Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга

Продольные задние венозные сплетения менее объемные, чем предыдущие, располагаются с каждой стороны от срединной линии на дужках позвонков. Они могут тянуться по всей длине позвоночника или локализуются только в грудной и поясничной областях.

Поперечные венозные сплетения. Четыре продольные вены или продольных сплетения связаны между собой на уровне каждого из отрезков позвоночного столба поперечными анастомозами, составляя таким образом истинные сплетения. Различают четыре поперечных анастомоза.

Передние поперечные венозные сплетения (рис. 85) идут от одного переднего продольного сплетения к другому.

В них впадают вены от тел позвонков, которые в числе от пяти до восьми расположены в горизонтальной плоскости позвоночника на равном расстоянии от двух дисков. Вены принимают радиарное направление, что определило их название — радиарные вены. Они начинаются на периферии тел позвонков и сходятся в среднем отделе их задней поверхности, а затем вливаются в поперечное переднее сплетение либо непосредственно, либо после объединения в один или два ствола.

На передней поверхности тел позвонков радиарные вены соединяются с передними наружными позвонковыми венами и формируют анастомозы между венозными токами крови внутри и вне позвоночника (рис. 86).

Задние поперечные венозные сплетения объединяют продольные венозные сплетения. Они получают несколько ветвей из задних наружных позвоночных вен, а также из многочисленных венул, идущих от дужек и поперечных отростков позвонков.

Боковые поперечные сплетения обычно располагаются между передними и задним венозными сплетениями с каждой стороны на уровне поперечных отростков. Они находятся сверху и снизу межпозвоночных отверстий, окружая их.

Рис. 85. Внутренние и наружные венозные сплетения позвонков. Плод 8 мес. Тотальное заполнение через пуповину. Справа налево — вены тел позвонков, переднее поперечное сплетение, продольные внутренние позвоночные сплетения (переднее больше заднего), вены межпозвоночных отверстий, вены внутри остистых отростков (фотография просветленного позвоночника).

Итак, продольные и поперечные сплетения формируют истинное веноз ное кольцо вокруг твердой мозговой оболочки. !

Верхняя и нижняя границы внутренних позвоночных венозных сплетений. Наверху первое венозное кольцо позвоночника окружает затылочное отверстие. Оно известно под названием циркулярного синуса затылочного отверстия атланто-окципитального синуса или основного сплетения. В него впадают корешковые вены продолговатого мозга, а широкие анастомозы связывают его с внутричерепными синусами, спереди — с поперечным затылочным, сзади — с задними затылочными синусами, сбоку со сплетением переднего шиловидного слияния.

Позвоночное венозное сплетение значительно уменьшается в крестцовом канале. Ниже конуса твердой мозговой оболочки заднее и переднее сплетения объединяются.

Рис. 86. Вены и внутренние венозные сплетения позвоночника у взрослого (Djindiaa, 1959).

Рис. 87. Срез через атлант и эпистрофей, вид спереди назад (von Ludinghausen, 1964).

А, Б — внутрипозвоночные синусы, расположенные по обе стороны от продольной задней связки позвоночника.

Рис. 88. Срез через IV шейный позвонок, вид спереди назад (von LudinghauseH, 1964).

А — внутрипозвоночные венозные синусы, которые соединяются с позвоночной веной, что отчетливо видно справа.

Строение. Внутрипозвоночные вены имеют тонкие стенки, состоящие из обычных трех слоев. Они, однако, отличаются от черепных венозных синусов. По Н. J. Clemens (1961), в них нет гладких мышц, которые позволяют изменять диаметр сосудов. Ряд авторов рассматривают внутрипоз-воночные вены как синусы (J. Tandler, 1926; W. Spalteholz, 1954; J. R. M. limes, L. Z. Saunders, 1962). M. H. von Ludinghausen (1964) показал, что стенки внутрипозвоночных венозных сплетений шейной области имеют структуру, сходную со структурой стенок синусов черепа, так как состоят из фиброзной оболочки, покрытой эндотелием. На срезе шейного отдела позвоночника видны два шейных венозных синуса по обе стороны от задней продольной позвоночной связки (рис. 87), латерально они достигают позвоночной вены, которая окружает позвоночную артерию по типу сплетения (рис.88).

В венах внутреннего позвоночного сплетения имеются многочисленные клапаны с вогнутостью, направленной к полым венам. Их назначение — препятствовать перетоку экстрапозвоночной крови в вены позвоночного канала.

Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий

Венозную кровь из спинного мозга и позвоночника отводят каналы — коллекторы, очень различные по числу и объему, и идут с каждой стороны поперечно к межпозвоночным отверстиям: это межпозвоночные вены или сплетения, которые объединяют внутренние вены позвоночника с Рис. 89. Схематическое изображение взаимоотношений между твердой мозговой оболочкой и сосудами на уровне спинномозговых корешков (Welch, Pollay, 1963).

А — узелок арахноидэндотелиальных клеток в твердой мозговой оболочке; выход мягкой мозговой оболочки через отверстие в твердой мозговой оболочке; В — выбухание паутинной оболочки в вену; Г, Д — пролиферация арахноид-эндотелия.

наружными. По данным Walter (1885), существует четыре такие вены: две верхние и две нижние, которые занимают углы канала межпозвоночных отверстий. Но эти вены всегда образуют сплетения из поперечных анастомозов неправильной формы. Таким образом, корешки, а затем спинальные нервы проходят на уровне межпозвоночного отверстия или канала в центре сплошной венозной сети. Н. Н. Woollam и J. W. Mil-len (1958), J. Welch и J. Pollay (1963) показали наличие выпячиваний и даже истинных ара-хноидальных ворсин, которые погружаются в просвет вен и могут быть спинальными путями резорбции спинномозговой жидкости, их считают аналогами пахионовых грануляций (рис.89).

Вены межпозвоночных отверстий в шейной области впадают в позвоночные вены, в задние яремные вены и в брахиоцефальный венозный ствол, а через них кровь поступает в верхнюю полую вену. В грудной и поясничной областях они вливаются в межреберные и поясничные вены, которые идут в непарную и в нижнюю полую вену. В крестцовой области вены межпозвоночных отверстий вливаются в средние и боковые вены, направляющиеся к внутренним подвздошным.

Из всего изложенного выше следует, что внутренние и наружные позвоночные сплетения на уровне каждого позвонка объединяются тремя стволами: 1) спереди стволами, идущими поперечно телам позвонков;

1. латерально венами, проходящими через межпозвоночные отверстия; 

2. сзади стволами, идущими через дужки и желтые связки. 

Е. Наружные венозные сплетения позвоночника

Наружные венозные сплетения состоят из двух частей: одна часть расположена на передней поверхности тел позвонков, другая часть — на задней поверхности позвоночных дужек.

Передние наружные венозные сплетения состоят из вен малого диаметра, расположенных по передней поверхности тел позвонков. В них впадают вены от тел позвонков. В шейной области они отводят кровь в позвоночные вены, а в грудной и поясничной областях в непарную вену.

Задние наружные венозные сплетения расположены в глубине между остистыми и поперечными отростками. Расположенные с обеих сторон вены объединяются поперечными анастомозами, проходящими между остистыми отростками. В них поступает кровь от тел позвонков и внутренних позвоночных сплетений.

В шейном отделе позвоночника венозные стволы наиболее крупные и отводят кровь в сплетения позвоночных вен, глубокие шейные и задние яремные вены.

Таблица 6 ДИАМЕТР ВЕН ПРИ ВНУТРИКОСТНОЙ ВЕНОГРАФИИ У ЖИВЫХ ЛИЦ И НА ТРУПАХ (H.Vogelzang, 1970)

В грудной и поясничной областях позвоночника путь оттока оказывается общим с мышечными венами и направлен к задним ветвям сегментарных межреберных и поясничных вен.

Из межреберных вен справа венозная кровь течет в непарную вену, слева от III—VIII грудных позвонков в верхнюю полунепарную, а от нижних грудных позвонков в нижнюю полунепарную вену.

Из поясничных вен на уровне каждого сегмента позвоночника с обеих сторон появляются восходящие поясничные вены. Они поднимаются, как правило, к непарной вене, но могут вливаться и в нижнюю полую вену посредством 3—4 поперечных сосудов. Первая и вторая поясничные вены иногда вливаются непосредственно в непарную вену.

На уровне крестца венозная кровь собирается крестцовыми венами и через подчревные вены отводится в нижнюю полую вену.

Размер различных вен и сплетений был изучен на венограммах, полученных как при жизни, так и на трупах, Н. J. Clemens (1961) и Н. Vogelsang (1970) (табл. 6).

Значительные различия в объеме существуют на уровне больших венозных стволов, которые лучше заполняются при жизни. Этот факт отражает особенности венозной системы и обусловливает трудности интерпретации венографий, проводимых при помощи метода пункции костных отделов позвоночника.

