| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. - Базисное руководство по психотерапии
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Выработка психотерапевтических стратегий для поддержки пациента требует действий по дополнительной подготовке и специальному руководству, затрагивающих всю терапевтическую команду. Врачу, применяющему сверхкороткую психотерапию в рамках врачебного обхода, необходима значительная психотерапевтическая компетентность. Он также должен быть в состоянии продолжить беседу, проводившуюся в рамках врачебного обхода, в виде отдельного сеанса, а в случае необходимости сотрудничать со специалистами.
Базовая и дополнительная медико-психологически-психотерапевтическая подготовка команды, по крайней мере в форме балинтовских групп, обязательна. Проблемы ролевых дивергенций в повседневной практике врача, который параллельно занят административной работой, медицинской диагностикой и соматическим лечением, а также действует в психотерапевтической сфере, в особенности требуют систематического специального наблюдения за его деятельностью.
На основании описанных структурно-социологических и медико-психологических предпосылок и в соответствии со всем имеющимся опытом, беседы, проводимые в рамках врачебного обхода, несмотря на их относительно небольшую длительность (5-7 минут), пригодны для целенаправленных психотерапевтических интервенций. Психотерапия в рамках врачебного обхода обычно проводится в следующих направлениях:
• прогресс в преодолении болезни; • прогресс в отношении к болезни, а в особенности • прогресс в терапевтическом сотрудничестве (например, снижение неравномерности в распределении доминирования, контроля, активности и т. д.).
Эти направления в зависимости от случая включают в себя психотерапевтические действия, которые ни в коей мере не остаются на поверхности переживания, а достигают интеграции интенсивно защищенной или отщепленной области самости, по крайней мере в том случае, если пациент может лишь «через сознательный опыт или интеграцию своего защищенного переживания» дойти «до соответствующих реальности форм преодоления болезни и ее последствий» (Fehlenberg et al., 1986). В работах этой группы (см. также Kohle et al., 1980) на основании анализа бесед, проводимых в рамках врачебного обхода, выделены 4 основные стратегии интервенции, которым подчинены 12 отдельных психотерапевтических целей. Под рубрикой исследующие интервенции собраны «прояснение эмоционального содержания переживания» и «биографически ориентированное прояснение», поддерживающие интервенции реализуются посредством «содействия пониманию природы заболевания», «стимуляции дифференцированного восприятия болезни», «обращения к позитивным аспектам актуальной ситуации и биографии». Сопоставляющие и интерпретирующие интервенции осуществляются в рамках углубленного обсуждения таких областей, как «ответственность пациента», «связь соматического заболевания и психической болезни», «противоречия внутри областей переживания, самовыражения и поведения, а также между ними», «биографические измерения актуальных проблем», «смерть и умирание», а также «отношения между врачом и пациентом». В качестве четвертой стратегии интервенции авторы называют прямое руководство при психических проблемах.
Психосоматически-психотерапевтическое взаимодействие предлагается хорошо подготовленными и опытными в клиническом отношении сотрудниками психотерапевтических либо психосоматических отделений или клиник. Оно выполняет несколько функций. Наряду с традиционными диагностическими и терапевтическими задачами все более настоятельным становится требование разрешения проблем, возникающих в отношениях между врачом и пациентом. Кроме того, это взаимодействие предлагает поддержку в дополнительной медико-психолого-психотерапевтической подготовке, а также сотрудничество в исследовательской работе.
Помимо медико-теоретических соображений по поводу интеграции психосоциального измерения в клиническую медицину, существование службы взаимодействия оправдано в силу убедительно доказанной практической потребности: согласно тщательным исследованиям, 30-40 процентов пациентов терапевтических, хирургических, неврологических и др. отделений клиники Ганноверского университета (Kunsebeck et al., 1984) и около 40 процентов пациентов общесоматических больниц Гамбурга (Stuhr und Haag, 1989) нуждались в углубленной психолого-медицинской диагностике и основательном психотерапевтическом вмешательстве.
Таким образом, при расширении традиционной психиатрической консультационной службы, которая в соматической медицине предназначена для случаев, когда необходима срочная психиатрическая помощь, речь идет о более широких задачах, требующих непрерывного сотрудничества между психиатром или специалистом в области психосоматики, работающим в службе взаимодействия (и соответственно сестрой, работающей в службе взаимодействия) и командой отделения, осуществляющего уход за больным. По крайней мере раз в неделю должны осуществляться совместные обходы и проводиться командные обсуждения конкретных случаев, чему следует заранее отвести определенную часть рабочего времени.
