Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине

3.3.1. Формы психотерапевтической помощи

С высокой степенью обобщения можно выделить три формы психотерапевтической помощи (Geyer, 1988).

Помощь посредством содействия пониманию. Благодаря интеракции расширяются рефлексивные функции пациента. Он учится рефлексировать внутренние процессы регуляции, свое обращение с собственными эмоциями и переживаниями, а следовательно, учится ощущать свои внутренние конфликты и амбивалентные напряжения и интегрировать их в свою Я-концепцию. К компетенции терапевта относится способность правильно тематизировать эмпатически или иным способом полученную информацию об этих процессах и предоставлять ее в распоряжение пациента.

Помощь посредством «дифференциации» отношений. Благодаря интеракции повышается компетентность пациента в отношении регулирования построения и преобразования эмоционально окрашенных отношений. Эти отношения выступают в качестве своего рода тренировочной площадки, на которой пациент отрабатывает способы общения со значимыми для него личностями. Пациент получает возможность как вступить в некое отношение, так и изменить его в соответствии со своими потребностями. К компетенции терапевта относится, с одной стороны, принятие на себя, а с другой, постепенная передача пациенту функций управления отношениями.

Помощь посредством компенсации некомпетентности в регулировании отношений (подлинный принцип поддерживающей психотерапии). Зачастую тяжелобольные и пациенты с достаточно сильными психопатологическими нарушениями в значительной степени утрачивают способность к регуляции своих отношений с другими людьми. В этом случае помогающий характер отношения «пациент-врач» может проявиться только в том случае, если врач активно поддержит, посредством дополнительной компенсации соответствующего дефицита, такие базисные регуляции пациента, как:

• контроль эмоциональной дистанции между субъектами интеракции, который делает для пациента возможной свободную от страха коммуникацию («регуляция близости»); • препятствие чувству бессилия в отношениях («регуляция силы-бессилия»); • руководство теми или иными действиями субъектов интеракции, которые необходимы для выполнения терапевтической задачи (Krause, 1984; Moser, 1985).

«Регуляционная компетенция» врача состоит, во-первых, в том, что он по крайней мере на время принимает предложенную пациентом дополнительную роль и тем самым идет навстречу возможностям пациента к регуляции. Во-вторых, его компетенция проявляется в определенных коммуникативных ситуациях. Способность врача устанавливать с пациентами с ослабленным Эго орально-нарциссическую форму отношений (Freyberger et al., 1996, см. ниже) представляет собой существенный аспект этой компетенции врача.

3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии

В медицине принцип поддерживающей и дополнительной помощи находит применение в совершенно различных сферах биосоциальной организации человека во временной или постоянной замене телесных органов, жидкостей и функций, в фармакологической поддержке выработки или замещения веществ, важных для биологических регулятивных процессов, а также в социальной медицине - в создании отношений социальной поддержки путем активного воздействия на социальное пространство и в лечении посредством факторов окружающей среды.

Психотерапевтический аспект предполагает, что поддерживающие и дополнительные (дополняющие какие-либо отсутствующие моменты) интервенции преследуют цель улучшить актуальную способность пациента к саморегуляции. Эти меры приводят к созданию «помогающих отношений», при которых пациент действует на более высоком функциональном уровне, чем вне этого отношения. Чем более сознательно терапевт «дополнительно» ориентирован на компенсацию некомпетентности пациента, • тем меньше опасность злокачественных регрессивных процессов, которые ведут к тому, что пациент становится ситуативно беспомощным и зависимым, а отношения деструктивными; • тем выше шансы, что возникнут помогающие отношения, при которых пациент в ходе терапевтической регрессии может как реализовывать свою потребность в помощи, так и получать ощутимую пользу от терапевтической помощи.

В качестве примера можно назвать концепцию помогающих отношений («helping alliance»)*, разработанную Люборски и его коллегами (Luborskt, 1984, 1985). Люборски и его коллеги выделяют два типа отношения помощи:

• «помогающие отношения I типа» - такие отношения, при которых пациент ожидает от терапевта помощи и принимает ее в качестве внешней поддержки и содействия; • «помогающие отношения II типа» - такие отношения, при которых терапевт и пациент разделяют ответственность за достижение поставленной ими самими цели.

