Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

4. Иногда в месте нахождения иглы возникает воспаление стенки вены с образованием тромба — тромбофлебит. Он появляется чаще при длительных вливаниях, если вливаемое вещество перегрето или действует раздражающе на стенку вены. Ряд хирургов приписывают определенную роль в образовании тромбов резиновым трубкам, так как при длительном вливании в раствор может попадать некоторое количество веществ, входящих в состав резины и раздражающих внутреннюю стенку вены. В настоящее время все чаще прибегают к различным синтетическим материалам для изготовления трубок системы.

5. При внутривенных вливаниях, так же как при подкожных и внутримышечных, может возникнуть после-инъекционный гепатит. Причиной его является внесение вируса инфекционной желтухи плохо простерилизован-ными иглами, шприцами. Вирус инфекционного гепатита стоек, он выдерживает высушивание, нагревание до 56° в течение 30 минут. Только достаточная стерилизация игл и шприцев (кипячение не менее 40 минут) может предупредить это осложнение.

6. Иногда после внутривенного вливания у больных повышается температура, появляется озноб, общая разбитость, недомогание. Такое состояние чаще всего зависит от попадания в организм так называемых пир ore н-ных веществ (мертвых микробов и продуктов их жизнедеятельности) из переливаемого раствора, который не был достаточно тщательно приготовлен, или из-за неправильно обработанной аппаратуры для вливания. Известны случаи, когда раствор для переливания не всегда использовали до конца и медицинская сестра закрывала сосуд пробкой и оставляла до следующего вливания.

Раствор лучше повторно не употреблять, так как при открывании флакона для первого вливания в него из воздуха могут попасть микроорганизмы, которые быстро размножаются; хотя перед следующим вливанием раствор будет прокипячен и микробы убиты, но микробные тела, их токсины останутся, и после введения такого раствора могут возникнуть послеинъекционные реакции. В последние годы в хирургической практике все шире применяют введение лекарственных веществ в артерии. Подробно о внутриартериальном методе введении см. раздел «Переливание крови».

Внутрикожное введение лекарственных веществ

Внутрикожное (в толщину кожи) введение лекарственных веществ в практике хирургических отделений применяется редко. В основном внутрикожные инъекции производят с диагностической целью: для диагностики эхинококка вводят жидкость эхинококкового пузыря (проба Каццони), для выявления туберкулезной инфекции — туберкулин (реакция Манту).

Инъекцию производят по внутренней поверхности предплечья, параллельно в другое предплечье вводят для контроля физиологический раствор. При обработке кожи применять йодную настойку не рекомендуется, нужно пользоваться спиртом и эфиром. Иглу подбирают самую тонкую и острую, ее вводят неглубоко, под острым углом, поднимая только поверхностный слой кожи, так, чтобы получился пузырек с втяжениями вида лимонной корочки. Количество вводимого вещества определяется специальной инструкцией.

Согласно утвержденному наставлению, перед введением противостолбнячной сыворотки пользуются внутрикож-ной пробой.

Введение противостолбнячной сыворотки. В хирургическое отделение могут поступать больные со свежими травмами, ожогами, инородными телами. Всем им с профилактической целью вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС). Сестра должна быть знакома с инструкцией по применению противостолбнячной сыворотки. Сыворотка представляет прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость. С профилактической целью вводят подкожно 3000 международных антитоксических единиц. Перед применением ампулы проверяют. Непригодными считаются мутные сыворотки, с посторонними включениями (хлопья, волокна). Вначале производят в и утр и кожную пробу для выявления чувствительности к лошадиному белку. Для внутрикожной пробы пользуются разведенной 1:100 сывороткой, которую специально изготовляют для этой цели. Ее получают из аптеки вместе с ампулами противостолбнячной сыворотки. При постановке внутрикожной пробы в сгибательную поверхность предплечья вводят 0,1 мл разведенной сыворотки. Через 20 минут определяют реакцию. Пробу считают положительной, если папула на месте введения достигает диаметра 1,3 см и окружена большой зоной красноты. При отрицательной пробе диаметр папулы не более 0,9 см, и краснота вокруг нее ограничена. При отрицательной внутрикожной пробе вводят неразведенную противостолбнячную сыворотку подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 минут вводят всю назначенную дозу. В случае положительной реакции сыворотку с профилактической целью не вводят, а проводят активную иммунизацию столбнячным анатоксином (0,5 мл), вводимым под кожу. Через 5 дней вводят вторично анатоксин в той же дозе. При выписке больному дают на руки справку с указанием даты и количества введенного препарата с тем, чтобы он прошел ревакцинацию в поликлинике по месту жительства через 9—12 месяцев.