Йорашки и Кёле (Joraschky und Kohle, 1986) различают во взаимодействии психотерапевта и лечащего врача следующие подходы: ориентированный на пациента, ориентированный на врача и ориентированный на команду. Эти подходы, которые могут пересекаться и дополнять друг друга, значительно отличаются друг от друга, в особенности в том, что касается необходимого для их осуществления количества людей и затрачиваемого времени, и по своему интегративному потенциалу.
Подход, ориентированный на пациента, наиболее похож на традиционную модель консультационной службы. Врач-консультант сам ставит диагноз и осуществляет вмешательство в духе «терапевтической консультации» (Weisman und Hackett, 1960). Из-за того, что этот подход лишь в малой степени способствует повышению квалификации лечащих врачей и персонала и обладает весьма незначительной «интегративной эффективностью», его применение ограничивается отдельными случаями. Кроме того, по причинам, связанным с характером клиентуры «соматического» отделения, кажется сомнительным, что один врач в состоянии лечить большое количество больных. Неоспоримо, что ощущение многих больных, что их «сплавили» специалисту по психосоциальным проблемам, повышает их сопротивление. Принципиально важен тот факт, что действующий в соответствующей специальной области коллега лучше подготовлен к тому, чтобы интегрировать биотические и психосоциальные факторы в один комплексный терапевтический подход, при известных условиях с помощью службы взаимодействия. Именно ориентированный на пациента подход порождает множество проблем и недоразумений, которые могут привести к серьезным нарушениям в междисциплинарном сотрудничестве.
Подход, ориентированный на врача, направлен на то, чтобы дать возможность коллегам, затребовавшим консультацию, самим решать проблему диагностики и необходимости вмешательства. Врач-консультант пытается понять и объяснить динамику процессов взаимодействия между пациентом и его врачом. В дальнейшем он действует в большей степени как куратор. При известных условиях таким образом может быть найден путь к профессионально ориентированному собственному систематизированному опыту, чему способствуют, например, занятия в балинтовских группах. Компетентность затребовавших консультацию коллег систематически повышается. Можно ожидать эффекта дальнейшего распространения подобного образа действий.
Наконец, подход, ориентированный на команду, охватывает всех тех, кто работает с проблемным пациентом, и в большинстве случаев должен осуществляться в рамках проводящейся в стационаре конференции или в рамках консультации «операциональной группы» (Meyer und Mendelson, 1961). Как ука– 655 – зывают Йорашки и Кёле (Joraschky und Kohle, 1986), психотерапевт пытается понять проблему, находясь на определенной дистанции. Результаты наблюдений, о которых сообщают различные участники команды, и соответствующие модели взаимодействия, разработанные в консультационных группах, интерпретируются с точки зрения проблемы пациента. Исходя из этого, принципиально важно, чтобы конфликты и напряжения этой инсценировки соответствовали типичным для больного и значимым в патогенетическом отношении коммуникативным структурам. Одного лишь понимания ролей, исполненных в этой инсценировке членами команды, зачастую бывает достаточно, чтобы изменить установку по отношению к пациенту и разрядить ту или иную напряженность, существующую в отношениях с пациентом.
Особое положение психотерапевта из службы взаимодействия в иерархии клиники делает возможным также и консультирование членов команды в тех случаях, когда речь идет о личных интимных конфликтах или конфликтах с начальством, имеющих влияние на ситуацию пациента.
В целом этому подходу приписывается решающий интегративный потенциал, так как он прямо влияет на царящий в отделении климат.
Происходящий от латинского integrare («восстанавливать», «делать целым») наш термин «интеграция» подразумевает в точности то же самое: возникновение целого в результате добавления к чему-либо по-настоящему ему принадлежащей, но до сих пор отсутствовавшей части. В этом смысле не представляло бы никаких проблем охарактеризовать усилия по привлечению внимания к психосоциальному измерению в диагностике и терапии как интегративные или интегрирующие. Впрочем, в том случае, если психотерапия просто становится интегративной медициной, возникают как теоретические, так и практические трудности. В большинстве случаев это происходит потому, что отсутствует подлинно интегративная теория. Неизбежным следствием этого является coмнительный редукционизм, ведущий к неприемлемой для остальной части медицины ситуации. При этом на практике психотерапевтам, как никогда ранее успешно, удается самим формировать представленную в теоретическом виде интегративную практическую медицину (Riehl-Emde et al., 1988).
