Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Сестра по указанию врача и в соответствии с инструкцией приготовляет фибринолизин для введения больному. Для этого содержимое флакона она растворяет в физиологическом растворе из расчета 60 единиц фибринолизина на 1 мл физиологического раствора, затем добавляет 10 000 единиц гепарина на каждые 20 000 единиц фибринолизина и смесь препаратов вводит внутривенно со скоростью 15—20 капель в минуту. Необходимо помнить о том, что фибринолизин быстро теряет активность, поэтому вливание его нужно начинать сейчас оке после растворения.

Во время введения фибринолизина может наблюдаться реакция в виде озноба, небольшого повышения температуры. Для снятия этих явлений вводят промедол и анти-гистаминпые препараты.

Кроме указанных методов лечения тромбофлебитов, особенно в тех случаях, когда нет возможности следить за показателями протромбина, применяют пиявки. Действие пиявок обусловлено тем, что они выделяют антикоагули-рующее вещество — гирудин. При их применении отмечается субъективное и объективное улучшение — уменьшаются боли и отек конечностей, ускоряется разрешение тромбофлебита. Гирудин не вызывает заметного снижения свертываемости крови, поэтому при использовании пиявок анализы на протромбин не требуются. Некоторые детали при лечении пиявками должны быть знакомы медицинской сестре. Пиявки не будут присасываться, если кожа больного имеет запах мази, пота, йода, одеколона и т. д., поэтому до применения пиявок снимают мазевые повязки, мазь смывают с кожи теплой водой с мылом (не туалетным). Если сестра замечает гнойник на месте, где намечено ставить пиявки, она должна воздержаться от процедуры и сообщить об этом врачу. Пиявок обычно не назначают при желтухе, а также вскоре после применения антикоагулянтов в связи с опасностью кровотечения.

На участках с трофическими изменениями во избежание образования язв пиявки ставить нельзя. При язве голени окружность смазывают гепариновой мазью и накладывают с этой же мазью повязку.

Техника применения пиявок проста. Из банки берут пинцетом пиявку и помещают в стаканчик, банку, пробирку головным концом к отверстию сосуда, который прикладывают к телу больного. Куда и сколько ставить пиявок, указывает врач. В зависимости от распространенности процесса ставят от 2 до 15 пиявок. Когда пиявки присосутся, сосуд убирают. После наполнения кровью пиявки отпадают сами, если же нужно убрать их раньше или они задерживаются слишком долго, то поливают пиявку гипертоническим раствором поваренной соли (стерильным). Насильственно отрывать пиявок не следует, так как это может повести к отрыву частей пиявки, которые останутся в тканях, и в последующем разовьются воспалительные явления. Кровотечение после применения пиявок опасности не представляет. Ранки после укусов смазывают йодом и закрывают стерильной давящей повязкой. Если кровотечение не останавливается, вызывают врача.

При хранении пиявок следует помнить, что они очень чувствительны к недостатку воздуха, поэтому крышка банки должна иметь отверстия, но не столь большие, чтобы через них могли проникнуть пиявки, в противном случае они расползутся. Появок нельзя хранить в свежевыпущенной водопроводной воде; вода для смены должна быть из водоема, колодца, а водопроводная вода может быть применена только после 12-часового стояния (удаление хлора).

Паротит

Воспаление околоушной слюнной железы — паротит — чаще возникает у ослабленных больных, после тяжелых операций на желудочно-кишечном тракте. Особенно предрасположены к этому больные, страдающие злокачественными опухолями желудка и кишечника. В результате тяжелой интоксикации, ограничений приема пищи (выключается акт жевания) и питья снижается выделение слюны из околоушных желез, а это в свою очередь ухудшает удаление бактерий из полости рта. Инфекция из ротовой полости (чаще), реже гематогенным путем проникает в околоушные железы и вызывает их воспаление. Больные начинают жаловаться на затруднение при жевании, разговоре, боль при раскрывании рта, у них появляется припухлость в области одной или обеих околоушных желез, ухудшается общее состояние, повышается температура.

