксизмальные феномены во сне возникают неожиданно и протекают кратковременно по типу "взрыва" или завершенного цикла. Наиболее часто встречаются: сонные миоклонии (вздрагивания), брук-сизм (скрипение зубами), ночные страхи (внезапное ночное психомоторное однотипное возбуждение с аффектом страха или ужаса, но ребенок не пробуждается и ничего не помнит о происшедшем; их следует отличать от кошмарных сновидений), перемежающийся ночной приапизм (болезненная эрекция во сне), апноэ (приступы удушья), энурез (непроизвольное мочеиспускание во сне) и другие. По мере взросления эти явления чаще всего проходят, что также свидетельствует о их связи с созреванием мозговых структур, ответственных за цикл "сон — бодрствование".

Патология сложных форм психической деятельности во сне проявляется сомнамбулизмом (снохождение, лунатизм), сноговорением и кошмарными сновидениями (сновидения тесно спаяны с личностью, отражают дневные впечатления, хорошо помнятся и тяжело переживаются).

Статические феномены сна проявляются в различных странных позах, которые возникают во сне (поза с поднятыми руками, вниз головой, запрокинутой назад головой — "опистотонус", сон в позе на корточках, сон с открытыми глазами и другие позы).

Нарколепсия и каталепсия. При нарколепсии наступают приступообразные (на 10-20 мин.) засыпания днем. При этом человек часто продолжает выполнять какие-либо действия автоматически, как при сомнамбулизме. После пробуждения воспоминания о случившемся не остается. Вероятно, нарколепсия — результат того, что мозг "перескакивает" через первые стадии сна и переходит сразу в стадию глубокого сна.

Каталепсия — разновидность нарколепсии и характеризуется внезапным расслаблением всех мышц и потерей контроля над положением тела. В этом случае, видимо, имеет место пропуск всех стадий медленно-волнового сна и человек сразу из состояния бодрствования переходит в состояние, характерное для парадоксального сна, который сопровождается мышечной атонией.

Нарушения пробуждения часто проявляются каталептическими формами, выражающимися в том, что, полностью проснувшись и прекрасно ориентируясь, человек не в состоянии некоторое время двигаться и говорить.

У некоторых людей расстройства пробуждения заключаются в состояниях "опьянения сном", своеобразном "продолжении" сна после пробуждения. Они с трудом некоторое время ориентируются в окружающей обстановке, внимание не фиксируется, на вопросы отвечают невпопад и часто в соответствии с образами сновидений (сумеречные формы пробуждения).

Летаргический сон (постоянная сонливость) и периодическая спячка могут наступить без видимых причин, но чаще они провоцируются физическим или умственным переутомлением, а также при действии отрицательных психогенных факторов. При тщательном обследовании лиц с патологической сонливостью у них обычно обнаруживается функциональная или органическая патология неспецифических активизирующих систем мозга. Медицине известны случаи многодневной периодической спячки и многолетнего летаргического сна.

Пациенты с постоянной (перманентной) сонливостью, предоставленные сами себе, быстро засыпают и могут спать сутками. Имеются описания случаев многолетней постоянной сонливости — летаргического сна. В одном медицинском сочинении XVTI в. рассказывается о греческом поэте Эпиминидесе из Креты, который якобы проспал в пещере 57 лет. И.П. Павлов наблюдал больного, который спал более 20 лет. Замечено, что в долгом летаргическом сне умственное развитие затормаживается. Так, одна девочка заснула в 4 года и, проснувшись через 18 лет, попросила игрушки. Задерживается иногда и физическое старение, но после пробуждения физическое увядание происходит особенно быстро.

При периодической спячке сон продолжается от нескольких дней до 2-3 недель. Мышцы спящего расслаблены, артериальное давление понижено, на электроэнцефалограмме — сонные веретена. Несмотря на это, разбудить спящих не удается.

При коматоподобном варианте периодической спячки сон обычно длится 2-3 суток: организм заметно обезвоживается, больные теряют в весе, а просыпаясь, часто жалуются на головную боль и слабость.

При сомонолентном варианте периодической спячки сон длится две или три недели, больные при этом временами просыпаются, ходят в туалет, съедают что-нибудь и немедленно засыпают снова.

Бессонница. Недостаточность сна часто возникает не только у больных при различных заболеваниях, но и беспокоит многих практически здоровых людей (жалобы такого рода предъявляют около 15% населения). Бессонница у последних тесно связана с тревожностью личности. Плохо спят обычно люди, обеспокоенные реальными или воображаемыми проблемами. Потребность во сне снижается и с возрастом. Самая многочисленная группа лиц, которых беспокоит бессонница, это люди с функциональными расстройствами нервной системы — неврозами. Нарушения сна встречаются также при депрессиях, при органических заболеваниях мозга (при поражении отделов, участвующих в регуляции сна и бодрствования) и ряде других заболеваний.

