| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Центральный бассейн варьирует в различных отделах спинного мозга в зависимости от распределения центральных ветвей. Тем не менее он соответствует почти всегда одной и той же территории.
В поперечной плоскости бассейн центральных артерий занимает:
1) все серое вещество —передние рога, центральное серое вещество, промежуточную зону, основание задних рогов (столбы Кларка); исключением является головка заднего рога; 2) часть белого вещества — передний столб (главным образом прямой пирамидный путь), боковой столб (перекрещенный пирамидный путь) и задний столб.
По высоте бассейн центральной артерии распространяется до соответствующих выше- и нижележащих бассейнов. Разветвление центральных артерий заканчивается соединением с подобными нижними и верхними артериями.
J. M. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966) наиболее тщательно изучили внутримозговое распределение центральных артерий в шейном отделе спинного мозга. Ветви каждой артерии простираются вверх и вниз на протяжении от 0,4 до 1,2 см. Разветвления каждой артерии чередуются между передним и задним рогами (рис. 66). J. M. Turnbull (1971) уточняет, что перекрытие терминальных ветвей центральных артерий является наибольшим в точках, где плотность распределения артерий наименьшая; таким образом, каждая центральная артерия грудного отдела распространяет Рис. 66. Микрорентгенограмма одного фронтального среза спинного мозга толщиной 2 мм (Tumbull, Brieg, Hassler, 1966).
В центре хорошо видны идущие о обеих сторон центральные артерии и их распределение на периферии. Артерии сплетений мягкой мозговой оболочки кровоснабжают наружную часть спинного мозга. Видны маленькие извитые артерии. Х5.
свои ветви на 3 см, в то время как в шейном отделе их длина 1,2 см, а в поясничном 1,7 см.
Периферические артерии отходят от перимедуллярной артериальной сети; они проникают в спинной мозг в различных точках его окружности.
A. Adamkiewicz (1882) назвал их сосудистой короной (vasa corona) и выделил три категории артерий: 1) те, которые распространяются на поверхности белого вещества; 2) те, которые идут в глубокие отделы белого вещества; 3) те, которые достигают периферической части серого вещества, а именно головки заднего рога.
A. Charpi (1921) разделил их па две группы: 1) короткие тонкие артерии, заканчивающиеся в периферических отделах белого вещества; 2) длинные и более крупные, достигающие серого вещества. Одна из них, практически постоянная, отделяется у места прикрепления зубчатой связки и разветвляется в боковом роге.
Ряд авторов выделяют задний бассейн спинного мозга, соответствующий задним столбам, и передне-боковой, включающий передние и боковые столбы.
Это деление они проводят на основаниии существования двух синдромов поражения спинного мозга. С нашей точки зрения каких-либо данных для такого деления нет.
Артерии, возникающие в поверхностной сети, очень трудно систематизировать, и можно принять то деление их, которое предложил A. Charpy (1921), — более или менее длинные и более или менее объемные. Тем не менее в сосудистом венце можно различить многочисленные группы артерий.
1. Артерии передних корешков (корешковые артерии) (Н. Duret, 1873) в числе от 3 до 6 вместе с волокнами двигательных корешков проникают в спинной мозг и направляются к наружному углу переднего рога, в, котором и заканчиваются. Они тонкие и значительно вариабельны.
Артерии задних корешков и заднего рога (задние корешковые арте
рии) (Н. Duret) входят в спинной мозг по задним корешкам на уровне
задней коллатеральной борозды и достигают головки заднего рога. Иногда
можно различить (как и Н. Duret) среднюю группу, кровоснабжающую
головку заднего рога (желатинозное вещество Роланда), и наружную и
внутреннюю группы артерий, подходящих к столбу Кларка, которые сле
дуют либо по наружной, либо по внутренней стороне заднего рога и пита
ют как серое вещество заднего рога, так и белое вещество соседнего
•столба.
Артерия задней срединной борозды, иногда довольно крупная, сле
дует вместе с центральной артерией или с артерией срединной борозды;
она никогда не имеет постоянного размера и четких закономерностей рас
пределения. По мнению С. Fazio (1938), эта артерия часто встречается в
грудной области. Она проходит вдоль задней перегородки, напомним, что
задней срединной борозды в сущности нет. Отдав коллатерали к пучку
Голля, артерия разветвляется у задней серой спайки, кровоснабжая ее и
соседний столб Кларка. Бывает, что артерия не доходит до серой спайки;
в этом случае кровоснабжение спайки обеспечивается только центральной
артерией.
Две другие артерии в шейно-грудном отделе не всегда постоянны и -имеют меньшее значение: это — латеральная артерия, описанная A. Charpy (1921), которая идет от места прикрепления зубчатой связки к боковому рогу спинного мозга, и артерия задней промежуточной борозды, названная .A. Adamkiewicz канатиковой артерией, которая пересекает перегородку, разделяющую в заднем столбе пучки Голля и Бурдаха.