Для профилактики послеоперационных паротитов сестра должна следить за состоянием ротовой полости и сразу же после операции принимать меры, направленные на усиление секреции слюнных желез, — протирать ротовую полость и язык кусочками лимона или тампонами, смоченными в лимонной воде, предлагать больному полоскание слабым раствором перекиси водорода, соды. Если пребывание на голодной диете по тем или иным причинам затягивается, можно разрешить больному жевать сухари, но не глотать, а выплевывать пережеванную массу в тазик с последующим прополаскиванием ротовой полости.

Появление послеоперационного паротита нередко первой замечает палатная сестра. Об этом она тотчас же сообщает врачу. Для лечения паротита мы применяем согревающие компрессы типа спиртово-мазевых. Для этой цели подготавливают ватники, на которые вначале помещают кусок марли, пропитанной мазью Вишневского, а затем салфетки или кусок ветоши, смоченные разведенным винным спиртом. Заготовленную таким образом повязку накладывают на область околоушной железы, покрывают компрессной бумагой, ватой и укрепляют бинтами. Такой компресс долго сохраняет тепло и оказывает прекрасное рассасывающее действие. Хорошо наложенную повязку можно держать 3—5 дней и больше (если не нарастают жалобы и не ухудшается состояние больного). Применяя такую повязку в сочетании с антибиотиками, мы в последнее время почти не наблюдали образования гнойников. Своевременное оказание медицинской помощи и ликвидация осложнения чаще всего зависят от внимательности медицинской сестры.

Осложнение со стороны раны

Ранние послеоперационные осложнения со стороны раны описаны в разделе «Наблюдение за повязкой». Через несколько дней после операции у больного на месте наложения швов может возникнуть воспалительный инфильтрат, который проявляется уплотнением тканей, припухлостью и болезненностью, нередко сопровождающейся общими реакциями организма (повышение температуры, недомогание, головная боль и др.). Нередко жалобы на боли в ране или чувство распираний впервые поступают к палатной сестре, которая обязана поставить об этом в известность врача. После принятия врачом решения сестра выполняет его назначения. В таких случаях больному могут быть назначены перевязка, лечение токами УВЧ, грелка и т. п.

Некоторые операции завершаются оставлением в ране тампона. Это обязывает сестру следить с особенным вниманием за повязкой, степенью ее промокания и в необходимых случаях производить подбинтовывание. При -этом марлю и вату надо распределять по участку промокания равномерно, а не комком. Обильное промокание пог.язки требует внеочередной перевязки. Перевязки ран, как правило, производятся в перевязоч-§ной. куда больных доставляют на каталке или они приходит самостоятельно, если это разрешено врачом. В ис-Жлючительных случаях особо тяжело больных разре-puai-тся перевязывать в палате, но с обязательным соблюдением всех правил асептики. Стерилизованный ма о.риал и инструменты доставляют в стерильном лотке, пр крытом стерильной салфеткой. Как и в перевязочной, вес манипуляции в ране производят инструментами. Меди шский персонал должен быть в масках и перчатках. Шматная сестра активно помогает врачу в качестве ас-си* ента. Она снимает бинты, верхние слои салфеток (п) лцетом), подает врачу лекарственные средства, необ-хо. лмые при обработке раны, и выполняет все его указа ия. В ряде случаев за 40—50 минут до перевязки сесфа по назначению делает инъекции обезболивающих срс 1,ств, если предстоящая процедура может быть травма.ична (1% раствор морфина—1 мл или 2% раствор пачтопона — 1 мл). Иногда при перевязках с извлечением тампонов больному дают наркоз закисью азота. О возможном наркозе больного нужно предупреждать, а медицинская сестра контролирует, чтобы до перевязки он не употреблял воды и пищи, во избежание рвоты, и заблаговременно вынул съемные зубные протезы, если они у пего имеются.