Если у больного после введения противостолбнячной сыворотки появляются различные реакции (повышение температуры, озноб, судороги, различные кожные сыпи, нарушение сердечной деятельности и т. п.), дежурная сестра немедленно докладывает об этом врачу. Меры принимают незамедлительно. Наготове должны быть: растворы адреналина (1:1000) или эфедрина (5%), глюкозы (40%), хлористого кальция (10%), гормональные препараты (преднизолон, кортизон, гидрокортизон), а также кордиамин, кофеин.

Далее мы специально остановимся на препаратах, имеющих особо важное значение в хирургической практике.

Антибиотики

Открытие и внедрение антибиотиков сыграли огромную роль в прогрессе медицины вообще и хирургии в частности. Значительно расширился диапазон операций благодаря возможности предупредить и побороть нагноение; гораздо менее частыми и опасными осложнениями стали перитонит и эмпиема плевры при вмешательствах на органах брюшной полости и грудной клетки. При ряде заболеваний антибиотики позволили применить более щадящие и экономные операции и даже излечить консервативным путем некоторые болезни, которые раньше неминуемо приводили к операции.

Однако у этого могущественного союзника медицины есть ряд отрицательных и даже опасных свойств, о которых мы будем говорить дальше.

Придавая большое значение роли антибиотиков в хирургии, следует отчетливо представлять, что эти препараты являются лишь одним, правда, очень важным, звеном в цепи таких необходимых мер лечения, как своевременная операция, тщательное соблюдение асептики, укрепление защитных сил организма и т. д. Антибиотики нарушают обмен веществ чувствительных к ним микробов и тем самым тормозят их размножение. Однако в конечном счете выздоровление зависит главным образом от макроорганизма и обусловливается победой его защитных сил над микробами, подавленными антибиотиками. Вот почему так важно применять весь комплекс эффективных мер воздействия на макроорганизм, а не полагаться только на антибиотики. Применение последних шаблонно, по раз навсегда разработанным схемам не только не приносит пользу, но таит в себе угрозу серьезных осложнений. В каждом отдельном случае надо умело подобрать антибиотик, продумать его дозировку, пути и сроки введения, а также правильное сочетание с другими видами лечения.

В хирургической практике антибиотики применяют главным образом для подавления неспецифической флоры (стафилококк, кишечная палочка), вызывающей воспалительный процесс. Если соответствующий препарат вводят в начальных стадиях воспаления, то в ряде случаев можно добиться ликвидации инфекции, не прибегая к операции. Именно такой расчет имеется при лечении послеоперационных инфильтратов брюшной полости и брюшной стенки и т. д. При наличии очага нагноения пли омертвения, вводя антибиотики, рассчитывают на ограничение инфекционного процесса, предупреждение его распространения; эти цели осуществимы только в том случае, если антибиотикотерапия сочетается с вмешательством— опорожнением и дренированием гнойника, удалением омертвевших тканей. Очень опасно вводить

5* 131 антибиотики при воспалительном процессе, не установив предварительно его причину и локализацию, т. е. до того, как поставлен диагноз заболевания. В таких случаях антибиотики изменяют и маскируют патологический процесс, ведут к появлению поздно распознаваемых гнойников, рецидивов, способствуют переходу острого заболевания в подострое и хроническое, а также скрытое (имеются сообщения о том,-что пенициллин способствует ослаблению рефлексов, исходящих из органов брюшной полости, т. е. может обусловить снижение интенсивности болей в животе). Отрицательное действие оказывает и ранняя отмена антибиотиков.

