Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии

В наше время все отрасли медицины сталкиваются с проблемой соотношения «неспецифических» и «специфических» факторов воздействия. Для медицины в целом является характерной недооценка значения общих, неспецифических факторов воздействия и переоценка важности специфических факторов. Общие факторы воздействия часто рассматривались как не вполне научные или как вообще ненаучные, в связи с чем психотерапия не смогла занять особого места в рамках медицины. Уже в общей медицине является недопустимым с точки зрения этичности и научности оставлять без систематического внимания общие факторы воздействия; в то же время в соматической медицине зачастую можно - и как, например, при проверке действенности лекарств даже необходимо - нейтрализовать влияние специфических факторов воздействия, в частности при помощи «двойного слепого опыта»*. В психотерапии, которую сплошь и рядом называют коммуникативной медициной (Strotzka, 1975; Enke, 1978), это недопустимо.

Несмотря на это, психотерапия все же не может устоять перед соблазном использовать один из методов проверки действенности лекарств, сходный с методом изоляции. Это тяготение прослеживается во всех психотерапевтических направлениях. Так, например, в прежней, «консервативной» поведенческой терапии проявлялось стремление к созданию механизма подкрепления, независимого от коммуникации (например, Lang et al., 1970). Также в этой связи следует назвать концепцию VEE - вербальной психотерапии (Tausch, 1973).

При сопоставлении данных, полученных с помощью методов, которые позволяют исключить влияние специфических факторов, с данными эмпирической психологии возникает вопрос: а не уделяем ли мы этим методам чрезмерного внимания? В эмпирической психологии считается, что эффективность психотерапии зависит в большей степени от влияния не специфических факторов таких, как отношение, мотивация, ожидание и т. п., чем от влияния специфических факторов (интерпретация, фокусировка на нахождении «здесь и теперь», вербализация эмоционального содержания переживаний и т. п.). В связи с этим специфические факторы получают право на существование лишь в учебниках по психотерапии и, как представления и атрибуции, в головах психотерапевтов. Вероятно, здесь мы имеем дело с необходимостью обретения психотерапевтами идентичности: психотерапевт рискует сломать себе карьеру, если не будет совершать специфические действия, из которых в конечном счете и складывается его влияние. В модели развития идентичности у психотерапевтов, эмпирически проверенной Сковхолдом и Роннестадом (Skovhold and Ronnestad, 1992), такая потребность в специфичности и ортодоксальности рассматривается как первоначальная ступень развития. И, стало быть, формируется такой вид «латерального торможения», который мало способствует распознаванию влияния относительного, общего, неспецифичного и т. п., но нередко помогает определить влияние на терапевтический процесс специфичного, характерного, конкретного.

И в этой связи возникает вопрос о том, какие психотерапевтические направления уделяют особое внимание влиянию общих факторов воздействия. В первую очередь здесь нужно назвать разговорную психотерапию. Например, очевидно, что в психотерапии Роджерса признается только одна из многочисленных форм конструктивных межличностных отношений. Представление о том, что заданные и выученные методические процедуры можно рассматривать как факторы воздействия, является в данной концепции предметом острой дискуссии (Tscheulin, 1983). В поведенческой же терапии придается значение именно обратному. Главным в этой концепции является соблюдение следующего требования: избавлять пациента от конкретной проблемы, имеющей психологический генезис, следует с помощью специфического вмешательства. Выполнение этого требования означает увеличение относительности (Breger and McGaugh, 1965; Seiderer-Hartig, 1980; Fiedler and Rogge, 1989). B психоанализе, в свою очередь, преувеличивается значение психосоциальных факторов развития. В работах Люборски (Luborsky, 1988), Томе и Кюхеле (Thomae and Kachele, 1985, 1988) описываются субконцепты, учитывающие влияние общих факторов, и эти же субконцепты - во взаимодействии - рассматриваются в работах Хайгла и Хайгл-Эверс. И совсем не случайно, что имеющиеся в поведенческой терапии и психоанализе субконцепты, которые отражают постоянно наблюдаемые общие факторы воздействия, считаются, как правило, «неортодоксальными» и «актуальными».