По поводу формирования отношений поддерживающего характера в психотерапии Люборски (Luborsky, 1984) дает ряд указаний, которые в то же время сохраняют действенность и для осуществляемого посредством беседы контакта с больным при психосоматическом лечении и которые в модифицированном виде можно воспроизвести следующим образом.

Указания для усиления восприятия помощи по I типу (терапевт воспринимается как помогающий, а пациент - как принимающий помощи) 1. Словами и поведением создавай у пациента впечатление, что ты поддерживаешь его желание достичь целей терапии. При этом акцент должен делаться на том, что это цели именно пациента. Так, особенно в начале лечения, симптоматическим улучшением или возникновением понимания следует пользоваться как случаем для того, чтобы заверить пациента в успехе предшествовавших совместных усилий («Вы много поработали, чтобы продвинуться вперед в этом отношении; вы видите, мы изрядно продвинулись вперед»).

2. Развивай чувство симпатии к своему пациенту! Терапевт должен пытаться выявить в своем пациенте черты, которые делают его симпатичным, интересным или привлекательным. Этот совет касается лишь повышения внутренней мотивации терапевта к личному сближению с пациентом, но не сближения, которое не пробуждает у пациента чувства, что ему оказывают персональную поддержку. Он должен также помогать терапевту контролировать как позитивный, так и негативный контрперенос.

Иногда в ином человеке может быть трудно открыть что-нибудь, что может вызвать чувство симпатии. Так же верно, что существует такое явление, как «непреодолимое отвращение», которое затем обычно связывается с необработанными или не поддающимися обработке фактами биографии определенного человека. Однако можно исходить из того, что у каждого человека есть черты, делающие его привлекательным. Терапевт должен как можно раньше обнаружить эти черты, чтобы в достаточной мере найти в себе готовность к личному сближению.

3..Сообщай пациенту реалистическое чувство надежды, что цели терапии достижимы!

4. При каждом случае вспоминай о том, что терапевтический процесс проходит различные стадии и что на этом пути нужно пройти мимо множества верстовых столбов! Не позволяй себе оказывать давление на пациента, но сообщай ему о том, что уже достигнуто, где вы теперь находитесь и куда последуете в дальнейшем!

Большинство тяжелобольных пациентов, а также те, у кого ранее уже был негативный опыт медицинской терапии, по крайней мере, время от времени вступают с терапевтом в конфликт, полагая, что им невозможно помочь. Такие установки пациентов, особенно при резких ухудшениях самочувствия во время проведения терапии или при длительной стагнации, наблюдаемой в этом процессе, подрывают доверие терапевта к выбранному курсу.

Люборски предлагает следующие методы, которые могут быть использованы в такого рода ситуациях (они приводятся здесь в несколько модифицированном виде).

1. Помни, что такие периоды неизбежны. Прогресс в психотерапии не прямолинеен, а подчас скачкообразен, и время от времени возможны рецидивы.

2. Положись на то, что спустя некоторое время причина рецидива или затормозившегося прогресса будет найдена, если терапевт и пациент сохранят настойчивость. Тогда, если появится новая точка зрения, надежду и оптимизм вновь обретут обе стороны.

3. При продолжительной стагнации встреться с каким-нибудь коллегой или своим супервизором и обсуди с ним ситуацию, даже если ты считаешь, что ты очень опытен!

4. Если ты сам, несмотря на все усилия, не можешь помочь пациенту, это не означает, что ему не сможет помочь другой терапевт. Попытайся в таком случае организовать какую-нибудь другую форму терапевтической помощи!

Указания по II типу (облегчение восприятия более равноправной формы отношений) 1. Подчеркивай взаимный характер поиска понимания (например, при построении определенного фокуса, при формулировании какой-либо проблемы, возникшей в отношениях).

«Работа понимания» относится к сущности терапевтической кооперации. Понимание в психотерапии всегда означает также и то, что оба партнера приближаются к одному предмету, что устанавливается какой-то общий смысл, общее значение.