Когда антибиотики применяют рационально, прежде всего наступает положительная реакция организма: улучшаются сон, аппетит, снижается интенсивность болей; нормализуется формула крови, число лейкоцитов. Широкое применение антибиотиков ведет к появлению и распространению нечувствительной к ним микрофлоры, что в свою очередь диктует необходимость выпуска новых антибиотиков. Этим обстоятельством объясняются многочисленность и постоянное внедрение новых препаратов.

В определенные периоды времени некоторые виды антибиотиков, к которым еще не успела приспособиться микрофлора, считаются антибиотиками резерва и применяются по особым показаниям, когда все другие препараты неэффективны.

Антибактериальное действие антибиотиков обусловлено либо бактерицидным (пенициллин, стрептомицин), либо бактериостатическим (тетрациклины, эритромицин, левомицетин) действием. По спектру антимикробного действия различают три основные группы антибиотиков.

I. Действующие на грамположительную флору (пенициллин).

II. Действующие на грамотрицательную флору (стрептомицин).

III. Препараты широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин).

Имеются также противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин) и другие виды антибиотиков (противоопухолевые, противотуберкулезные), которые здесь мы рассматривать не будем.

Рассмотрим некоторые положения, необходимые для обеспечения рациональной антибиотикотерапии, проводимой в хирургическом отделении, причем ограничимся только теми препаратами, которые обычно применяют. При введении антибиотиков нарушается синтез витаминов группы В, снижается содержание витамина С, усиливается расход белков. Поэтому для поддержания организма в период лечения антибиотиками, а также для создания условий, в которых наиболее эффективно проявляется антибактериальное действие, больного надо насыщать витаминами и белками. Это относится к лечению любыми антибиотиками и приобретает особо важное значение, когда больной истощен и ослаблен. В настоящее время сильно изменилось отношение к антибиотикотерапии, пересматриваются показания и дозировки. Поэтому, описывая наиболее распространенные антибиотики, мы не можем определенно указывать дозировки, которые подбирают сугубо индивидуально. Следует знать, что для каждого препарата имеется определенный интервал между инъекциями или приемами, который нужно соблюдать для того, чтобы поддерживать действенную концентрацию его в организме. Наиболее распространено парентеральное введение натриевой соли бензпенициллина. Препарат выпускают в специальных флаконах, в которых находится определенная доза (выраженная в единицах — ЕД) кристаллического пенициллина. Перед употреблением стерильно в том же флаконе разводят препарат 0,25—-0,5% раствором новокаина или физиологическим раствором. Обычно препарат вводят внутримышечно, максимальная концентрация в крови достигается через 15—30 минут после введения и сохраняется не более 3 часов, после чего она начинает снижаться. Учитывая то обстоятельство, что малые концентрации препарата способствуют образованию устойчивых форм микробов, надо стремиться поддерживать в крови больного лечебную (бактерио-статическую) концентрацию, т. е. соблюдать интервалы между инъекциями, равные 3—6 часам (разумеется, это не относится к пенициллиновым препаратам продленного действия, к которым принадлежат новоциллин, экмоново-циллин и бициллин). Препарат можно вводить внутривенно, но таким путем он еще быстрее выводится из организма, и еще труднее поддерживать высокую концентрацию, это удается лишь при постоянном капельном введении. В тех же разведениях и дозировках пенициллин вводят в полости проколом и через оставленные дренажи (после введения препарата резиновую трубку надо временно зажать, чтобы лекарство не вылилось). Нельзя вводить растворы пенициллина в подкожную клетчатку, так как после инъекций возникают инфильтраты, некрозы. Введение в организм белков, витаминов обеспечивает лучшие условия для проявления эффекта от пенициллина.