2. Психотерапевтическое поведение

Если мы исходим из того, что влияние специфических факторов существует, то нам необходимо договориться о стилях поведения психотерапевтов, которые оказываются характерными для того или иного терапевтического направления. Или, иначе говоря: из-за того, что не удается выявить одинаковые приемы терапевтического поведения, не удается и доказать существование специфических факторов воздействия. Как терапевты, мы, конечно, настаиваем на существовании различий между всевозможными терапевтическими направлениями. Однако поначалу (например, при просмотре видеопротоколов фокальной терапии, поведенческой терапии, вербальной терапии, межличностной терапии или когнитивной психотерапии и т. п.) эти различия практически не были заметны. Удивительно, что при проведении исследования, посвященного изучению интерактивного поведения, испытуемые не смогли определить по видеофрагменту; какое направление психотерапии в нем представлено. Преобладало мнение, что это связано с развитием центрально-европейской психотерапевтической культуры, для которой характерным является использование метода терапевтической беседы (эта беседа отличается от обыденной беседы, например, на тему «Обивка мебели в немецких квартирах») и отделение ситуации беседы от других ситуаций. Элементы этой культуры проявляются, например, и в демонстрации психотерапевтом эмпатии, суверенитета, компетентности в решении проблем, дистанцированного интереса, осуществления эмоционального и моторного контроля над ситуацией и т. п. Для речевых же актов характерно использование обратной связи, тематической ориентации и различных приемов аргументации, в результате чего достигается следующий эффект: пациент сам несет за себя ответственность. Преобладающим поведением пациента является, с одной стороны, обращение к внутреннему Я и самораскрытие, а, с другой стороны, описание себя и рассказ о себе.

Чтобы обнаружить существенные различия, необходимо приложить еще и научно-технические усилия, причем все же остается спорным вопрос о том, проявится ли обнаруженная специфика повторно, будет ли ее наличие принято различными школами психотерапии, а также не отражает ли она лишь второстепенные особенности. Так, Люборски (Luborsky, 1984) при сравнении терапии, использующей лекарственные средства, поддерживающе-экспрессивной терапии и когнитивно-поведенческой терапии выявил способы действий, характерные именно для той или концепции, и способы действий, применяемые в рамках многих концепций. В исследовании Слоана и его коллег (Sloane et al., 1975) поведенческие психотерапевты показали себя более активными и непринужденными по сравнению с психоаналитиками. Они в большей степени контролировали взаимодействие в плане содержания, например они могли перевести беседу на другую тему или могли ввести в разговор новую информацию. Они также были готовы к преобразованию собственной системы ценностей в связи с получением новой информации, но старались сохранить ценности, занимающие верхние позиции по шкале «межличностные контакты» и по шкале «самоконгруэнтность».

Аналитические психотерапевты, напротив, занимали скорее выжидающую позицию. Они побуждали пациентов обращаться к собственным мыслям и чувствам и высказывать их. При этом в отличие от их коллег - поведенческих психотерапевтов - они воздерживались от формулирования советов и старались оставаться личностно закрытыми. Средоточие их стратегии - четко определенные терапевтические отношения. Кроме того, одновременно с некоторыми другими исследователями Вурм (Wurm, 1982) и Граве (Grawe et al., 1994) обнаружили, что выбор психотерапевтом той или иной манеры поведения зависит не только от его приверженности к конкретному направлению психотерапии, но также и от реакции пациента на его манеру поведения.

Таблица 1 Сравнение различных направлений психотерапии

В таблице 1 сравниваются типы психотерапии, которые указаны в заглавиях столбцов. Таблица была создана в отрыве от практики и лишь косвенно опирается на эмпирически полученные данные. В ее основе, следовательно, лежат обычные стереотипы, которые можно обнаружить в самоописаниях отдельных терапевтических направлений. В связи с тем, что здесь идет речь об идеализации - так, уже понятие «поведенческая терапия» охватывает целый набор различных методов и ориентации, - мы можем выделить ряд признаков, по которым различаются эти концепции. Так, роль психоаналитика - и вместе с тем роль пациента - совсем иная, чем роль разговорного или поведенческого терапевта. В тех случаях, когда психоаналитик настаивает на проведении своей экспертизы и, следовательно, отдает предпочтение методу интерпретации, разговорный психотерапевт беседует с пациентом и пытается создать атмосферу, которая бы располагала к общению. В то время как поведенческий психотерапевт работает с реально существующими отношениями, психоаналитик работает с разыгрываемыми отношениями. А когда психоаналитик сохраняет дистанцию между собой и пациентом, разговорный терапевт, наоборот, пытается ее сократить. При разговорной психотерапии добиваются таких изменений, как приобретение новых навыков и способов действия, с помощью средств воздействия типа «инструктажа», «советов» или «техник самоконтроля», а при разговорной терапии стремятся к такому изменению, как фокусировка на эмоции посредством усиления рефлексии пациента. Если поведенческий психотерапевт опирается при работе на повседневные представления и изъясняется, используя простые технологичные речевые коды, то психоаналитик прямо-таки настаивает на отказе от очевидного.

