Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Возникновение тахикардии у послеоперационных больных прежде всего наталкивает на мысль о возможности кровотечения. Какая бы ни была операция, резекция желудка или аппендэктомия, имеется опасность возникновения кровотечения в первые сутки после операции. Медицинская сестра должна быть особенно внимательна к больным в первые часы после операции, постоянно держать их под особым наблюдением, чаще справляться об их самочувствии, следить за частотой пульса.

Наряду с частотой пульса следует уметь оценить и степень наполнения сосудов — так называемое наполнение пульса. Различают несколько степеней наполнения пульса. В практике применяют следующие определения: пульс хорошего наполнения, среднего, или удовлетворительного, и слабого наполнения. Первые два определения пульса обычно наблюдаются у здоровых людей, тогда как третье присуще более или менее серьезным заболеваниям организма, сопровождающимся сердечнососудистой недостаточностью. При резком расстройстве кровообращения различают еще так называемый нитевидный пульс, т. е. пульс очень слабого наполнения, который с трудом поддается определению. Умение оценить характер пульса по частоте и степени наполнения постигается практическим опытом. Сестра хирургического отделения чаще сестер других отделений может сталкиваться с критическими состояниями больных, когда падение сердечно-сосудистой деятельности наступает быстро, протекает остро и требует квалифицированного и срочного вмешательства вплоть до срочной операции по жизненным показаниям. Поэтому умение исследовать пульс и делать правильное суждение о работе системы кровообращения является необходимым компонентом в уходе за больными. Не останавливаясь на других особенностях характера пульса, зависящих от многих причин (возрастных, индивидуальных, эндокринных и др.), которые могут быть оценены опытным специалистом, необходимо указать еще на одно серьезное нарушение в работе аппарата кровообращения — нарушение правильного ритма сердца. Исследуя пульс, мы чаще всего сталкиваемся с правильным сердечным ритмом, когда отмечаем пульсацию на артериях (толчки) приблизительно через равные промежутки времени. При расстройствах ритма пульс поражает своей необычностью: то удары следуют поспешно друг за другом, то выпадает один или несколько ударов, и получаются длительные паузы или вообще исчезает ритмичность. Всякое нарушение ритма называется аритмией. Аритмии являются следствием нарушения сердечной проводимости и возникают от многих причин. Для медицинской сестры важно знать, что впервые появившееся нарушение ритма может быть результатом серьезного нарушения работы сердца, о котором необходимо немедленно сообщить врачу.

Измерение артериального давления

Объективным методом оценки сердечно-сосудистой системы является измерение величины артериального давления.

В результате выбрасывания крови левым желудочком в аорту во время систолы в артериальном русле создается определенное давление, под действием которого происходит растяжение сосудистой стенки. При ощупывании артерии мы отмечаем толчок, и если измерить давление крови на высоте этого толчка, то оно будет наивысшим, максимальным, или систолическим, так как оно создается в момент нагнетания (выброса) крови левым желудочком, в момент его систолы. Во время второй фазы работы сердца — расслабления желудочков (диастолы) — уже нет избыточного давления в артериальных сосудах, так как нет нового поступления в них крови, и кровь течет в силу инерции и сокращения стенок самих сосудов.

Давление в период этой фазы будет минимальным, или диастолическим. В среднем систолическое давление у здорового человека равно 120 мм рт. ст. и колеблется в пределах 110—130 мм рт. ст. Диастолическое давление колеблется в пределах от 60 до 80 мм рт. ст. Повышение артериального давления выше средних цифр называется гипертонией (гипертензией), а снижение его — гипотонией (гипотензией). Артериальное давление является важным объективным показателем функции сердечно-сосудистой системы. Измерение давления служит для врачей и сестер незаменимым диагностическим методом при обследовании больных, так как нарушение функции аппарата кровообращения наблюдается при самых различных заболеваниях и состояниях организма. По уровню артериального давления можно составить представление о тяжести шока или коллапса, о величине кровопотери. Под контролем артериального давления проводятся кровопускание, переливание крови, введение некоторых лекарств. Показатели артериального давления могут отражать состояние и степень поражения различных органов (почки, эндокринные железы). Измерение артериального давления проводится сфигмо-манометром Рива-Роччи или тонометром. Наиболее удобно измерять давление в плечевой артерии. Для этого при положении больного лежа или сидя обнажают его руку; если рукав узкий, то лучше одежду с руки снять. Руку надо уложить на стол или кровать в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы при этом должны быть расслаблены. Аппарат устанавливают на одном уровне с рукой. Измеряют артериальное давление по методу Короткова, т. е. выслушиванием тонов на нижнем конце пережимаемых сосудов. Давление измеряют в такой последовательности:

1) на плечо, чуть выше локтевого сгиба, не слишком плотно накладывают манжету, надо следить, чтобы соединительные трубки с манометром и нагнетательным насосом были расположены без перегибов;

2) чуть ниже локтевого сгиба нащупывают пульсацию артерии, прикладывают фонендоскоп и слушают;

3) постепенно нагнетают воздух в манжету, следя за показаниями манометра и контролируя на слух появление, а затем исчезновение тонов в артерии, при исчезновении тонов необходимо еще увеличить давление в манжете на 30—40 мм, чтобы точнее уловить появление первых тонов, соответствующих систолическому давлению;

4) медленным поворотом винта насоса постепенно выпускают воздух из манжеты, при этом столбик ртути или стрелки в манометре начинает постепенно снижаться, и на определенном уровне становится слышным первый тон. Появление первых слабых звуков соответствует уровню максимального или систолического давления. По мере дальнейшего снижения давления в манжете прослушиваемые тоны все усиливаются и становятся громкими, даже иногда с шумом, затем они снова начинают слабеть и, наконец, совсем исчезают. Момент исчезновения тонов соответствует уровню диастолического давления. Результат измерения артериального давления записывают дробным числом: в числителе показывают систолическое (максимальное) давление, а в знаменателе — диастолическое (минимальное), например 120/80 мм рт.ст. Для сестры хирургического отделения большее практическое значение как симптом имеет снижение уровня артериального давления. Выраженное падение давления в сочетании с тахикардией и слабым наполнением пульса может быть прежде всего симптомом кровотечения, особенно если больному сделана операция или имеющееся заболевание склонно сопровождаться кровоточивостью (например, при язвенной болезни, раке, варикозном расширении вен пищевода и т. п.). Артериальное давление при кровопотерях может очень быстро упасть до 60—50 мм рт. ст. и даже до цифр, не определяемых манометром. Разумеется, жизнь больного будет зависеть от быстрого оказания помощи, а следовательно, от степени грамотности, внимания и быстроты реакции медицинской сестры.

Несомненно, большое практическое значение имеет и факт резкого увеличения высоты артериального давления, особенно если оно значительно отличается от показаний предыдущих измерений. Обычно при резких скачках артериального давления больные жалуются на головные боли, боли в сердце, пульсацию в ушах, шум в голове, мелькание в глазах и др. Максимальное давление может достигать 240—260 мм рт. ст. и более. Такое состояние расценивают как гипертонический криз, который может служить предвестником грозных осложнений болезни и требует неотложной помощи врача. Сестра, отметившая у больного подобное состояние, должна уложить его в постель, немедленно вызвать врача и в последующем выполнить его назначения.

Контроль за органами дыхания

В процессе лечения хирургических больных наблюдение за органами дыхания имеет не менее важное значение, чем наблюдение за системой кровообращения. Две системы— дыхание и кровообращение самым тесным образом связаны друг с другом, взаимозависимы и служат одной цели — обеспечить все клетки достаточным количеством кислорода.

Дыхание — это процесс постоянного обмена газов внутри клетки. Поступающий через дыхательные пути кислород в легких захватывается красными кровяными тельцами и доставляется кровотоком во все ткани. Благодаря постоянному притоку кислорода в них происходит окисление питательных веществ (белков, жиров и углеводов). Без кислорода не может поддерживаться нормальная жизнь клеток. В обычном состоянии человек пропускает через дыхательные пути до 10 л воздуха и усваивает из них от 35 до 65 мл чистого кислорода в минуту. Проведя расчеты на суточную работу органов дыхания, выяснили, что человек в среднем поглощает до 1 кг кислорода в сутки.

Потребность в кислороде изменяется в зависимости от выполняемой физической работы, поэтому ясно, что нормальная функция органов внешнего1 дыхания является

1 Внешним называется легочное дыхание в отличие от внутритканевого дыхания — клеточного обмена.

главным условием жизнедеятельности всего организма. Органы внешнего дыхания (главным образом легкие) нередко страдают вследствие интоксикации, инфекции, общего ослабления защитных сил организма, ингаляционного наркоза и т. п. Снижение дыхательной способности легких под влиянием указанных факторов неблагоприятно влияет на сердце и органы кровообращения, ставит организм в трудные условия борьбы с основным заболеванием. Вот почему сестра должна внимательно следить за состоянием органов дыхания, проводить в необходимых случаях профилактические меры, предупреждающие развитие в них патологических процессов. Взрослый человек делает 16—18 ритмичных дыхательных движений в минуту. Учащение или урежение дыхания чаще всего связано с проявлением каких-либо заболеваний, интоксикаций или физической нагрузкой. Поэтому контроль за частотой дыхания приобретает такое же важное диагностическое значение, как и наблюдение за температурой, пульсом, артериальным давлением и пр. Чтобы установить частоту дыхания, нужно сосчитать число вдохов в течение минуты. Считать число дыханий можно на глаз или положив руку на грудь, но не сосредоточивая на этом внимания больного, в противном случае он может замедлить дыхание или участить его. Наряду с частотой дыхания необходимо обращать внимание на его глубину и правильность чередования вдохов и выдохов (ритм), наличие шумов, хрипов.