Этот процесс выполняет значительную поддерживающую функцию. Он дает терапевту и пациенту возможность почувствовать себя соратниками в едином творческом процессе. Переживание того, что благодаря общему поиску определенного значения пациент все в большей степени получает или же возвращает себе контроль над реальностью или обретает надежного союзника, стабилизирует самочувствие пациента и повышает его способность к самостабилизации. В течение определенного времени эта поддерживающая функция акта понимания независима от «истины» понятого.

Чем больше терапевт на основании своей проницательности содействует процессу понимания, то есть апеллирует к конкретным, реально присутствующим в отношениях феноменам, тем выше шансы на то, что пациент почувствует, что у него также есть возможность участвовать в этом процессе.

2. Утверждай в терапевтических отношениях «чувство Мы»! Часто терапевт раньше, чем сам пациент, фиксирует его растущую инициативу и влияние при разрешении возникающих в процессе терапии проблем. Возврат этого впечатления придает пациенту уверенности и воодушевляет его на то, чтобы воспринимать свою роль в кооперации как более активную и равноправную, и в особенности на то, чтобы понимать достигнутые результаты как продукт совместных усилий. В этой фазе терапии принципиальным является определение вклада пациента в достижение какой-нибудь промежуточной цели. Акцент на кооперативном характере терапии препятствует чрезмерной зависимости пациента и уменьшает опасность «злокачественной регрессии».

3. Давай пациенту почувствовать, что ты и он со все большей интенсивностью работаете при помощи одних и тех же средств!

Терапевтическая коммуникация расширяет змпатические и экспрессивные способности пациента. Он развивает свою «децентрирующую компетентность», то есть он все в большей степени может рассматривать собственное поведение в другой перспективе и «делать метасообщения» о своих отношениях с врачом.

Терапевт должен время от времени упоминать в беседе эти наблюдения, указывая тем самым на равноправный характер его рабочих отношений с пациентом. При этом особенно важно уважать и признавать индивидуальный способ и манеру пациента реализовывать эти способности.

4. Время от времени и особенно в критических ситуациях обращайся к уже пройденным вместе проблемным фазам и полученному при этом опыту, касающемуся потенциала рабочих отношений с пациентом! («С такого рода проблемой мы уже знакомы. Подобную ситуацию мы уже однажды совместно разрешили».) 5. Избегай любых высказываний, которые могут вызвать у пациента ощущение, что его не уважают как личность! Тогда будут устранены «пороки, которые могут иметь место при ведении беседы», относящиеся к принципиальным установкам терапевта и к его человеческим качествам: стереотипное ролевое поведение, авторитарное поведение, равнодушие, склонность к монологам, догматизм. Чрезвычайно показательно, как мало терапевты, которые не получают обратной связи, позволяющей им контролировать свое поведение в конкретных ситуациях (например, при помощи видеосъемки, магнитофонных записей, наблюдений со стороны, дословных протоколов и др.), знают о своем стиле коммуникации. Большинство не замечает собственного патриархального, услужливопокровительственного поведения. Длительность собственных речей, как правило, кажется значительно меньшей, чем в действительности. Особенно тяжелые последствия имеют не проявляющиеся непосредственно столкновения с пациентом, от которых он едва ли может оградить себя: тонкая ирония и остроумные шутки на его счет.

6. Соблюдай общеобязательные правила обсуждения и кооперации, пока не достигнуто взаимопонимание о специальных правилах психотерапевтического диалога! Психотерапевтический диалог - не судебное заседание, где пациент как подсудимый должен выкладывать всю информацию, однако получить в ответ никакой информации не может. Общеобязательные правила в общении друг с другом требуют, чтобы, скажем, на каждый вопрос давался ответ.

3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход фрайбергера и его коллег

Фрайбергер и его коллеги (Freyberger et al., 1996) последовательно применили концепцию Любарски к требованиям клинической медицины. В случаях психосоматических пациентов с ослабленным Эго и в случаях больных хроническими физическими заболеваниями, сопровождающимися «слабым Эго», используются соответственным образом модифицированные стратегии. При этом в первом случае речь идет прежде всего о выстраивании орально-нарциссического отношения к объекту, затем о содействии в различении собственных эмоций и, наконец, о передаче ассоциативных взаимосвязей и их понимания. Для больных хроническими физическими заболеваниями рекомендуется процесс, состоящий из семи ступеней.