Однако с другой стороны, поведение психотерапевта в реальности сильно отличается от его описаний в соответствующих «школьных учебниках». Так, в ходе исследования было обнаружено, что поведенческие психотерапевты используют чаще интерпретацию, чем психодинамику; разговорные психотерапевты также признают эти средства воздействия. Хоув (Howe, 1980) по данным обследования разговорных терапевтов делает вывод о том, что психотерапевты в 3-25 % случаев отдают предпочтение «интерпретации» по сравнению с такими способами воздействия, как ожидание, спецификация, обращение к внутренним переживаниям и т. п. Необходимо, однако, учитывать, что исследование проводилось среди академических психотерапевтов, которые знают о своей «оранжерее», о том, каков вклад частностей и эклектизма в повседневные и научные представления.

В связи с этим мы опять должны обратиться к модели развития идентичности у терапевта (Skovholt und Ronnestad, 1992). Эта модель в качестве признака компетентности рассматривает постепенный отказ от ортодоксальности и необходимости занимать позицию, согласно которой культивируется личное, собственное; идентичность психотерапевта в этой модели считается стабильной. Аналогичный вывод следует из результатов исследования Маффлера (Muffler, 1991), которое было посвящено изучению представлений о своей профессии у психотерапевтов, имеющих клинический опыт. В этом исследовании психоаналитикам, имеющий очень большой клинический опыт, задавали ряд вопросов относительно их профессионального становления, изменения их терапевтического способа видения, об их личной выгоде и собственных ограничениях, о принятии правил психотерапии и т. п. Далее мы цитируем отрывки из ответов некоторых из опрошенных психотерапевтов (все цитаты по Muffler, 1991).

Терапевт № 2: «...я считаю, что от уровня проницательности пациента, который, конечно, можно повышать, и, иначе говоря, от личности пациента зависит то, что он думает и переживает... что по мере того, как увеличивается клинический опыт, страх пропадает; и что пациент сам способен предъявлять к себе требования...» (с. 53).

Терапевт №5: «...я раньше хотел очень многого. Я хотел помогать пациенту так, чтобы он мог изменяться (смеется)... и сейчас, я уделяю пациенту больше времени, чем необходимо... даже несмотря на то, что симптомы уже исчезли...» (с. 56).

Терапевт № 7: «Существенные изменения всегда очевидны. В принятой институтом по контролю концепции... очень много чуждого, что необходимо усвоить. Но для меня было бы лучше, если я смог практически отказаться от этого способа лечения... от метода, который всегда трудно было описывать, так как он явно содержал элементы двух школ, а также свое собственное философское видение мира и человека; следовательно, здесь очень многое нужно было свести воедино, в результате чего метод стал более сложным. Сегодня у меня значительно меньше, чем вначале, возможностей для описания того, что я делаю...» (с. 58).

Терапевт № 9: « Я изменялся по мере того, как все больше и больше занимался психотерапией; сейчас я не много говорю в ходе терапии, в смысле я меньше использую интерпретацию и конфронтацию... теперь я считаю пациента более сильным... в смысле того, что я создаю для пациента доверительную и теплую атмосферу. На сегодняшний день я считаю это необходимым...» (с. 61).

Терапевт № 10: «Теперь я даю пациентам больше свободы. Раньше я был более строгим и настойчивым, так как полагал, что необходимо выдвигать требования... я стал более терпимым... я заметил, что нельзя многого изменить в психическом, ведь это является величайшей фантазией нашего времени...» (с. 62).