Отдельно опишем отрицательные действия антибиотиков; здесь же подчеркнем, что пенициллин нередко вызывает аллергические реакции, а иногда и неврологические осложнения (судороги, наблюдающиеся главным образом при введении препарата в спинномозговой канал), повышение температуры (так как он усиливает газообмен); образование устойчивых форм микробов. Следует помнить, что под влиянием кислот, щелочей и спирта пенициллин гидролизуется, образуя неактивные продукты. Поэтому шприцы для пенициллина надо стерилизовать в дистиллированной или дважды прокипяченной воде, ни в коем случае не добавляя соду. Вводить следует только свежеприготовленные растворы. При хранении пенициллина, разведенного в 0,5% растворе новокаина, выпадают кристаллы; препарат становится менее эффективным и инъекции его причиняют боль. При появлении не чувствительной к пенициллину флоры целесообразно перейти на близкий к нему по спектру действия эритромицин, который выпускают в виде таблеток по 0,1—0,25 г (100 000 и 250 000 ЕД соответственно) для приема внутрь за 1 —1>/2 часа до еды. При этом высокая концентрация создается через 1 час и держится 6—7 часов, так что препарат дают каждые 4—6 часов. В особых случаях рекомендуется внутривенное применение эритромицина в виде специального препарата (аскорбината эритромицина), который выпускают во флаконах по 0,1 г (100000 ЕД) и разводят изотоническим раствором хлористого натрия или 5% раствором глюкозы. Раствор вводят капельно или медленно в течение 5—6 минут в концентрации не более 1 мг (1000 ЕД) в 1 мл растворителя. Эритромицин малотоксичен, редко вызывает аллергические реакции, но стафилококки очень быстро становятся устойчивыми к нему. Сульфат стрептомицина вводят внутримышечно по 0,25—0,5 г (250 000 или 500 000 ЕД соответственно) 2 раза в день или по 0,5—1 г один раз. Препарат разводят, как и пенициллин, растворами новокаина, причем разведенный препарат хранят не более суток; щелочная среда усиливает его активность, а кислая — снижает. Стрептомицин при длительном применении вызывает расстройство слуха и вестибулярного аппарата. При передозировке (одномоментном введении в брюшную или грудную полость, например через дренаж) препарат может оказать курареподобное действие1 (остановку дыхания в связи с параличом диафрагмы; в этом случае надо немедленно ввести внутривенно хлористый кальций). Стрептомицин обладает ваготропным действием, в связи с чем при сердечно-сосудистых заболеваниях его нужно назначать с осторожностью; довольно часто он вызывает аллергические реакции.

Мономицин выпускают во флаконах, содержащих 0,25 и 0,5 г (250 000 и 500 000 ЕД). Для парентерального введения пригоден только стерильный препарат (это отмечено на флаконе). Разводят его 3—5 мл физиологического или 0,5% новокаиновым раствором; вводят по 250 000 ЕД 3 раза в сутки в течение не более 6—7 дней, так как при более длительном введении может проявиться токсическое действие препарата на слуховой нерв и почки (надо регулярно контролировать мочу в процессе лечения). В полости препарат можно вводить одномоментно в дозе до 500 000 ЕД. Флаконы с нестерильным препаратом предназначены для приема внутрь (главным образом для подготовки к операциям на кишечнике) в виде раствора по 250 000 ЕД 4—6 раз в день. Для подготовки к операциям на кишечнике применяют также таблетки сульфата неомицина (колимицина, мицерина) по 0,1 и 0,2 г. Назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 1—2 суток. Выпускаемый во флаконах по 0,5 г (500 000 ЕД) препарат предназначен для местного применения. Этот препарат весьма токсичен для слухового нерва и почек.