1. Установление орально-нарциссического отношения к объекту.

2. Тематизация травм, реактивных по отношению к болезни.

3. Обращение к вызванной фрустрацией агрессии.

4. Обращение к конфликтам.

5. Необходимое в крайнем случае присутствие психотерапевта.

6. Побуждение к поиску социальной поддержки.

7. Систематические беседы (ср. также пункт 3.6!).

Авторы подтверждают эффективность этого метода работой с пациентами клинико-психосоматической консультационной службы (Freyberger and Brinker, 1994).

3.4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача

Мотивация пациента к психотерапии четко сформулирована как задача врача в рамках полного психосоматического ухода за больным (см. также пункт 5). Однако здесь речь идет об общей проблеме формирования отношения врач-пациент в соматическом секторе медицины.

Как уже говорилось, едва ли не во всех областях клинической медицины существуют отчетливые несоответствия между потребностью в психотерапии (соответствующая доле психосоциально детерминированных нарушений), оценкой этой потребности врачами и осуществляющим уход за больными персоналом и применением психотерапии к нуждающимся в ней пациентам. Подавляющее большинство пациентов настаивает на сомато-терапевтическом подходе к нарушению вне зависимости от объективных показаний. В самой острой форме это проявляется у пациентов с нарушением соматического характера с диагнозом ICD-10. Такие понятия, как «алекситимия», указывают на неспособность этих личностей рефлексировать по поводу интрапсихических процессов или нарушенных взаимодействий, а следовательно, вообще развивать такое осознание своих проблем, которое дает возможность получать пользу от психотерапии.

Мотивация к психотерапии играет в традиционно сомато-терапевтически ориентированных областях медицины огромную роль. В моей paботе хорошо зарекомендовало себя одно позволяющее уверенно ориентироваться в этой проблеме пособие, представленное в форме своего рода мотивационного рейтинга (Geyer et al., 1989). В нем выделяются 5 ступеней мотивации к терапии.

1. Общая мотивация к терапии - «я нуждаюсь в помощи».

2. Психотерапевтическая мотивация - «я нуждаюсь в специальной психотерапевтической помощи».

3. Мотивация к восприятию патогенетических взаимосвязей - «я уже готов к восприятию взаимосвязей между симптоматикой и ситуацией (и т. д.).

4. Мотивация к активному воздействию на самого себя.

5. Мотивация к трансферу достигнутых возможностей - «я вижу возможности активного воздействия на самого себя, воспринимаю свои способности к воздействию и хотел бы позаботиться о том, чтобы позитивные изменения сохранились при более сложных условиях» (см. таблицу 1).

В случаях «психосоматических пациентов» врач или борется за то, чтобы повысить общую терапевтическую мотивацию (а следовательно, просто подняться на 1-ю ступень), или работает над переходом ко 2-й ступени, на которой обычно находится терапевт, занимающийся неврозами, в начале своей терапии.

С другой стороны, очевидна зависимость психотерапевтической мотивации от характера отношений пациент-врач: если пациент полагает, что это отношение способно ему помочь, обычно предлагаются подходы к изменению терапевтической мотивации.

Врач, работающий в амбулаторных или стационарных учреждениях по уходу за больными, особенно ориентирован на поддерживающие сомато-терапевтические подходы, он хочет выстроить основательные отношения с пациентом, которые могут служить фундаментом для работы с мотивацией (см. 4 и 5).

3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса

Необходимость вмешательства в кризисных ситуациях или ситуациях, требующих экстренной помощи, принадлежит к тому ряду ситуаций, с которыми врач сталкивается в своей повседневной практике. В противоположность деятельности профессиональных консультантов в неврачебной сфере врачебная практика лишь в минимальном количестве случаев ограничивается консультативной беседой или использованием определенной консультативной методики. Здесь почти всегда речь идет о комплексе мер, состоящем из беседы/консультации, технико-фармакологических и врачебно-организационных приемов, соответствующих широкому спектру кризисных и экстренных ситуаций: склонности к самоубийству, которая может иметь самые разные причины и нахо– 635 – Таблица 1