Левитан Б. Н., Дедов А. В. - Дельта-гепатит

17.Lay J.G., Portmann B.C., Alexander G.J., Williams R. Diferential effect of chronic hepatitis D virus infection on intrahepatic expression of hepatitis B viral antigen //J.Clin.Pathol.-1992.- V.45.-N.4.-P.314-318.

18.Wu-JC; Chen-CM; Chen-TZ; Lee-SD; Yen-FS; Choo-KB Prevalence and type of precore hepatitis B virus mutants in hepatitis D virus superinfection and its clinical implications. // J-Infect-Dis. 1996 Feb; 173(2): 457-9 20,Heringlake-S; Tillmann-HL; Cordes-Temme-P; Trautwein-C; Hunsmann-G; Manns-MP GBV-C/HGV is not the major cause of autoimmune hepatitis. J-Hepatol. 1996 Dec; 25(6): 980-984 21.Lai-MM The molecular biology of hepatitis delta virus. Annu-Rev-Biochem. 1995; 64: 259-86.

22.Bichko V.V., Khudyakov Y.E., Taylor J.M. A novel form of hepatitis delta antigen// L. Virol.,1996, May, 70(5) 23.Bichko-V; Barik-S; Taylor-J Phosphorylation of the hepatitis delta virus antigens.: J-Virol. 1997 Jan; 71(1): 512-8 24.Casey J.L., BrownR.L., Colan E.J. et al. A genotype of hepatitis d virus that occurs in northern South America. Proc. Natl. Acad Sci USA., 1993; 90; 9016-9020

25.Acute and chronIC lIVEr dISeases: molecular bIOlogy and clINICs ed. By schmID r., Blum h.E., MaIEr k.P. Et al. KluVEr academIC publIShers,1996 Dordrecht/ boston/ london p.31-34.

26.Соринсон С.Н.,Вирусные гепатиты. Изд.2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.

27.Smedile A. Advances in hepatitis D virus biology and disease.-Prog. Liver. Dis.,-1994.-V.12.-P.157-175 28.Niro G.A., Smedile A., Andrinelli A. Et al The predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected Italian patients. -Hepatology, 1997. -V.25. -№3. -P. 725-735) 29.Рыжова Е.В., Иванюшина В.А., Грудинин М.П. и др. Выделение и клонирование антигена вируса гепатита дельта. Использование рекомбинантного антигена для серодиагностики дельта - инфекции.// Мол. Ген. Микробиол. Вирусол., -1998.-№2.-С.29-32 30.Логинов А.С.,Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина,-1987.-272 С.

31.Kate ten F.J., Schalm S.W., Willemse P.J. et al. Course of hepatitis B and D virus infection in auxiliary liver grafts in hepatitis B-positive patients.A light microscopic and immunohistochemica study //J.Hepatol.-1992.-V.14.-N.2-3.-P.168-175.

32.Lee C.M., Bih F.J., Chao Y.C. et al. Evolution of hepatitis delta virus RNA during chronic infection // Virilogy.-1992.-V.188.-N.1.- P.265-273.

33.Zhang-YY; Hansson-BG Introduction of a new hepatitis agent in retrospect: genetic studies of Swedish hepatitis D virus strains. J-Clin-Microbiol. 1996 Nov; 34(11): 2713-2717 34.Netter-HJ; Wu-TT; Bockol-M; Cywinski-A; Ryu-WS; Tennant-BC; Taylor-JM Nucleotide sequence stability of the genome of hepatitis delta virus. J-Virol. 1995 Mar; 69(3): 1687-92 35.Niro-GA; Smedile-A; Andriulli-A; Rizzetto-M; Gerin-JL; Casey-JL The predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected Italian patients. Hepatology. 1997 Mar; 25(3): 728-34 36.Wu-JC; Chen-CM; Sheen-IJ; Lee-SD; Tzeng-HM; Choo-KB Evidence of transmission of hepatitis D virus to spouses from sequence analysis of the viral genome: Hepatology. 1995 Dec; 22(6): 1656-60 37. Modahl-LE; Lai-MM Hepatitis delta virus: the molecular basis of laboratory diagnosis. // Crit-Rev-Clin-Lab-Sci. 2000 Feb; 37(1): 45-92 38.Mathurin-P; Thibault-V; Kadidja-K et al.//Replication status and histological features of patients with triple (B, C, D) and dual (B, C) hepatic infections. J-Viral-Hepat. 2000 Jan; 7(1): 15-22