Левомицетин (хлорамфеникол) выпускают по 0,1 и 0,25 г в виде порошка, капсул, таблеток, покрытых защитной оболочкой. Назначают за 20—30 минут до еды 4—6 раз в сутки. Если имеются противопоказания к приему внутрь или препарат вызывает тошноту, можно дать его в свечах, повысив соответственно дозу в 1!/2 раза. При длительном приеме левомицетин может оказать угнетающее действие на кроветворение (следить за анализом крови во время лечения), поэтому не следует сочетать его с сульфаниламидами и другими препаратами, подавляющими кроветворение.

1 Такое же действие может оказать неомицнн.

Хлортетрациклина гидрохлорид (биомицин) выпускают в таблетках и капсулах, содержащих 0,1 г (100000 ЕД) препарата. Назначают по 1—2 таблетки 4—6 раз в день.

При хранении на свету темнеет. Препарат чаще, чем другие препараты этой группы, вызывает побочные явления. Тетрациклин выпускают в том же виде и в той же дозировке, что и хлортетрациклина гидрохлорид. Назначают 3—4 раза в день во время еды или сразу после еды. Препарат хорошо переносится, но проникает в женское молоко и плаценту, что надо помнить, назначая его кормящим и беременным женщинам. Окситетрациклина дигидрат (террамицин, окситетрациклин) выпускают в таблетках по 0,1 — 0,25 г (100000—250000 ЕД). По антибактериальному спектру близок к тетрациклину. Хорошо всасывается и длительно сохраняется в организме. Окситетрациклина гидрохлорид выпускают во флаконах, содержащих 0,1 и 0,25 г (100 000 и 250 000 ЕД). Растворяется только 2% раствором новокаина (15 мл). Препарат вводят глубоко внутримышечно (во избежание инфильтратов) и только в виде свежеприготовленных растворов.

Олеандомицина фосфат выпускают в таблетках по 0,125 и 0,25 г (125000—250000 ЕД). Назначают внутрь после еды. Для внутривенного введения растворяют содержимое флакона (0,1; 0,25 и 0,5 г) в стерильном физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы из расчета 0,002 г в 1 мл. Вводят медленно или лучше всего капельно. Для внутримышечных инъекций разводят 1 — 2% раствором новокаина (0,1 г в 1,5 мл) и вводят медленно глубоко в мышцу, так как препарат обладает выраженным местным раздражающим действием. Морфоциклин — синтетическое производное тетрациклина. Препарат малотоксичен: применяется в тех случаях, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию антибиотика в крови и тканях. Вводят его только внутривенно. Содержимое флакона (0,1—0,15 г или соответственно 100000—150000 ЕД) непосредственно перед вливанием разводят в 20 мл 5% раствора глюкозы п вводят медленно (10—20 мл за 5 минут). При повторных процедурах надо пользоваться разными венами во избежание развития флебитов (та же опасность при быстром вливании). При попадании в околовенозные ткани образуются инфильтраты. Нельзя разводить мор-фоциклин раствором новокаина или физиологическим раствором: может помутнеть раствор или выпасть осадок.

Олететрин — комбинированный препарат, включаю-щий тетрациклин и олеандомицин. Малотоксичен, хорошо всасывается. Выпускается для приема внутрь в капсулах итаблетках поО,125иО,25г (125000 и 250000 ЕД). Аналогичен по составу тетраолеану и сигмамицину. Выпускается во флаконах для внутримышечного (0,1 г) и внутривенного (0,25 г) введения. Для внутримышечного введения препарат разводят в 2 мл воды для инъекций или физиологическом растворе. Интервал между инъекциями 8—12 часов. Внутривенно вводят препарат в виде 1 % раствора медленно (не более чем 2 мл за минуту) или капельно (максимум 60 капель в минуту). Новобиоц,ина натриевая соль активна в отношении грамположительных бактерий и грамотрицатель-ных кокков. Целесообразно сочетание препарата с антибиотиками группы тетрациклина. Методом выбора является прием внутрь. Разовая доза 250000—500000 ЕД через 6—12 часов. Форма выпуска — флаконы, содержащие по 0,125 и 0,25 г.