При расстройстве мозгового кровообращения вследствие кровоизлияния в мозг, эмболии, интоксикации и т. п. наблюдается изменение ритма дыхания, получившее название дыхания Биота и дыхания Чейн-Стокса. В основе их — снижение возбудимости дыхательного центра вследствие недостаточного кровообращения. Дыхание Биота характеризуется урежением дыхательных движений с последующей паузой от нескольких секунд до полминуты.

Придыхании Чейн-Стокса наблюдается волпооб-разность в размахе дыхательных движений и частоты, сменяющаяся паузами (отсутствием дыхания). После паузы появляется поверхностное и редкое дыхание, ко торое делается чаще и глубже и, достигнув максимальной амплитуды, снова становится редким, поверхностным, а затем угасает. В некоторых случаях во время пауз дыхания отмечается потеря сознания.

При коматозных состояниях тоже отмечается нарушение частоты и ритма дыхания, при этом характерно «большое дыхание Куссмауля» — шумное, медленное, глубокое.

Одышка представляет собой сложное нарушение дыхания. Причиной одышки является кислородное голодание. Поэтому больной субъективно испытывает недостаток воздуха, старается дышать чаще, глубже, вдыхает широко открытым ртом и напрягает при этом скелетные мышцы шеи и груди, способствуя более активному вдоху и выдоху. Следовательно, одышка есть не столько учащенное, сколько затрудненное дыхание. В хирургической практике остро развившаяся одышка может наблюдаться после интратрахеального наркоза вследствие отека гортани, при сдавлении трахеи кровью в связи с недостаточным гемостазом после операции на щитовидной железе, при острой сердечной недостаточности с развитием отека легких. В таких случаях явления развиваются быстро, время оказания действенной помощи исчисляется минутами, что особенно важно учесть при ночных дежурствах.

Контроль за емкостью легких у хирургических больных проводят несколько реже, но при некоторых заболеваниях органов грудной и брюшной полости показатели емкости необходимы для оценки развития процесса и выбора метода дальнейшего лечения. На практике измеряют так называемую жизненную емкость легких. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) представляет собой тот объем воздуха, который поступает в легкие при усиленном вдохе и выделяется из легких при усиленном выдохе. Он равен у мужчин 3,5 л, а у женщин — 2,5 л. Для определения жизненной емкости легких пользуются аппаратом Гетчинсона. Он состоит из двух полых металлических цилиндров, которые вставляются друг в друга при наполненном водой до отметки наружном цилиндре. При выдыхании воздуха во внутренний цилиндр последний поднимается кверху, давая показания на шкале о количестве миллилитров выдохнутого воздуха. Спирометрия. Больному предлагают сделать сначала небольшой выдох, а затем глубокий вдох и, приложив мундштук аппарата к губам, постепенно выдохнуть через него весь воздух в полость внутреннего цилиндра. Отметка на шкале укажет на показатель жизненной емкости легких.

Обыкновенно больные, приглашаемые для измерения емкости легких в первый раз, недостаточно уясняют предъявляемые к ним требования, допускают поспешность или не придают значения данному виду исследования. В результате получаются неполные показатели жизненной емкости легких. Таким больным необходимо терпеливо разъяснить смысл, значение и порядок исследования. Для большей точности результатов необходимо повторить измерение 2—3 раза.

Антропометрия

Взвешивание больных, как правило, проводят по утрам, до завтрака, после мочеиспускания и, если возможно, после опорожнения кишечника, в нательном белье (средний вес белья вычитают из общего веса). Для взвешивания во всех медицинских учреждениях имеются специальные медицинские десятичные весы. Сестра должна следить за исправностью весов и перед каждым взвешиванием проверять их равновесие на нулевом положении грузиков. Становиться на весы нужно только при закрытом затворе.

Техника взвешивания. Больной становится на середину площадки весов. При необходимости сестра помогает ему встать на весы и занять устойчивое положение, так как стояние с сомкнутыми ступнями может вызвать нарушение равновесия и падение. Сначала отводят затвор и передвигают грузик по нижней шкале, разделенной отметками по 10 кг, пока грубо не будет определен приблизительный вес. Затем, передвигая по верхней планке малый грузик, достигают равновесия и определяют вес тела с точностью до 100 г. По окончании взвешивания снова закрывают затвор и только после этого разрешают больному сойти с площадки весов. В отдельных случаях взвешивание можно проводить при положении больного сидя на стуле или лежа на щите. Вес подставки вычитают из общего веса. Результаты взвешивания заносят в историю болезни. Рост измеряют специальным ростомером. Исследуемый становится к планке, прижимаясь к ней пятками, спиной и затылком. Подвижная планка сверху фиксирует рост в сантиметрах. При отсутствии ростомера измерять рост можно у любой стены с помощью линейки или сантиметровой ленты.