Очевидно, что терапевты, ответы которых приведены выше, не придерживаются ортодоксальных взглядов. И профессия психотерапевта кажется интересной и увлекательной, обогащающей человека как в профессиональном, так и в личностном плане, несмотря даже на то, что она является весьма и весьма тяжелой. В процессе профессиональной деятельности не только сам психотерапевт приобретает большую свободу действий, но также и пациент; психотерапевты склонны заострять внимание на существенном, полагаться на собственные возможности до тех пор, пока подробно не разработают собственные методики. Помимо этого, у психотерапевта развивается терпеливость и появляется готовность к тому, что он может столкнуться с различными обстоятельствами; трудные ситуации, следовательно, не должны выводить их быстро из равновесия, так как психотерапевты имеют возможность преодолевать их, а не поступать конформно. Правила проведения терапии можно творчески модифицировать в зависимости от особенностей ситуации, причем сведения, имеющиеся в других психотерапевтических концепциях, а также сведения по философии, религии, представления о стилях жизни и образах действий вполне могут быть использованы в качестве опорных знаний. И мы должны исходить из того, что даже в рамках одной из таких наиболее обобщенных концепций, как психоанализ, имеется очень большая «биографическая» вариативность. Очевидно, что подобное верно и для других концепций.

Мы должны, однако, учитывать не только значимую биографическую вариатичность, но также и тот очевидный факт, что все-таки и в рамках одного направления психотерапии могут работать различные психотерапевты: хорошие и плохие, опирающиеся на интуицию и применяющие систему, опирающиеся на чувства и использующие отстраненный анализ, готовые помочь и не оказывающие помощь. Это смог убедительно показать Лойцингер (Leuzinger, 1980) в исследовании когнитивных процессов у психотерапевтов в тот момент, когда они проводили диагностику. В предложенной им типологии можно обнаружить такие типы, как «бриллиантовая рутина», «специалист, ориентированный на пациента», а также «специалист по защите». Он выделяет и следующие типы: «интуитивный», «интеллектуальный», «беспомощный помощник», «неудачник из-за страха преуспеть» и «неудачник из-за своей растерянности». Все психотерапевты отличаются друг от друга по типу и в зависимости от имеющейся у них классификации пациентов и их проблем.

Лойцингер обнаружил, что у врачей-клиницистов существует понятие о типологии когнитивных процессов и комментариев, которые психотерапевты дают во время проведения диагностики. Так, например, они представляют «специалиста, ориентированного на пациента», следующим образом:

«...Можно очень хорошо представить проведение им диагностики. Он хорошо разбирается в своих внутриличностных конфликтных ситуациях. Особенно типичным для него является то, что он способен принимать во внимание специфическую проблематику пациента: он проявляет большой эмоциональный интерес к пациенту как к индивидууму, способен его эмоционально и когнитивно понимать. Кроме того, психотерапевту с обширными знаниями по специальности необходимо быть личностно заинтересованным в пациенте. Если психотерапевт готов действовать и способен дифференцировать свои поступки, это проявляется в увеличении его вербальной активности и его когнитивном видении... психотерапевт способен фиксировать и анализировать собственные когнитивные процессы... Это, конечно, не должно быть рутинной работой; из протоколов видно, что психотерапевты борются за понимание самих себя и за дифференцированное понимание пациента... кроме того, они используют не теоретические термины, в их речи всегда присутствует личностная нота...» (Leuzinger, 1980, с. 236).

И здесь возникает предположение, что существование различных типов психотерапевтов обусловливается также и различиями в их психотерапевтических конструктах и «уравнениях». Так, психотерапевт, относящийся к типу «бриллиантовая рутина», иначе проводит экспертизу, чем терапевт, относящийся к типу «специалист по защите». Если первый из них готов работать с ситуацией комплексно, используя имеющиеся знания, то второй заботится лишь о сохранении личной дистанции и о том, чтобы остаться «невредимым». Психотерапевты, относящиеся к типу «специалист, ориентированный на пациента» или «интуитивный», опираются на другие теоретические концепты, чем терапевты, принадлежащие к «интеллектуальному» типу: если первые способны видеть специфику проблемы и подбирать методы и понятия, необходимые для работы именно с конкретным случаем, то вторые, напротив, используют целую устойчивую систему теорий и понятий. Если рассмотреть типологию до конца, то может получиться так, что возникнет необходимость в пересмотре нашего первоначального взгляда на специфическое поведение психотерапевта. Следовательно, отходит на второй план наше предложение, что подготовка психотерапевта и его принадлежность к тому или иному психотерапевтическому направлению однозначно предопределяют его манеру поведения.