Заключение

Венозная система спинного мозга по сравнению с артериальной построена проще и приближается к примитивному строению.

Установлено, что внутримозговой венозный отток является общим для обеих половин спинного мозга.

Бассейн задних и периферических венозных систем значительно больше, чем артериальных. Внутримозговые и поверхностные оболочеч-ные вены соединяются большим числом анастомозов (рис. 90 и 91). ШиРис. 90. Внутренние и наружные позвоночные венозные сплетения и анастомозы между ними (Djmdjian, Pansini, Borland).

роко анастомозирующие ра-диарная внутримозговая система и поверхностная оболо-чечная венозная сеть обеспечивают хороший отток от всех частей спинного мозга.

Продольные передние и задние венозные системы со своими анастомозами образуют поверхностную оболочеч-ную венозную сеть. От этой сети начинаются корешковые вены, которые по сравнению с корешковыми артериями многочисленнее и менее подвержены регионарным вариациям.

Рис. 91. Вены и внутренние позвоночные венозные сплетения.

Таким образом, в венозной системе десегментация менее выражена, чем в артериальной. Все отделы задней венозной системы (продольные и корешковые вены) более значительны в числе и имеют больший диаметр, чем в передней венозной системе. Начиная с экс-традуральной части, в корешковых венах появляются клапаны, которые ус-станавливают раздел между венозной системой спинного мозга и позвоночника.

Часть вторая. Сосудистая патология спинного мозга

Для понимания нормальной гемодинамики и ее нарушений необходимы знания анатомии головного и спинного мозга.

В первой части книги мы показали, что в течение последних лет были получены новые данные, значительно способствовавшие прогрессу знаний по этому вопросу.

Но для того чтобы полностью представить нормальную и патологическую гемодинамику, следует знать не только закономерности распределения сосудов, но и механизмы их регуляции. Наши знания о факторах регуляции гемодинамики головного мозга в норме и патологии в последние десятилетия значительно расширились и углубились благодаря разработке и усовершенствованию прекрасного метода определения кровотока. Этого нельзя сказать о гемодинамике спинного мозга, изучение которой ограничивается небольшим числом исследований.

В части второй, посвященной сосудистой патологии спинного мозга, в которой, однако, не рассматриваются сосудистые аномалии, мы прежде всего напомним некоторые основные данные нормальной гемодинамики спинного мозга; далее мы представим этиологию, патогенез и клинико-анатомические аспекты сосудистых поражений спинного мозга; мы попытаемся, наконец, установить роль сосудистого фактора в патогенезе различных форм патологии спинного мозга и позвоночника.

Глава VII. Нормальная гемодинамика спинного мозга

Для центральной нервной системы характерны сложность строения и хрупкость мозгового вещества, высокая чувствительность нейронов к ишемии и гипоксии. Этим особенностям строения больших полушарий, ствола и спинного мозга соответствуют васкуляризация и гемодинамика, не встречающиеся ни в одном другом органе. Это обеспечивается главным образом своеобразием строения артериальной системы, имеющей анастомозы, которые при определенных условиях становятся путями перетока; подобной системы коллатералей нет в других частях организма. Особым образом построенная капиллярная сеть мозга формирует барьер между циркулирующей кровью и мозговой тканью (см. с. 94). Особенностями путей венозного оттока является их множественность и расположение вен в полостях с костными стенками. Наконец, центральная нервная система обеспечена циркуляцией, защищенной комплексом механизмов ауторегу-ляции ... Это наши знания о головном мозге ... Происходит ли то же самое в спинном мозге?

А. Артериальная и венозная гемодинамика

I. Артериальный кровоток и пути его компенсации

В спинном мозге, как и в остальных отделах центральной нервной системы, имеется система анастомозов, в которой следует различать четыре уровня (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968). Эта система включается при недостаточности кровотока в физиологических или патологических условиях.

Первая система, расположенная вне черепа и вне позвоночного канала, объединяет магистральные стволы. Три другие системы, находящиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут быть названы соответственно их положению основной, внутримозговой и расположенной на поверхности мозга.

Внутримозговая и поверхностная системы головного мозга независимы, в спинном мозге они тесно связаны.

Таким образом, мы последовательно рассмотрим: 1) гемодинамику в магистральных артериях спинного мозга; 2) гемодинамику на поверхности мозга; 3) внутримозговую гемодинамику.

Прежде всего необходимо рассмотреть некоторые особенности артериальных анастомозов.