Чтобы правильно судить о весе, нужно сравнить его с ростом и окружностью груди. Существуют специально разработанные таблицы, в которых определены цифры нормального веса в соответствии с ростом и возрастом человека. Для приблизительной ориентировки соответствия веса с ростом можно пользоваться сравнением веса в килограммах с ростом в сантиметрах, из которого вычитают 100. Например: рост 176 см соответствует нормальному весу 176—100 = 76 кг. Резкие отклонения веса от соответствующего роста могут быть расценены как избыточное или недостаточное питание. Небольшие отклонения обычно считаются физиологической нормой. Ряд заболеваний нередко сопровождается выраженным похуданием, прогрессивным падением веса тела. Быстрая потеря веса неблагоприятно отражается на общем состоянии организма, снижает реактивные способности всех жизненно важных систем. Больные со значительным дефицитом веса, поступившие для операций, прежде всего нуждаются в проведении подготовительного лечения, целью которого является поднятие общего тонуса, нормализация функции нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, а также выравнивание веса (например, больные с тяжелыми тиреотоксикозами).

Надо полагать, что в недалеком будущем в обычных больницах можно будет получать информацию о больном с помощью системы слежения, которая пока имеется только в крупных медицинских учреждениях. К посту сестры добавится экран, на который будут постоянно передаваться кривые пульса, дыхания, артериального давления, показатели температуры. Одновременно можно наблюдать и самого больного'. Это, конечно, не устранит необходимости непосредственного наблюдения за больным, но значительно упростит и облегчит его, а главное, обеспечит более точное и скорое поступление сведений.

Переливание крови

Переливание крови широко применяют в хирургической практике в период подготовки больных к операции (борьба с анемией, истощением, обезвоживанием), во время и после операции (предупреждение послеоперационного шока, замещение потерянной больным крови, повышение тонуса нервной, сердечно-сосудистой систем). Во многих случаях своевременно сделанное переливание крови спасает жизнь человека, является наилучшим и часто незаменимым способом лечения. В организме человека имеется около 5 л крови. Потеря половины, а иногда и меньшего количества крови опасна для жизни, потеря 3/4 общего количества крови смертельна, если не будет срочно перелита кровь. К переливанию крови надо относиться как к серьезному и ответственному вмешательству, требующему точного выполнения всех правил.

Основное в переливании крови — это групповая совместимость и совместимость в отношении резус-фактора. Ошибки в определении группы крови могут вести к переливанию несовместимой крови, а это может стоить больному жизни. Поэтому группа крови должна определяться с большой аккуратностью, вниманием, тщательностью и с соблюдением всех необходимых условий. Группу крови определяет врач; медицинская сестра все подготавливает и помогает ему. Лишь в крайнем случае сестра производит определение группы крови при непосредственном участии и под наблюдением врача. Для того чтобы помощь сестры была сознательной, а не механической, она должна изучить технику определения групп крови. Группу крови определяют по наличию или отсутствию г, эритроцитах особых белковых факторов — агглютиноге-нов А и В. Агглютиногены А и В могут находиться по отдельности, вместе или вообще отсутствовать. В плазме (сыворотке) крови имеются антитела — агглютинины а и р. Для агглютиногена А антителом является агглютинин а, а для агглютиногена В — агглютинин р. При встрече одноименных агглютиногенов и агглютининов (А + ос, или В+р) произойдет склеивание и разрушение эритроцитов. В крови человека не могут одновременно существовать агглютиногены А с агглютинином ос и В с р. Название групп крови обусловливается наличием или отсутствием в эритроцитах агглютиногенов. Так, у людей с п е р-в о и группой крови оба агглютиногена отсутствуют, и она обозначается как нулевая 0(1) группа, сыворотка же этой группы крови содержит агглютинины аир. Полная серологическая формула такой крови имеет следующий вид: Оар. Эритроциты второй группы крови содержат агглю-тиноген Айв плазме имеется не реагирующий с ним агглютинин р, кровь называется кровью группы А, или второй группы — А(II), полная ее формула Ар. В эритроцитах крови третьей группы находится агглютиногеи Вив плазме—агглютинин а, группа обозначается как В (III) или Ва. Эритроциты крови четвертой группы содержат оба агглютиногена — AB(IV), а в плазме оба агглютинина отсутствуют, ее обозначение АВО. Способность эритроцитов склеиваться в иногруппной сыворотке (реакция агглютинации) имеет решающее значение при переливании крови.