Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Послеоперационные психозы

У некоторых больных после операции могут наблюдаться расстройства психики. Чаще всего они возникают у ослабленных, истощенных больных, с легко возбудимой нервной системой. Правильно проведенная предоперационная подготовка может почти полностью предотвратить подобные осложнения. Психозы проявляются в виде выраженных двигательных возбуждений: больные соскакивают с постели, пытаются куда-то бежать, стремятся выпрыгнуть в окно, срывают повязку с операционной раны, не узнают окружающих. Попытки успокоить больного нередко приводят к еще большему физическому возбуждению. Во избежание несчастных случаев палатная сестра должна срочно принять меры к удержанию больного в постели. С помощью санитарки такого больного нужно привязать простынями к кровати и тем самым подавить физическое сопротивление. О случившемся срочно докладывают врачу. По назначению врача возбуждение снимается внутримышечным введением 2,5% раствора аминазина (2 мл) или введением 20—40 мл 3—5% раствора хлоралгидрита через клизму. У постели таких больных обязательно выставляют пост для постоянного надзора.

Известны случаи, когда в состоянии послеоперационного психоза больные наносили серьезные травмы себе и окружающим. Мы уже говорили, что во многих случаях такое состояние является признаком не психического заболевания, а тяжелого соматического процесса, поэтому не следует спешить с переводом больного в психиатрическую больницу. Если есть возможность, очень хорошо заручиться консультацией психиатра, но в порядке срочной помощи надо уложить больного под сетку, ввести ему аминазин или хлоралгидрат, создать полную тишину и по возможности установить индивидуальный пост, хотя бы в лице санитарки.

Обязательно надо учитывать, что при нарушении сознания нередки попытки к самоубийству, которые надо всячески предотвращать неусыпным наблюдением и рядом профилактических мер: следует держать закрытыми окна, убрать все острые, стеклянные, металлические предметы, не оставлять больного одного в запертой уборной, помнить, что даже полотенце может быть орудием самоубийства. Естественно, что такой больной очень отягощает обстановку в отделении, усложняет работу персонала, и самое лучшее — изолировать его, особенно если для этого имеются условия, как, например, специальный стационар в Институте имени Склифосовского, где больного совместно наблюдают психиатр и хирург. Однако лишать таких больных наблюдения хирурга нельзя, поэтому в психиатрические больницы их переводить не надо, тем более что нередко вслед за острым психозом выявляется основное заболевание или его соматическое осложнение, например расхождение кишечных швов. Нельзя не подчеркнуть влияния на психику самой атмосферы послеоперационной палаты. Окружающая больного аппаратура вызывает чувство страха, беспокойство. Больным надо разъяснить значение приборов и аппаратов, приучить их к мысли, что респиратор, носожелудоч-ный зонд и т. д. временно выполняют функции их собственных органов.

Психотерапию надо сочетать с назначением седативных средств. Следует учитывать, что интенсивная послеоперационная терапия мало способствует покою: инъекции, вливания, отсасывания и т. п. сопряжены с постоянным светом, шумом. Лишение сна, нарушение последовательности смены дня и ночи могут иногда привести к развитию психоза, галлюцинаций, делирия,

Депрессия

В отношений суицидальных попыток (попытки к самоубийству) не менее, чем возбужденные больные, опасны те, кто находится в угнетенном, подавленном состоянии (так называемой депрессии) в связи с неизлечимой болезнью. К таким молчаливым, нетребовательным больным надо быть особенно внимательным, сердечным.

Истерическим припадок

Иногда встречаются больные, подверженные истерическим припадкам. Это чаще всего неуравновешенные, капризные люди (большей частью женщины), склонные к быстрой смене настроения, варьирующего от чрезмерной веселости до бурных слез. Обычно истерический припадок провоцируется неудовлетворенным (часто необоснованным) требованием, жалобой, на которую, по мнению больной, не обратили достаточного внимания. Истерический припадок проявляется весьма разнообразно: глубоким обмороком, беспорядочными судорогами, рвотой, кашлем, потерей речи и т. д. Надо учесть, что припадок возникает, как правило, днем, на людях; сознание обычно сохраняется, падение не сопровождается ушибом, кровообращение не страдает; характерны закатывание глаз, крики о жгучих, невыносимых, мучительных болях. Лишить такого больного зрителей, не допускать вокруг него паники и суеты — наилучший способ для стихания припадка, который совсем прекратится после спокойного увещевания сестры, вдыхания нашатырного спирта и приема валериановых капель.