Нарушения сознания

В широком понимании нарушения сознания — это такой вид расстройств психической деятельности, при котором затрудняется и изменяется восприятие и адекватный анализ окружающей действительности и самого себя. В этом смысле любые расстройства психической деятельности одновременно являются и нарушениями сознания. Как уже отмечалось ранее, при таком понимании сознание у больных при различных заболеваниях, приводящих к диффузному или парциальному ухудшению познавательных функций и не сопровождающихся снижением уровня бодрствования (как, например, при деменции), следовало бы относить к нарушенному. Хотя и нельзя отделить сознание от его содержания, в медицинской практике обычно абстрагируют лишь те главные свойства его, которые обеспечивают соответствующие (особые для сознания) качества протекания других психических процессов и психической деятельности в целом (ясность, объем, активность, непрерывность).

Наиболее четко главные симптомы нарушенного сознания описал немецкий психиатр К. Ясперс (1923). Он сформулировал три главных признака синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка и амнезия на период нарушенного сознания.

1. Отрешенность от окружающего мира понимается как утрата способности воспринимать окружающее или восприятие фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме того у больного утрачивается способность к мышлению — оно отличается затруднениями анализа и синтеза, установления причинно-следственных связей, но с относительной сохранностью механических ассоциаций.

2. Дезориентировка — полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени, собственной личности.

3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяющиеся на события всего периода расстроенного сознания.

Важно подчеркнуть, что для установления состояния нарушенного сознания необходимо обязательное наличие совокупности перечисленных признаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточной степени свидетельствовать о патологии сознания.

Наиболее часто в медицинской практике нарушения сознания подразделяют на количественные (непсихотические или "простые" формы) и качественные (психотические или "сложные" формы). Особое место в классификациях занимают нарушения самосознания — деперсонализация.

Состояния выключения сознания

Количественные нарушения сознания связаны с нарушениями процессов активации, что приводит к снижению уровня бодрствования со своеобразным "выключением" сознания. В зависимости от степени выраженности выключения сознания выделяют кому, сопор и оглушение.

Коматозное состояние характеризуется полным выключением сознания, больной лежит с закрытыми глазами, и его невозможно разбудить — он не реагирует ни на какие раздражители, даже сильные болевые. Выражена мышечная атония и постепенно угасают все рефлексы, а в терминальных стадиях происходит угнетение центров дыхания и кровообращения.

В связи с успехами трансплантологии в литературе широко обсуждаются медицинские, этические и юридические проблемы хронического "вегетативного состояния" (иначе — "кома с бодрствованием", "мозговая смерть", "декортикация"), возникающего после тяжелых повреждений мозга вслед за периодом (10-14 дней) сноподобной комы. При этом глаза больного открываются самопроизвольно в ответ на словесные стимулы, сохранена циклическая смена сна и бодрствования, может самопроизвольно регулироваться дыхание и поддерживаться нормальный уровень артериального давления, но высшие психические функции при этом уже безвозвратно утрачены.

Существует целый ряд состояний, напоминающих "кому с бодрствованием", но отношения к ней не имеющих. В этих случаях также требуется проводить диагностику наличия или отсутствия высших кортикальных функций. Например, ошибочное впечатление о коме с утратой психической деятельности возникает при поражении ствола мозга — так называемом "синдроме изоляции" ("locked-in"), который бывает при полном параличе всех конечностей. Однако у таких больных сохранено мигание и вертикальные движения глаз. Их можно обучить азбуке Морзе, с помощью которой они способны передавать глазами достаточно сложные мысли.

Сопорозное состояние характеризуется, так же, как и кома, полным выключением сознания, но у больного сохранены оборонительные и другие безусловные рефлексы. Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия всего периода бессознательного состояния.

Оглушение — выраженная его степень граничит с сопором, однако больного удается "растормошить" и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне (энергичные оклики, встряхивание) больной снова погружается в спячку. После выздоровления при тяжелом оглушении амнезия на период нарушения сознания почти полная.

При средней степени оглушенности (сомоноленция) сонливость менее глубокая; больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; нарушено осмысление окружающего, а при выздоровлении отмечается частичная амнезия.

При более легком оглушении — обнубиляции (от гр. nubes — облако) происходит колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.

Состояния помрачения сознания

Качественные нарушения сознания обусловлены расстройством (дезинтеграцией) сознания и его "заполнением изнутри" патологическими содержаниями (психопатологической продукцией, чаще галлюцинаторной и бредовой), в силу чего нарушается ориентировка больного в конкретно-предметной среде, изменяется поведение, а после выздоровления отсутствуют или отрывочны воспоминания о периоде помрачения сознания.