ц-о, 'а я

:ь-за ie-ие и), яс, ;го эо-зго 1ТЬ 1ИЯ ча->РУ-

<�си-/ре-тью>

\] Заказ 6025

Доврачебные меры при внезапном ухудшении состояния больного

Внезапное ухудшение состояния может наблюдаться у самых «нетревожных» больных. Так, у больного, поступившего по поводу, например, искривления пальца ноги, могут появиться острые боли в сердце, а после ап-пендэктомии — возникнуть эмболия легочной артерии. Эти казуистические случаи наблюдаются очень редко, и здесь мы о них говорим только с целью показать, что нельзя не обращать серьезного внимания на жалобы так называемых «легких» больных, отмахиваться от жалоб, не относящихся к основному заболеванию. В противном случае возможно пропустить очень важные симптомы осложнения или тяжелого сопутствующего заболевания, а следовательно, упустить возможность оказать раннюю, самую действенную помощь. Угрожающие состояния различны по своему происхождению, затрагивают различные органы и системы организма. Сначала рассмотрим состояния, связанные с нарушением сознания, естественно, не касаясь такого обычного для хирургического больного состояния, как подготовка к наркозу, посленаркозный сон и пробуждение, а также сон под влиянием специально введенных лекарств. Следует фиксировать внимание как на безучастном, сонливом больном, так и на возбужденном, эйфоричном. Ареактивность, адинамичность, безразличие больного — показатели его тяжелого состояния, характерные для изнурительной болезни, связанной с истощением, обезвоживанием, интоксикацией, приемом больших доз различных медикаментов.

Обморок

Кратковременная потеря сознания — обморок (syncope)— связана с кратковременной анемией мозга, возникшей в результате внезапного рефлекторного спазма сосудов мозга, прилива крови к внутренним органам (в депо). Такие явления наблюдаются при боязни манипуляции, испуге (укол, вид крови), неприятном известии, внезапном переходе из горизонтального в вертикальное положение после длительного пребывания в постели. Учитывая эти обстоятельства, следует оберегать больных от моментов, провоцирующих обморочное состояние: не вводить их в перевязочную, где не убран запачканный кровью материал, не обнажать рану так, чтобы больной имел возможность увидеть ее (под предлогом асептики— «не дышать на рану» — голову больного отворачивают от раны, держат перед лицом в виде занавески полотенце или еще лучше перевязывают его на столе со специальной дугой, на которой натянуто полотно). Любую манипуляцию следует делать после предупреждения и обязательно усадив или уложив больного (лучше вообще не делать уколы стоящему больному). Родственников предупреждают о необходимости спокойного, успокаивающего разговора, напоминают, что, поднимая больного с постели, делать это надо осторожно. Обычно обмороку предшествуют предвестники: головокружение, мелькание перед глазами, звон в ушах, тошнота («мутит»). В этот момент достаточно уложить больного без подушки, чтобы предотвратить следующий за этими симптомами обморок: потерю сознания, побледне-ние и похолодание покровов, ослабление и учащение пульса.

При обмороке достаточно простых мер: больного надо уложить на спину с опущенной головой и приподнятым тазом (убрать подушку, поднять ножной конец кровати), освободить стягивающие детали одежды (снять пояс, расстегнуть ворот и т. д.), обеспечить приток свежего воздуха, открыв форточку. Из медикаментов при обмороке вполне достаточно вдыхания паров нашатырного спирта (со смоченной ватки, которую не надо подносить слишком близко к лицу, чтобы не вызвать раздражения слизистых оболочек глаза, носоглотки). В редких случаях при обмороке приходится вводить кофеин, камфору.