Заключение. Периферические артерии снабжают почти целиком белое вещество боковых и задних столбов, а также серое вещество головки заднего рога. Таким образом, периферическая артериальная система в основ-яом обеспечивает кровоснабжение больших чувствительных проводящих путей.
Центральные и периферические артерии, которые обнаруживаются по всей длине спинного мозга и мозгового ствола, обозначаются как коночные на уровне и головного мозга, и ствола, и в спинном мозге. Они сообщаются между собой только сетью капилляров, диаметр которых не дает им возможности обеспечивать компенсаторный переток при недостаточности одной из систем.
Центральный и периферический бассейны, объединенные капиллярной сетью, не являются абсолютно независимыми. Допускается, что in vivo одна периферическая или одна, центральная артерия питает только свою собственную капиллярную сеть. Их можно было бы обозначить конечными в том смысле, который им придает Conheim (см. вторую часть, с. 124).
L. A. Gilligau (1958) представил схему, в которой установлены промежуточные гемодинамические зоны центральных и периферических бас-сейнов, в которых происходит их перекрытие. Речь идет, таким образом, о зоне с двойной васкуляризацией.
J. М. Turnbull, A. Brieg и О. Hassler (1966) в шейном отделе спинного мозга, О. Hassler (1966) в грудном и поясничном отделах показали, что центральная артерия и задняя периферическая артерия центральная артерия и •передняя периферическая артерия Рис. 68. Срезы через шейный, грудной и поясничный; отделы спинного мозга. Точками обозначена зона смежного кровоснабжения центральных и периферических артерий (Tumbull^. Brieg, Hassler, 1966).
Рис. 67. Бассейны распределения внутримозговых артерий (Gilli-gan, 1958).
задняя периферическая артерия центральная артерия передняя периферическая артерия конечные разветвления центральных и периферических артерий перекрывают друг друга и образуют промежуточную зону, в которую кровь поступает из двух систем. Зона смежного кровоснабжения центральных и периферических артерий располагается по окружности спинного мозга. Ей соответствует четверть или треть глубины белого вещества и наружный край серого вещества, за исключением головки заднего рога, вы-скуляризация которой зависит только от периферической артериальной системы. Выявление зоны, кровоснабжение которой имеет двойной источник, представляет большой интерес для физиологии и патофизиологии (см. вторую часть, с. 125).
Несмотря на существование зоны смежного кровоснабжения, в которой истинные, функционирующие анастомозы объединяют центральные и периферические артерии, при закупорке крупной артерии кровь с трудом поступает в соседние сосудистые территории; если же это происходит, то кровоснабжение остается недостаточным в связи с исключительной тонкостью анастомозов (см. вторую часть, с. 125).
Начиная со второй половины XIX века артерии твердой мозговой оболочки головного мозга были предметом многочисленных исследований: R, Boehm (1869), J. Paschkewicz (1871), A. Key и G. Retzius (1875), К. Langer (1877).
В то же время работы о сосудах твердой мозговой оболочки спинного мозга очень мало известны. Мы тщательно искали в литературе указания на изучение ее артерий.
1 В сотрудничестве с С1. Manelfe, руководителем клиники нейрорентгенопогии в Тулузе.
Исследования сосудов центральной нервной системы, которые мы проводили в течение 20 лет, включают данные и по этому вопросу, а методические особенности и основные результаты работы нашли отражение в диссертации Cl. Manelfe (1969) и в сообщении Академии наук (G. La-zorthes, Cl. Manelfe, 1970). Выявление чрезвычайно тонкой артериальной сети твердой мозговой оболочки спинного мозга возможно при инъекции в сосудистое русло гомогенного вещества в сочетании с микропрепарированием и применением микрорентгенографии после введения рентгеноконт-растных веществ (коллоидный барий). Было исследовано 20 случаев (3 плода и 17 взрослых).
Рис. 69. Короткие артерии твердой мозговой оболочки (прямые и возвратные ветви) женщины 70 лет. Следует обратить внимание на многочисленные спиралевидные артерии; некоторые из них достигают 10 мм в длину. Корешковая артерия перфорирует оболочку только на уровне ее прикрепления к оболочечному футляру. Х6.
Артериальное кровоснабжение твердой мозговой оболочки спинного мозга так же, как и самого спинного мозга, осуществляется корешковыми артериями, происхождение которых в шейном, грудном и пояснично-крестцо-вом отделах различно.
Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга, отходящие от корешковых артерий в глубине межпозвоночного отверстия, могут быть разделены на три группы в соответствии с вариантами их хода и распределения:
а) Короткие артерии начинаются либо от корешковых, либо от длинных или средних оболо-чечных артерий. Они имеются на всех корешках и являются наиболее многочисленными (5—10 в среднем) и тонкими. Их ход может быть прямолинейным, очень извитым, спиралевидным и возвратным к межпозвоночному отверстию. Они кровоснаб-жают твердую мозговую оболочку, окружающую спинномозговые нервы и их корешки (рис. 69).
б) Средние артерии имеют то же происхождение, но отличаются несколько большим диаметром и длиной. Их число варьирует, но чаще всего имеется две или три артерии. Они следуют по верхнему или нижнему краю корешка и разделяются на три ветви: одну — вертикальную, восходящую или нисходящую, и две поперечные, одна из которых направляется вперед, другая — назад, никогда не достигая срединной линии. Эти артерии питают1 мягкую и твердую оболочку корешков (рис. 70).
Рис. 70. Средние артерии твердой мозговой оболочки (ветви корешковой артерии) Одна из артерий проходит по верхнему краю оболочечного футляра, другая — по нижнему. У основания корешка артерии делятся на три конечные ветви.
Женщина 80 лет. X 6 раз.
в) Длинные арте рии, как истинные артерии твердой мозговой оболоч ки спинного мозга, имеют наибольшие диаметр и длину. Они отходят от ко решковой артерии. Их меньше, чем коротких и средних: одна или две на одном корешке. Практи чески их обнаруживают на каждом корешке, но они могут отсутствовать на не которых шейных кореш ках.
Диаметр артерии в месте отхождения значительный — 400 мкм. Они проходят в оболочке корешка и разделяются на восходящую и поперечную конечные ветви, которые снабжают задне-боковые отделы твердой мозговой оболочки и на передне-верхнюю и передне-нижнюю, питающие передне-боковую поверхность оболочки (рис. 71 и 72). Тип отхождения и ход этих ветвей подвержены значительным различиям, и мы представили наиболее часто встречающиеся варианты (рис. 73).
Васкуляризация твердой мозговой оболочки на передней и задней поверхности неодинаковы. Передняя поверхность беднее сосудами. Существует срединный артериальный поток, локализация которого напоминает передний сшшальный артериальный ствол. Васкуляризация задней поверхности твердой мозговой оболочки более обильная. Исключение составляют верхние две трети шейного отдела, кровоснабжение которых сконцентрировано в два латеральных артериальных потока: это распределение также можно сравнивать с двумя задне-боковыми спинальными артериальными системами.
Рис. 71. Длинные артерии твердой мозговой оболочки женщины 70 лет. Видно деление артерии на восходящую, нисходящую и поперечную ветви на задней) поверхности спинного мозга и на передне-верхнюю и передне-нижнюю ветви на передней поверхности спинного мозга. Отмечается большое число анастомозов между различными ветвями, коллатералями и терминалями одной и той же и противоположной стороны, (правый корешок dj рассечен, чтобы лучше было видно разветвление длинной артерии) на ее конечные ветви). х4.
Рис. 72. Длинные артерии твердой мозговой оболочки, расположенные на задней поверхности шейной области женщины 70 лет. Две длинные артерии начинаются по обе стороны корешка gu и направляются почти вертикально по срединной линии. Между различными ветвями видны анастомозы. Отмечается значительная величина нисходящих ветвей, которые могут продолжаться до уровня пятого шейного сегмента. Х2.
Рис. 73. Длинные артерии твердой мозговой оболочки. Схематическое изображение различных типов этих артерий. Варианты их начала, хода и распределения (грудная область).
Артериальные стволы очень богаты анастомозами: на наружной поверхности твердой мозговой оболочки анастомозирование происходит по типу «аркад» или конвергенции, в глубине ее наиболее развит тип «сети» или сплетений.
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки спинного мозга имеет сегментарный метамерный характер; этим оно значительно отличается от вас-«уляризации спинного мозга, для которой характерны полисегментарность и наличие трех больших бассейнов (G. Lazorthes, 1957). В среднем грудном отделе не выявляется обеднения васкуляризации твердой мозговой оболочки, как это происходит в спинном мозге.
Продольные и поперечные анастомозы артерий твердой мозговой оболочки представлены на всех уровнях и особенно выражены в грудном отделе. Их анатомическое существование бесспорно, но функциональное значение проблематично.
Мы обратили внимание, что на наружной поверхности твердой мозговой оболочки часто обнаруживаются спиралевидные артерии и сосудистые клубочки (G. Lazorthes, Cl. Manelfe, 1970). Они не были описаны на этом уровне, а существование их в других частях организма известно, хотя значение этих образований в физиологии и патологии не установлено.