Дезинтеграция сознания — это корковое нарушение связей, т.е. более сложное расстройство, чем простое выключение сознания. В этой группе чаще всего отдельно выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречные состояния сознания.

Делирий (от лат. delirium — безумный) характеризуется преобладанием у больных наплывов ярких сценоподобных истинных зрительных галлюцинаций. Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Поведение больного зависимо от содержания психопатологической продукции. Воспоминания на период делирия после выздоровления сохраняются частичные. Типичный пример делирия — алкогольная "белая горячка".

Онейроид (от греч. oneiros — сновидение) характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдогаллюцинаторных переживаний, напоминающих сновидения или грезы. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. Воспоминания о пережитом сохраняются частичные, причем больные обычно забывают реальные события, но помнят свои болезненные фантастические переживания. Онейроид чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.

Менее глубокое помрачение сознания наблюдается при ониризме ("бред сновидений"), когда нарушается дифференциация между сновидениями и реально происходящим вокруг. Бред является как бы продолжением очень ярких сновидений и сновидных переживаний, чаще приятных. После пробуждения убежденность в реальности виденного во сне, его актуальность постепенно уменьшается.

Аменция (от лат. amentia — бессмыслие) характеризуется состоянием спутанности сознания в силу острой потери способности синтеза восприятий и образования причинно-следственных ассоциаций (инкогеренция, бессвязанность мышления). Поведение определяется растерянностью с аффектом недоумения. Нарушены все виды ориентировки, а речь больного состоит из обрывков воспоминаний. Амнезия после выздоровления полная, распространяющаяся на весь период аменции. Аментивные состояния бывают после тяжелых травм мозга, при тяжелых и длительных заболеваниях, приводящих к истощению нервной системы (интоксикации, инфекции).

Сумеречное расстройство сознания характеризуется резким сужением сознания, при этом внешние впечатления либо совсем не доходят до больного, либо доходят не полностью. Внимание приковывается к одному объекту с возможностью внешне упорядоченных и даже сложных действий. При сумеречных расстройствах сознания могут быть и галлюцинаторно-бредовые переживания, обуславливающие внезапные и опасные для окружающих поступки — бегство, нападение. Сумеречное состояние всегда начинается и заканчивается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких дней, амнезия перенесенного полная. Чаще сумеречные состояния наблюдаются при органических заболеваниях мозга (поражение медиальных отделов височной области мозга), эпилепсии, просоночных состояниях, патологическом опьянении, а также после тяжелых внезапных психических травм (патологический аффект).

При некоторых видах сумеречного расстройства сознания психогенного характера ("истерические, диссоциативные сумерки") возможен частичный контакт с больным, его поведение и отдельные высказывания отражают психотравмирующую ситуацию, вызвавшую это состояние. Следует отметить, что именно при таком варианте сумеречного состояния возможно "оживление" воспоминаний перенесенного в состоянии гипнотического сна (гипноанализ).

Как вариант сумеречного расстройства сознания рассматриваются и состояниям амбулаторного автоматизма. К нему относятся случаи снохождения (сомнамбулизма) и состояния транса. Последний может длиться даже несколько недель при внешне упорядоченном поведении. Однако, внезапно выйдя из него, больной не может отдать себе отчета, почему он оказался в данном месте и что собирался делать.

От сумеречных состояний следует отличать особые состояния сознания (Гуревич М.О., 1949), которые периодически проявляются относительно поверхностными нарушениями сознания с признаками деперсонализации и дереализации, а также симптомами "уже виденного" (deja-vu) и "никогда не виденного" (jamais-vu). Последние симптомы часто появляются при поражении медиальных отделов височной области мозга. Среди нарушений сознания они занимают особое место, так как не сопровождаются амнезией. К этой группе относят и ауру (букв. — "дуновение ветерка") перед эпилептическим припадком, о которой у больного также сохраняется воспоминание.

Нарушения самосознания

К. Ясперс противопоставил сознание собственного "Я" предметному сознанию и выделил четыре главных признака самосознания, нарушение которых является типичным при психической патологии: 1) чувство деятельности — осознание себя как существа активного; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3) осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что "Я" отлично от остального мира, от всего того, что не является "Я".

Деперсонализация — нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, от своего "Я". Субъективно она всегда неприятна и может существовать длительно или проявляться приступами. Чувство отчужденности от собственного "Я" может касаться как отдельных соматических или психических функций, так и личности в целом. Обычно деперсонализация появляется только с подросткового возраста, хотя отдельные элементы ее возможны уже с возраста 8-10 лет. В виде отдельных эпизодов она может встречаться у здоровых людей на фоне переутомления, волнения или недосыпания. Однако чаще всего деперсонализация возникает при депрессии и шизофрении.