Но «соматический» врач имеет в этом отношении свои притязания. Создается впечатление, что специалисты в большинстве медицинских дисциплин ломятся в открытую дверь, когда они требуют многомерной, учитывающей биосоциальную диалектику теории. Между тем такие понятия, как «многомерный» или «мультифакторный», настолько беспрекословно утвердились в лексиконе медиков, что при их помощи трудно обозначить вообще какую-нибудь научную точку зрения. Однако во многих случаях пустая фраза о многомерности в теоретическом рассмотрении человеческой болезни служит средством завуалировать старые, привычные мыслительные шаблоны. Указание, что кроме биологической сферы существуют еще и другие пути к пониманию сущности нарушения, становится фиговым листком для упрощающего, монокаузального, редукционистского мышления, если такое утверждение не ведет ни к каким последствиям в исследовательской и лечебной практике. Ибо вместе с признанием самостоятельности нескольких сфер биосоциальной организации всегда происходит также и распадение этой организации на отдельные сферы, причем как до, так и после этого существует опасность, что заболевание будет отнесено к соматической области, а болезненное состояние - к психосоциальной, тем самым весь потенциал комплексного подхода растрачивается впустую и мгновенно вновь возникает образ получившего повреждение механизма, на который человек (то есть его «психическое») только лишь реагирует.
Наконец, защитники традиционных соматически ориентированных подходов (в особенности в терапии) так же, как и защитники психологической медицины претендуют на то, что они обладают некоей возвышающейся надо всем «целостной» точкой зрения.
Взаимные обвинения обеих сторон в теоретическом и практическом редукционизме чрезвычайно мешают сотрудничеству. Фактически лишь их совместное обращение к некоему основополагающему представлению о здоровье и болезни может образовать базис междисциплинарной кооперации. В рамках основополагающей концепции интеграция и специализация должны соотноситься диалектически. Если верно, что медицина должна вновь обрести целостный взгляд на человека в его биосоциальном единстве, то в ее рамках необходимо познавать и действовать дифференцированно, посредством фокусирования внимания на отдельных аспектах биосоциальной организации человека. В этом поле напряжения, существующем между обособлением частей и их слиянием в некое целое, в качестве одного полюса выступают «соматические» и «психические» специалисты и институты, а в качестве другого - действительно интегративный «базовый» врач (v. Uexkull, 1981). Последняя позиция, несомненно, достижима лишь приблизительно; лучше всего она может быть реализована в лице домашнего врача как универсального медика.
Если «интеграция» осуществляется с позиции специалистов в области психотерапии, то возникают две группы связанных друг с другом проблем.
1. Целевая группа, на которую направлены эти усилия, защищается от соответствующей «психосоциальной некомпетентности» и разрабатывает оборонительные стратегии, например идентификация с биологистической позицией или выработка особенных способов общения со специалистом в области психического, которые располагаются в диапазоне между полюсом «враждебного преследования» и полюсом «благожелательного игнорирования его предложений».
2. «Специалисты в области психического», занятые осуществлением интеграции, в процессе своих попыток приближения/приспособления к целевой группе «соматиков» теряют основания своей профессиональной идентичности и демонстрируют не соответствующие ситуации гиперкомпенсаторные и оборонительные стратегии.
Прежде всего рассмотрим способы отношения к предложению психотерапевта. В соответствии с личностью «соматического» врача и той «моделью сопротивления», с которым он реагирует на более или менее опасное предложение сотрудничества со стороны психотерапевта или специалиста в области психосоматики, можно, согласно Ротманну и Карстенсу (Rotmann und Karstens, 1974), выделить четыре типа отношения врача к требованию учитывать психосоциальную ситуацию.
1. Нечувствительный и откровенно скептически настроенный врач, который не делает тайны из своих сомнений в пользе психологической точки зрения и который не слишком готов к кооперации.
2. Амбивалентно настроенный врач, колеблющийся между отрицанием и интересом. В этом случае имеют место различные нарушения в отношениях между психотерапевтом и клиницистами. Склонность такого врача выдвигать большие претензии к специалисту-психосоматику таит опасность появления между ними своего рода соперничества по отношению к пациенту.
3. С мотивированным врачом, проявляющим активный интерес к социальным процессам, затрагивающим пациента, едва ли возникнут принципиальные проблемы. Проявляемая и консультантом, и консультируемым врачом забота о пациенте при определенных обстоятельствах может привести к тому, что между ними возникнет конкуренция за пациента.