Коматозные состояния

Длительная потеря сознания1 обусловлена чаще интоксикацией. В эту группу относят коматозные состояния: уремическую кому (вызванную почечной недостаточностью

1 Исключая случаи заболевания и повреждения головного мозга. И* 323 и отравлением не выведенными с мочой шлаками), ги-пергликемическую кому (отравление организма в связи с высокой концентрацией сахара в крови при диабете), гипогликемическую кому (наблюдается тоже у больных диабетом, но связана с передозировкой инсулина), которая в настоящее время встречается гораздо чаще, чем гипергликемическая кома, поскольку подавляющее большинство больных диабетом лечатся инсулином и часто сами регулируют дозировку препарата и диету; печеночную кому (наблюдаются при резком нарушении обезвреживающей функции печени). Естественно, что прежде всего надо поставить врача в известность о коматозном состоянии и затем выполнять соответствующие назначения, но бывает и так, что врачи заняты на операции, а требуются неотложные меры. Неоценима в таких случаях роль внимательной сестры. Осмотрев коматозного больного и сопоставив полученные данные с тем, что ей известно о больном (диабет, заболевание печени), сестра облегчит для врача дифференциальную диагностику и, следовательно, выбор средств лечения. Уремической коме предшествуют снижение диуреза (надо отличать отсутствие мочи — анурию — от задержки мочеиспускания, когда в мочевом пузыре скапливается моча, которую можно определить перкуссией и вывести катетером), головная боль, потеря аппетита, тошнота и рвота, возникновение отеков, повышение содержания остаточного азота в крови. Во время комы определяется запах мочи в выдыхаемом больном воздухе, поте; наблюдаются судорожные подергивания, одышка, напряженный пульс и повышенное артериальное давление, лицо больного имеет землистый цвет. При таком состоянии показаны кровопускание, внутривенное и подкожное введение глюкозы, промывание желудка и кишечника слабым содовым раствором, усиленная вентиляция легких; питье глотками. Нередко при уремической коме отмечаются резкое возбуждение и выраженные судороги. В таких случаях нужно уложить больного под сетку, вынуть зубные протезы (эту меру вообще всегда надо применять при бессознательном состоянии), вставить роторасширитель или шпатель, обернутый марлей, во избежание прикусывания языка.

В настоящее время при изложении материала об отравлениях (в широком смысле слова) и, в частности, об уремической коме нельзя не упомянуть о таком достижении современной медицины, как введение в практику диализа, сущность которого заключается в переходе раст< воренных веществ из одной жидкой среды в другую через полунепрони' цаемую перепонку — искусственную или естественную. Наиболее простым методом освобождения организма от шлаков является перито-неальный (или брюшинный) диализ, заключающийся в постоянном внутрибрюшинном введении через дренаж больших количеств диали-зирующей жидкости (в состав которой входят соли, глюкоза, гепарин, антибиотики, прокаин) с последующим откачиванием ее. Учитывая большую поверхность брюшины (естественной полунепроницаемой перепонки) и емкость брюшной полости, можно понять эффективность «промывания» организма таким образом. В течение часа в брюшную полость вводится 2—2,5 л раствора и выводится 50—60 г мочевины. Брюшной диализ может продолжаться в течение нескольких дней. Разумеется, вскоре после брюшнополостных операций или при гнойном процессе в области брюшной стенки перитонеальный диализ не производится.

Еще более действенной мерой является гемодиализ, осуществляемый сложным аппаратом «искусственная почка», который пока имеется только в специализированных учреждениях.

Принцип гемодиализа: постоянное удаление шлаков из крови больного и поддержание кровообращения полноценной окисленной кровью. Эта сложная процедура, близко родственная искусственному кровообращению, спасает больных, еще недавно считавшихся безнадежными. Работа аппарата «искусственная почка» заключается в том, что кровь насосом перекачивается от больного в диализатор, после чего, освободившись от шлаков и избытка воды, вновь возвращается в кровяное русло больного.