(рис. 74) Описание. Артерии, которые проходят в твердой мозговой оболочке головного мозга, часто извиты, петлисты. Извитость может быть очень регулярной. Чаще всего спиралевидные артерии одиночны, изолированы и не дают коллатеральных ветвей; они делятся V- или Y-образно на две равные ветви.
Диаметр артерий соответствует калибру сосудов, от которых они начинаются.
Их длина изменчива и может варьировать от 1 до 10 мм.
Спиралевидные артерии чаще всего идут вертикально или косо; спиралевидных артерий, направляющихся поперечно, мы не обнаруживали. Создается впечатление, что они повторяют ход продольных коллагеновых волокон твердой мозговой оболочки. В слоях оболочек корешков они идут в направлении хода корешков.
Локализация. Спиралевидные артерии обнаруживают:
В оболочках корешков..
где их поражение носит ци
линдрический характер, нель
зя выявить преимуществен
ное распределение их в пе
редних или задних отделах,
оболочки.
На собственно твердой,
мозговой оболочке спинного
мозга мы подсчитали коли
чество спиралевидных арте
рий и на передней, и на зад
ней, и на боковой поверхно
стях — па уровне каждого*
сегмента. В наибольшем чис
ле они располагаются на зад
ней поверхности твердой моз
говой оболочки, главным об
разом в области пяти первых
шейных сегментов. Число их
постепенно уменьшается кни
зу с некоторым увеличением
на уровне второго грудного
сегмента и нижней грудной
области.
Рис. 74. Спиралевидные артерии мужчины 67 лет: твердая мозговая оболочка шестого шейного сегмента.
Отмечается в основном вертикальное направление этих артерий и их косой ход вблизи главных артериальных стволов. XI5.
Наименьшее количество артерий определяется на передней поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга и подчинено тем же-вариациям, которые характерцы для ее задней поверхности.
На боковых поверхностях распределение артерий, наоборот, представляется более равномерным, а число увеличивается как в верхнем и нижнем шейных отделах, так в верхних и нижних дорсальных участках грудных сегментов. Книзу их число быстро уменьшается.
Число спиралевидных артерий па оболочках, окружающих корешки, и на твердой мозговой оболочке спинного мозга на различных концах обо-почечного мешка находятся в обратной зависимости: в шейной и верхней грудной областях спиралевидных артерий много на твердой мозговой обо-почке спинного мозга и мало на твердой мозговой оболочке корешка, в пояснично-крестцовой области соотношение меняется, и они становятся эолее многочисленными на оболочке корешков и редко обнаруживаются в оболочке спинного мозга.
Какое можно было бы предложить объяснение различию в распреде-тении спиралевидных артерий? Может быть, это связано с тем, что в шей-зом отделе корешки короткие, а в поясничпо-крестцовом длинные?
Строение. Спиралевидные артерии очень часто расположены на на-эужной поверхности твердой мозговой оболочки в соединительнотканных дупликатурах. Некоторые из них находятся непосредственно интраду-рально. На внутренней поверхности оболочки мы их никогда не обнаруживали.
Стенка артерии состоит из эндотелия, расположенного на широкой базальной мембране, хорошо окрашивающейся по Гочкису — Мак-Манусу, вокруг которой определяется несколько мышечных слоев. Мы не выявили утолщения их мышечного слоя, которое отмечает F. Hammersen (1963) в твердой мозговой оболочке головного мозга.
Никогда мы не обнаруживали оплетающих нервных образований типа нейро-мышечных артериальных гломусов Masson или пролиферации мышечных волокон, позволяющих предполагать наличие зон остановки кровотока.
Обсуждение. Феномен спиралевидности артерий был описан в твердой мозговой оболочке головного мозга человека и животных A. Key и G. Retzius (1875), К. Langer (1877), R. A. Pfeifer (1930) и F. Hammersen (1963), но- о нем никогда не упоминают при описании твердой мозговой оболочки спинного мозга.
Спиралевидные сосуды были обнаружены не только на фиброзных и серозных оболочках, но и во многих органах: в яичнике (S. R. M. Reynolds, 1948; R. Domini, 1956—1957), в матке, (S. R. M. Reynolds, 1948), в семенном канатике (R. G. Harrison, 1949), в почке и ее юкстагломеру-лярном аппарате (J. Trueta et coll., 1947; P. Tagariello, R. Domini, 1958); уже Porta в 1845 г. (пит. по R. Domini, 1956-1957), так же как и J. P. Sucquet (1861), считает, что спиралевидный ход артерии может отражать коллатеральный кровоток.
В связи с тем что нами изучался материал от людей преклонного возраста, возник вопрос, нельзя ли отнести этот феномен к проявлениям старческих изменений артерий? Вероятно, нельзя, потому что К. Langer выявил идентичные изменения в твердой мозговой оболочке головного мозга детей.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|