2. Экспериментальные модели дельта инфекции.

Вирус гепатита D может быть обнаружен в гепатоцитах и в крови больных острой и хронической дельта инфекцией. Экспериментальное заражение дельта - вирусом человекообразных обезьян- носителей HbsAg и лесных сурков (Woodchucks), хронически инфицированных вирусом гепатита сурков (WHV), вызывало острую суперинфекцию. При этом через 2 недели после заражения в гепатоцитах определялся DAg. Другой лабораторной моделью является воспроизведение дельта инфекции при заражении пекинских уток (Anas domesticus)- носителей вируса гепатита пекинских уток (DHV)(1).

У лесных сурков, инфицированных HDV, не обнаружено различий в распределении DAg-Small и суммарного DAg – в основном они оба находятся в ядрах гепатоцитов. У очень малого числа клеток выявлялось цитоплазматическое окрашивание на DAg . Чаще всего наблюдалось полное или частичное зернистое окрашивание нуклеоплазмы и ядрышек гепатоцитов. В течение 31 дня инфекции 0.1-19% (в среднем – 7,4%) всех гепатоцитов содержало DAg. Из них D-Ag-Large содержали 0-100% клеток (в среднем 39%), и повышалось в течение 1 месяца инфекции. Количество D-Ag- позитивных ядрышек и % окрашивания на D-Ag-Large уменьшался по мере хронизации, коррелируя со снижением уровня виремии. Таким образом, D-Ag-Large имеет то же внутриклеточное распределение, что и D-Ag-Small, и обнаруживается в повышенном количестве в ядрах инфицированных клеток во время острой инфекции. Эти данные, по-видимому, можно экстраполировать на человека(2).

На основании того факта, что DAg-Small инициирует вирусную репликацию, а DAg-Large ее ингибирует, выдвинута гипотеза, согласно которой эффективность пострепликативной модификации HDV- РНК, то есть внутриклеточное соотношение L/S геномов, может быть определяющим фактором течения инфекции. Исследования на лесных сурках методом секвенационного анализа с определением L/S геномов (в %) дали следующие результаты. На ранней стадии инфицирования доля L- генома была больше, чем в поздней стадии во всех случаях. При этом % L- генома был выше в случаях с транзиторной виремией, чем при персистировании виремии. Относительно большее снижение L- генома наблюдалось позднее у животных с транзиторной виремией по сравнению с теми, у кого виремия персистировала. Предлагается гипотеза патогенеза HDV, предсказывающая исход острой инфекции. Предлагается генно - терапевтический подход к данному заболеванию, основанный на внутриклеточном накоплении (повышении содержания) L- генома (3).

Модель HDV- инфекции на лесных сурках использована и для оценки стабильности генома дельта вируса)(4).

Новая модель дельта инфекции разработана китайскими исследователями. Использовалась тупайя - древесная землеройка, зараженная HBV методом инокуляции человеческой HBV-ДНК позитивной сыворотки. При последующем введении HDV удалось воспроизвести картину как дельта коинфекции, так и суперинфекции. Удалась также трансмиссия HDV/HBV от животного к животному. В ряде случаев зафиксировано персистирование дельта вируса с развитием хронической дельта - инфекции. При этом регистрировалось повышение уровня сывороточных АЛТ и гепатитоподобные изменения в ткани печени, аналогичные таковым у инфицированных шимпанзе. По - видимому, тупайя является удачной экспериментальной моделью дельта инфекции (5).