Сестре пе следует кричать на больную, обличать ее как истеричку. Надо только принимать меры к успокоению, ибо истерия — не симуляция, а заболевание, требующее определенного лечения, а главное —подхода.

Привыкание к наркотикам

Среди хирургических больных, особенно хронических (страдающих спайками брюшной полости, облитерирую-щим эндартериитом, невромой ампутационной культи и т. д.), встречаются лица, привыкшие к п а р к о т и-к а м. Будучи лишенными наркотиков, такие больные испытывают в них острую потребность.

Они мечутся, ссылаясь на острейшие боли, резкое ухудшение состояния, и требуют морфин или какое-либо другое привычное лекарство. Такие люди способны украсть наркотики в отделении (вот почему так важно всегда держать на замке шкафчики и вести точный учет расхода наркотиков), добыть их извне (надо контролировать передачи, посещения родственников, содержимое тумбочек, заглядывать под матрац и подушки). При прекращении дачи наркотиков (так называемой абстиненции) у /больных наблюдаются слабость, рвота, понос, головная боль, боли в животе, падение артериального давления и учащение пульса, потливость, бессонница. После введения наркотиков состояние резко меняется: появляется блеск глаз, голос становится звучным, уверенным, настроение приподнятым. По этим признакам можно понять, что больной принял наркотик. В период лишения наркотиков требуются внимательное наблюдение за больным, строгий режим вплоть до лишения посещений. Из медикаментов показаны: на ночь аминазин (2,5% раствор 1—2 мл внутримышечно), утром инсулин (10 единиц).

Судороги

Нарушения со стороны центральной нервной системы нередко проявляются различного характера судорогами и судорожными припадками. Они встречаются при эпилепсии, истерии, а также при других заболеваниях: столбняке, различных отравлениях (пищей, лекарствами), в том числе при различных комах. Судороги, наблюдающиеся при столбняке1, сначала затрагивают жевательную мускулатуру (так называемый тризм) и проявляются слабо в виде неудобства, неловкости при жевании, невозможности широко открыть рот. Затем они распространяются на всю мышечную систему, становятся частыми, мучительными. При этом характерна поза больного в виде выгнутой назад дуги («опистотонус»), когда тело прикасается к кровати лишь головой и пятками. Эта поза обусловлена повышением тонуса мышц спины и затылка. Мы не будем касаться здесь клинической карти-

1 Столбняк — общая инфекция, вызванная поражением токсином палочки столбняка центральной нервной системы и проявляющаяся резким напряжением произвольных мышц.

пы столбняка, которая встречается теперь крайне редко (но может развиться после любой травмы и операции). Напомним лишь, что чем раньше распознано заболевание и приняты меры, тем-больше- шансов спасти жизнь больного. Поэтому так важно обратить внимание уже на первые симптомы— тризм, гримасу («сардоническую»)!, связанную со спазмом лицевых мышц. Иногда явления нарастают очень быстро, и у больного, недавно казавшегося спокойным, от малейшего раздражения, а затем и без такового возникают судороги. Первейшие меры — создание абсолютного покоя (изоляция, затемнение палаты, тишина), специфическое лечение (противостолбнячная сыворотка, анатоксин), применение курареподоб-ных2, нейроплегических препаратов и наркотиков, полноценное парентеральное питание.

Общие меры при судорожных состояниях любого генеза (за исключением истерии): уложить больного на мягкую постель, создать ему покой, обеспечить хорошую вентиляцию, не удерживать насильственно конечности, во избежание перелома, расслабить, расстегнуть одежду, вынуть зубные протезы, принять меры против прикусывания языка, ввести хлоралгидрат, а если последний не поможет, то гексенал (внутривенно очень медленно, по часам— 1 мл за 20 секунд, всего 10 мл 10% раствора) или аминазин.