Диаметр артерии определяется ее функцией. Если возрастает функциональная нагрузка артерии, диаметр ее увеличивается; снижение функции сопровождается уменьшением диаметра.

В пользу этого положения существует много доказательств: диаметр маточной артерии подвержен значительным изменениям в различные фазы половой жизни женщины и во время беременности; значительно увеличивается диаметр ветвей мозговых артерий, питающих глиомы и ме-нингиомы, или являющихся приносящими стволами артерио-венозных аневризм; после хирургического лечения опухолей или ангиом диаметр соответствующих артерий уменьшается.

Артериальные анастомозы мозга не являются исключением из правила. Имеется достаточное количество фактов, подтверждающих это.

Например, медленно нарастающий тромбоз внутренней сонной артерии сопровождается развитием компенсаторного коллатерального кровотока и поэтому клинически протекает менее тяжело.

Хорошо известными факторами являются пробы с длительным сдавленней и постепенным сужением при перевязке сонной артерии с целью развить анастомозы, это когда-то применяли при сосудистых аномалиях.

Ишемические сосудистые мозговые нарушения приводят к изменению диаметра отдельных сегментов виллизиева круга, что свидетельствует об их возможном приспособлении к новым гемодинамическим условиям.

Увеличение диаметра некоторых участков артерий развивается при тромбозе и выявляется во время ангиографии; кроме того, по истечении определенного времени после тромбоза расширение сосудов можно обнаружить на вскрытии.

Наконец, нам удалось в эксперименте моделировать варианты вил-лизиева круга при перевязке одной или нескольких магистральных артерий на шее у кроликов и обезьян. Эти результаты представляются нам важным аргументом в пользу возможной перестройки виллизиева круга (G. Lazorthes, A. Gouaze et coll., 1971).

Мы полагаем, что артериальный анастомоз, как и каждая артерия, функционирует при определенных физиологических условиях в нормальной жизни индивидуума. Вероятно, он включается только для компенсации артерии, в бассейне которой внезапно возникла недостаточность кровотока; в этом смысле, может быть, следовало бы рассматривать анастомозы как потенциальные структуры. Анастомоз, как и всякая артерия, находится в состоянии готовности функционировать не только при сосудистой катастрофе, тромбозе «своей артерии».

1. Гемодинамика в магистральных стволах

Артериальными магистралями больших полушарий и ствола мозга являются четыре больших сосуда: две внутренние сонные артерии и две позвоночные. Анастомозы к ним отходят от наружной сонной и подключичной артерий, они в большей степени анатомические, чем функциональные и могут обеспечить компенсаторный переток. 1. Передние анастомозы соединяют разветвления глазничной артерии (ветви внутренней сонной артерии) с ветвями лицевой и внутренней верхнечелюстной артерий, отходящими от наружной сонной. 2. Задние анастомозы соединяют ветви позвоночной артерии с ветвями подключичной артерии (восходящей и глубокой шейной артериями) и затылочной артерией, ветвью наружной сонной артерии.

Артериальные магистрали спинного мозга более многочисленны и распространены, чем головного (см. часть первую), их пути перетока значительно меньше изучены, чем в больших полушариях и стволе мозга.

Разделение спинного мозга на три различных отдела соответственно бассейнам кровоснабжения, предложенное нами в 1957 г. и принятое всеми исследователями, должно быть сохранено и при изучении гемодинамики (см. рис. 29). Каждая из этих трех частей, каждый из трех сосудистых бассейнов составляет не только анатомическое, но и функциональное единство; это подразделение заслуживает внимания не только с морфологической точки зрения, но и представляет большой интерес для физиологии.

Верхний или шейно-грудной бассейн

1. Верхний шейный отдел спинного мозга (рис. 92). Первые четыре шейных сегмента (C1—C4) являются переходной зоной. Они снабжаются передней спинальной артерией, не получая подкрепления из корешковых артерий. Передняя спинальная артерия возникает при слиянии двух ветвей позвоночных артерий. В «анастомотическое субокципитальное слияние», образованное анастомозами позвоночной, затылочной, восходящей и глубокой шейных артерий (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1968) (см. с. 54) включается и конечный сегмент позвоночной артерии. Таким образом, поддерживается гемодинамика не только мозгового ствола и больших полушарий, но также верхнего шейного отдела спинного мозга. Это было прежде всего установлено при ишемических повреждениях, обусловленных патологией артерии.

Рис. 92. Артериальная система шейного отдела спинного мозга. Анастомозы позвоночной артерии (схема) (Lazorthes и Gouaze, 1966).