Недавно установлен факт выживания, персистирования гепатоцитов у трансплантированных особей того же или родственного вида. Достигнуто длительное приживление человеческиx гепатоцитов у грызунов, в частности у мышей (6). Это гораздо более совершенная и перспективная модель, чем трансгенные мыши, экспрессирующие геном HBV.

Экспериментальные модели дельта гепатита являются абсолютно необходимым инструментом при изучении патогенеза и разработке новых противовирусных препаратов. Создание их является важнейшим вкладом в вирусологию.

Литература:

1.Балаян М.С. , Михайлов М.И. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты. Изд. 2-е., переработанное и дополненное, М.: Амипресс.-304с.-1999.-С.50.

2.Cullen-JM; David-C; Wang-JG; Becherer-P; Lemon-SM Subcellular distribution of large and small hepatitis delta antigen in hepatocytes of hepatitis delta virus superinfected woodchucks. Hepatology. 1995 Oct; 22(4 Pt 1): 1090-1100.

3.Yang-A; Karayiannis-P; Thomas-H; Monjardino-J Editing efficiency of hepatitis delta virus RNA is related to the course of infection in woodchucks.//J-Gen-Virol. 1995 Dec; 76 (Pt 12): 3071-3078.

4.Niro-GA; Smedile-A; Andriulli-A et al The predominance of hepatitis delta virus genotype I among chronically infected Italian patients. Hepatology. 1997 Mar; 25(3): 728-34 5.Li-Q; Ding-M; Wang-H The infection of hepatitis D virus in adult tupaia: Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih. 1995 Oct; 75(10): 611-3, 639-40 6.Ohashi-K; Marion-PL; Nakai-H et al Sustained survival of human hepatocytes in mice: A model for in vivo infection with human hepatitis B and hepatitis delta viruses// Nat-Med. 2000 Mar; 6(3): 327-31

3. Патологическая морфология дельта инфекции.

Присутствие HDV в гепатоцитах приводит к развитию достаточно характерных патологических изменений. Описывается феномен «песочно- клеточных ядер» - цитопатическое действие вируса. Гепатоциты могут становиться двуядерными или гигантоядерными. Однако клетки с подобными патогномоничными признаками встречаются нечасто. Морфологические исследования обычно выявляют постоянно высокую активность воспаления в печеночной ткани при дельта инфекции. Выражена инфильтрация портальных трактов, с некрозами разной степени, разрушением пограничной пластинки. Отмечается повреждение желчных протоков, расширение синусоидов с их капилляризацией, дегенерация и дистрофия гепатоцитов в сочетании с разрастанием грубой фиброзной соединительной ткани. При переходе ХГ в ЦП появляются ложные дольки, порто - портальные тяжи и фиброзные поля, инфильтрированные лимфоидными клетками. В единичных биоптатах обнаруживают целые поля дельта - позитивных гепатоцитов (иммунофлуоресценция). Но, в основном, дельта- антиген определяется только в отдельных клетках или небольших клеточных группах, расположенных центролобулярно. Их можно видеть среди внутридольковых инфильтратов, в зонах ступенчатых некрозов, а также среди неизмененных гепатоцитов. Выявление в биоптатах единичных некротизированных гепатоцитов, не окруженных элементами воспалительного инфильтрата, в отличие от гепатита B, подтверждает наличие прямого цитопатического действия HDV и иммунного цитолиза, индуцированного HBV.

Литература:

1.Логинов А.С., Аруин Л.И., Шепелева С.Д. и др. Динамика морфологических изменений при хронических заболеваниях печени //Сов.мед.- 1982.-N.8.- C.18-24.

2.Логинов А.С., Аруин Л.И., Шаталова С.Л. и др. Морфология печени при дельта-гепатите // Арх. патол.-1989.-N.10.-C.18-25.