Гипогликемической коме предшествуют ощущение сильного голода, слабость, дрожь, обильное потение, за которыми следуют возбуждение, судороги и потеря сознания. В состоянии комы больной бледен, запах ацетона изо рта отсутствует, пульс мягкий и слабый. Вначале приступ можно прекратить приемом сладкой пищи (сахар, шоколад), питья (очень сладкий чай, глюкоза), при бессознательном состоянии показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы. После введения 20— 30 мл раствора сознание восстанавливается, все симптомы гипогликемии исчезают.

Гипергликемическая кома чаще связана с грубыми погрешностями в диете у лиц, страдающих диабетом. Припадку предшествуют вялость, разбитость, недомогание, головная боль, потеря аппетита, тошнота. К этому времени резко выражен запах ацетона (напоминает запах груши) изо рта. Весьма целесообразно в этот период взять анализ крови и мочи на сахар и, сообразуясь с показателями, ввести инсулин. Если помощь не оказана вовремя, гипергликемия прогрессирует и больной впадает в бессознательное состояние, сопровождающееся гиперемией, сухостью покровов и слизистых, частым слабым пульсом, снижением артериального давления, шумным глубоким дыханием. В этих случаях надо немедленно ввести 50—60 единиц инсулина, причем одновременно во избежание гипогликемии следует внутривенно влить 10 мл 40% раствора глюкозы. Естественно, что после выведения из комы как при гипер-, так и при гипогликемии необходимо повторить анализы крови и мочи на сахар и устранить дефекты пищевого режима и дозировки инсулина.

Попутно заметим, что не так давно заболевание диабетом являлось противопоказанием ко многим хирургическим операциям. Теперь эти противопоказания сильно сужены, и больные диабетом часто встречаются в хирургическом отделении. При этом нужно учитывать, что процесс заживления у них весьма тесно связан с уровнем сахара в крови, за которым надо следить очень тщательно, поэтому весь комплекс противодиабетического лечения надо умело сочетать как с предоперационной подготовкой, так и с ведением послеоперационного периода. Так, например, вводя обычно после брюшнополостной операции большие количества глюкозы, надо, во избежание комы у больного диабетом, корригировать их соответствующей дозой инсулина.

Печеночная кома может возникнуть при различных заболеваниях печени, но чаще наблюдается у желтушных больных.

Симптоматика обусловлена главным образом нарушением антитоксической функции печени, в результате чего вредные продукты, образующиеся в процессе обмена веществ, попадают в кровь. Это прежде всего относится к аммиаку, появляющемуся при распаде белков. От интоксикации страдает в первую очередь нервная система: возникает печеночная энцефалопатия, которая вначале проявляется психической и физической вялостью, которые затем переходят в кому. Коме иногда предшествует ухудшение общего состояния и настроения: снижение аппетита, тошнота, головная боль, раздражительность, бессонница,усиление желтухи.

Клинические проявления: потеря сознания, сонливость, бред, судороги, гнилостно-сладкий запах изо рта. При печеночной коме усиливается кровоточивость: возникают кровотечения из раны, носовые, маточные. В терминальном периоде температура резко повышается (до 40—41°). На успех лечения можно рассчитывать только в начальном периоде комы. При проведении интенсивного лечения применяется большой арсенал средств: глюкоза, инсулин, хлорид калия, гормоны коры надпочечника, витамины группы В, а также аскорбиновая кислота и викасол, сульфат магния, неомицин (для подавления кишечной флоры). Следует помнить, что при печеночной коме противопоказаны морфин, снотворные (барбитураты) и адреналин, так как эти препараты угнетают функцию печени.

Возбуждение

Не менее тревожно и возбужденное состояние больного. Эйфория — возбуждение, говорливость, искусственная бодрость — иногда сопровождает высокую температуру или тяжелую интоксикацию, например при перитоните. Еще более глубокое нарушение сознания проявляется бредом, иногда сопровождающимся сильным двигательным возбуждением, во время которого даже очень слабые, прикованные к постели больные способны на неожиданные поступки, требующие большого напряжения.