4. Любезный, но не идущий на контакт врач располагает, очевидно, наиболее эффективным способом уклонения от сотрудничества с консультантом, заключающимся в форме нарциссического отхода от контактов с психотерапевтом. Он вежливо и любезно выслушивает предложения и рекомендации психотерапевта, не принимая их в дальнейшем во внимание. Врач-консультант также едва ли будет реагировать на такого рода деликатное игнорирование нервно или раздраженно.
Сам психотерапевт или специалист в области психосоматики, который иногда, чтобы работать на «границе между двумя профессиями и двумя концепциями понимания человеческой болезни», профессионально идентифицирует себя как «специалист в области психического» (Joraschky und Kohle, 1986), при этом, естественно, в значительной теряет уверенность и должен обладать ярко выраженной способностью переносить связанные с этим проблемные ситуации.
Различные ступени интеграции в среду, ведущие от первоначальной изоляции и обособленности к признанию и сотрудничеству, описаны прежде всего для психотерапевтов службы взаимодействия. Поэтому Липовски (Lipowski, 1967) требует, чтобы таким образом действовали лишь самые опытные психотерапевты, поскольку они сочетают максимальную готовность к сотрудничеству с быстрой реакцией на любое конкретное требование и тем самым предлагают «оптимальный сервис». По оценке Паснау (Pasnau, 1975) для достижения соответствующей готовности требуется не менее 5 лет. Последний, как и Липовски Lipowski, 1967), подчеркивает среди прочего и важность фазы «вхождения в доверие», во время которой требования к консультируемому коллеге или его команде относительно невелики, а сам врач-консультант активно приспосабливается к ожиданиям этой группы. Выдвигаемые психотерапевтом требования повышения квалификации и специальной подготовки могут быть восприняты лишь после достаточно длительного периода приспособления. Психотерапевтов, которые не готовы к тому, чтобы пройти этот долгий, утомительный путь, ждет разочарование и утрата надежд на успех. В этой фазе также присутствует опасность, что психотерапевт в миссионерском рвении будет вновь и вновь наталкиваться на закрытые двери и допускать проявления агрессии, вызванные недостаточным пониманием со стороны своих партнеров.
В рамках данного обзора можно лишь бегло обрисовать то многообразие психосоциальных задач, которые возникают в различных областях медицины. Консультации, информирование, мероприятия по уходу и психотерапевтические интервенции представляют собой, несмотря на возможные пересечения и переходы одного в другое, принципиально отличные друг от друга задачи. Психотерапию, применяемую в рамках интегративного соматопсихического метода, следует так же отличать от консультации и простой человеческой поддержки, как и от специальной психотерапии. Первоначально происходя из общеврачебной практики (Wesiack, 1970; Geyer, 1988), методы, развившиеся до своей нынешней формы в обособленной сфере, теперь должны быть возвращены в эту практику. Возникшие тем временем в общеврачебной практике специфические подходы до сих пор остаются недостаточно научно разработанными и интегрированными в эти предложения (Heigl-Evers und Rosin, 1989). Эти недостатки являются причиной определенной части противоречий и недоразумений, появившихся в настоящее время в отношении общеврачебной практики к психотерапии. Несмотря на это, в последние годы активно развиваются перспективные направления, которые имеют большое значение именно для амбулаторной практики и которые связаны с понятием полного психосоматического ухода за больным.
Наибольшее признание в качестве метода повышения квалификации работающих в амбулаторных условиях медиков общей практики и специалистов в отдельных областях получила работа в балинтовских группах (Geyer, 1990; Luban-Plozza et al., 1988; Nedelmann und Ferstl, 1989; Rosin, 1989; Speidel, 1996; Stucke, 1991).
Понятие полного психосоматического ухода за больным было введено в 1987 году в новой редакции психотерапевтических директив Федерального комитета врачей и больничных касс (подробный комментарий см. в Faber und Haarstrick, 1989). Принципиальный программный характер этого мероприятия становится ясным из следующего комментария: «Полный психосоматический уход за больным представляет собой дополняющую психотерапию область врачебных задач, которой в принципе должны посвятить себя врачи всех специальностей, но которая имеет большое значение прежде всего в рамках общеврачебной практики. Следует стремиться к тому, чтобы у врача развивались навыки интегрированной диагностики и терапии на основании патологии цельной личности, а также чтобы душевные факторы привлекались к процессу лечения больного. Содержательное определение полного психосоматического ухода за больным и его включение в психотерапевтические директивы служат цели поставить врачебный уход, определяющийся целостным взглядом на человека, на широкую основу. Полный психосоматический уход за больным соответствует новой ориентации медицины и ожиданиям больного человека, характерным для современного общества» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 18).
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|