3.Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит D// Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. -1993.-Т.1.-N.2.-C.46-50.

4.Кетиладзе Е.С., Бугаева Н.П., Козлова Т.П. и др. Дельта-инфекция у больных с хроническим вирусным гепатитом B //Вопр. вирусол.-1986.- N.1.- С.69-71.

5.Кириленко В.А., Особенности течения острого вирусного гепатита B, ассоциированного с дельта-инфекцией // Клин. Мед .-1988.-Т.66.-N.4.-С.92-94.

6.Должанский А.М., Кетиладзе Е.А., Клименко С.М. Локализация дельта-антигена в гепатоцитах при хроническом гепатите дельта // Вопр. вирусол.- 1990.-N.3.-С.199-202.

7.Pacehioni D.,Negro F.,Clinaberge E. etal. Detection of hepatitis delta virus RNA by a nonradioactive in situ hybridization procedure //Hum.Pathol.,1992.-V.23.-N.5.-P.557-561.

4. Иммунный статус при хроническом гепатите дельта.

Хронические вирусные заболевания печени ассоциированы с изменениями иммунной реактивности, опосредованными T и В лимфоцитами. Их тяжесть во многом зависит от этиологического фактора (HBV, HCV, HDV и их комбинации). Хроническая вирусная болезнь печени характеризуется комплексом иммунных нарушений, включающих умеренное повышение в периферической крови IgM, IgG, IgA, IgE, Ig-k и l, ЦИК, криоглобулинов, аутоантител к субклеточным структурам, изменения регуляторной (Th, Ts) и эффекторной (продукция цитокинов) функций лимфоцитов, подавление способности к фагоцитозу. Вышеописанные сдвиги иммунного статуса, клинической и биохимической активности болезни более выражены при ХГ-С, чем при ХГ-В. Максимальной интенсивности они достигают при микст - гепатитах HBV+HDV и HBV+HCV(1).

Для полноценной характеристики иммунного статуса необходимы детекция маркеров вирусов, биохимический анализ крови, определение субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD57), оценка функциональной активности NK- клеток, интерфероновый и цитокиновый статус, определение уровня сывороточного неоптерина, b2- микроглобулина (2).

Дельта вирусная инфекция ассоциирована с широким спектром различных аутоантител. Гуморальный иммунный ответ при ХГ-D направлен против цитоскелета, ядра, ядерной пластинки и цитоплазматической сети. С цитоскелетом реагируют гладкомышечные антитела (SMA), антитела к звездчатым эпителиоцитам (SECA), к тимическим ретикулярным клеткам (TRA), перитимоцитам (PTA) и анти-кальмодулиновые антитела. Антинуклеарные антитела (ANA) и антиламининовые (anti-laminin C) распознают антигены ядра и ядерной пластинки. При HDV- гепатите часто встречаются антитела против антигенов эндоплазматической сети - печеночно-почечные антитела (LKM). Недавно было открыто аутоантитело LKM-3, реагирующее с молекулой Уридилдифосфат-глюкуронил-трансферазы семейства I (УДФ-ГТ1). Учитывая важную роль УДФ-ГТ1 в метаболизме лекарств, LKM-3 антитела представляют собой новую модель для изучения вирус - индуцированного аутоиммунитета у людей (3).

Впрочем, имеются данные, указывающие на то, что лишь ассоциированные с HBV аутоиммунные печеночно-специфичные антитела могут способствовать перипортальному повреждению печени у больных с ХГ-В. Они не подтверждают мнения о значительной выраженности HDV- индуцированного аутоиммунного ответа (4).

Следует указать, что характерные для ХГ-С антитела LKM-1 более гетерогенны и реагируют с иными антигенами, чем LKM-3, например, с цитохромом P4502D6 или с другими, еще не идентифицированными, микросомальными антигенами (5).

Таким образом, болезни печени являются моделями для изучения аутоиммунных болезней, лекарство - и вирус - индуцированных аутоиммунных реакций у людей(6).

За последнее десятилетие обнаружены специфические противопеченочные антитела к мембранам гепатоцитов (противопеченочные мембранные антитела-ПМА). Появились данные об их патогенетической роли при ХДЗП(12,13).

Исследования противопеченочных мембранных антител (ПМА) в клинике Астраханской медицинской академии показали их диагностическое значение как маркеров выраженности аутоиммунных нарушений. Всего было обследовано 56 больных ХГ и 75- ЦП различной этиологии, в том числе дельта вирусной. Показано, что максимальная степень реакции наблюдалась у больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, причем у больных дельта - гепатитом степень аутоиммунизации была наиболее выражена (Таблица 3.1) Таблица3.1 Интенсивность ИФР (Иммунофлюоресцентная реакция) на ПМА в контрольных группах и у больных ХДЗП

Примечание. Оценка ИФР проводилась в условных единицах (у.е.) Дальнейшие исследования могли бы быть направлены на изучение клинической значимости типов аутоантител при ХГ–D, а также на оценку индивидуального иммунного ответа на антигены HDV (7).

Интерес представляет проведенное нами исследование сывороточного бета-2 микроглобулина (Б2М) при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной, в том числе дельта вирусной этиологии (8). Б2М, как известно, является компонентом антигенов HLA 1 класса, причём его концентрация может зависеть от степени экспрессии данного белка на гепатоцитах в очаге хронического воспаления. Для получения контрольных цифр был определён уровень сывороточного Б2М у 50 здоровых лиц (доноров), составивший 1,346±0,094 мг/л. Концентрация Б2М была определена у 48 больных ЦП , 36-ХАГ, 14 - ХПГ, 2- гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Обнаружено значительное повышение Б2М в группах ЦП (6,766 ± 0,311 мг/л), ХАГ (5,349 ± 0,368 мг/л), ХПГ (4,347 ± 0,634 мг/л), ГЦК (11,08 ± 0,4 мг/л) - во всех случаях статистически достоверно (р<0,001) отличавшихся от контроля. Достоверно (р<0,01) различались по уровню белка больные ХАГ и ЦП . Важным представляется наличие высокого уровня Б2М при ГЦК , но не при метастатических поражениях печени (4,95 мг/л), что подтверждает и конкретизирует значение данного белка как опухолевого маркера. При сопоставлении уровня сывороточного Б2М с этиологией ХДЗП оказалось, что при дельта инфекции концентрация белка составила 7,22±0,62 мг/л, что достоверно превышало уровень Б2М при изолированной B- вирусной инфекции - 5,30±0,58 мг/л (р<0,05). Концентрация Б2М при С- вирусных поражениях печени оказалась практически такой же, как при HBV(+), составив 5,32±0,48 мг/л.

Дальнейший анализ полученных данных шел, в частности, по пути выявления корреляций между сывороточным Б2М и иными клиническими и лабораторными показателями. Было обращено внимание на высокую степень соответствия между концентрацией ЦИК и Б2М при ХДЗП (коэффициент ранговой корреляции r=0,360 , p<0,01 при поступлении в стационар и r=0,600,p<0,002 - при выписке). Те же закономерности, но выраженные в ещё большей степени, наблюдаются при ЦП (r=0,442, p<0,02) и ХГ (r=0,662 , p<0,05). Значительная, приближающаяся при ХГ к высокой, степень корреляции между Б2М и ЦИК, по-видимому, указывает на нарастание экспрессии антигенов HLA 1 класса (и Б2М) на гепатоцитах и иных клетках в очаге воспаления. (Таблица3.2.) Таблица 3.2.

КОЭФФИЦИЕНТ РАНГОВОЙ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ СЫВОРОТОЧНЫМ Б2М И НЕКОТОРЫМИ ЛАБОРАТОРНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ПРИ ХДЗП