Острые боли в груди - -

Иногда возникают боли, не укладывающиеся в рамки основного заболевания или_ гладкого течения послеоперационного периода. Боли в левой половине груди, за грудиной и отдачей в левую лопатку, плечо скорее всего вызваны спазмом сосудов сердца. В этих случаях больного следует уложить, дать ему под язык нитроглицерин (2 капли на кусочек сахару или таблетку) или валидол (та же дозировка). Если же после этого боли через несколько минут исчезнут, больного все равно следует оставить в постели, а о приступе доложить врачу. Если боль не уступает упомянутым лекарствам,, расширяющим сосуды сердца, применяют отвлекающие средства —

1 Лоб сведен морщинами, глаза сужены, рот растянутый с опущенными углами.

Расслабляющих поперечнополосатые мышцы,

горчичник на область сердца, горячие ручные ванны, вдыхание кислорода, наконец, инъекции атропина с кордиамином и наркотиками. Последние вводят только по назначению врача, ибо нельзя смазывать клиническую картину, не проведя дифференциального диагноза между острыми заболеваниями органов груди и живота. Последние иногда могут проявляться болями в груди, но требуют наблюдения хирурга и в ряде случаев оперативного вмешательства. Длительный, не уступающий проти-воспастическим средствам приступ болей в области сердца, сопровождающийся чувством страха, тоски, учащением пульса, падением артериального давления, похолоданием и побледнением покровов, обильное потение весьма подозрительны на инфаркт миокарда, который, однако, не всегда сопровождается описанным шоковым состоянием, а иногда протекает более мягко и даже скрыто. Именно поэтому приступ болей в области сердца — сигнал, мимо которого пройти нельзя. Нужно уложить больного, дать ему нитроглицерин, валидол и тут же сообщить врачу — это единственно правильная тактика. Диагноз уточнят с помощью повторных осмотров, электрокардиограммы, анализа крови и т. д., но до окончательного диагноза больного следует держать на строгом постельном режиме. Боли в груди, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, громком разговоре, сопровождающиеся повышением температуры, одышкой, гиперемией лица, скорее всего связаны с легочными осложнениями (пневмония, плеврит). В таких случаях обычно нет нужды в-экстренных мерах, До прихода врача, чтобы успокоить больного да и с лечебной целью вполне достаточно дать вдыхать кислород и ввести камфору.

Острые бопи в животе

При внезапно возникших острых болях в брюшной полости больного надо уложить в постель, прекратить давать ему через рот пищу и питье и положить на живот пузырь со льдом. Тут же надо вызвать врача, ибо вдезапные острые боли у неоперированных -могут быть вызваны прободением полого органа, заворотом кишечника,, прог рывом гнойника, а после операции—расхождением швов на желудке или кишке. Такие тяжелые осложнения обычно наряду с острой болью сопровождаются коллаптоидным состоянием, что требует в первые же минуты введения сердечно-сосудистых средств (кордиамин, кам-

\ фора), однако абсолютно исключают применения нарко-

] тиков до осмотра врача.

Острые боли в конечностях

Острые боли в конечностях могут быть вызваны закупоркой сосуда. При этом если наступила непроходимость крупного артериального ствола, то в зоне его кровоснабжения возникают побледнение, похолодание, снижение чувствительности. Ниже закупорки пульс на артерии не прощупывается. Если непроходимость вызвана спазмом сосуда, то она носит временный характер и пройдет самостоятельно или под влиянием антиспастических средств. Если артерия закупорена тромбом, то дальнейшее течение процесса зависит от степени развития окольного кровообращения: при недостаточности последнего ишемия прогрессирует и конечности угрожает гангрена, предотвратить которую может лишь экстренное вмешательство. В некоторых случаях весьма эффективны антикоагулянты.

При острой закупорке венозного сосуда нарушения кровоснабжения конечности не наступает. Обычно на ощупь и даже на глаз определяются уплотнение вены и зона покраснения вокруг закупоренного участка; такая картина чаще наблюдается у лиц, страдающих варикозным расширением вен. При жалобах на острые боли в конечности больного следует уложить, осмотреть болезненный участок, ни в коем случае не растирая, не массируя (во избежание отрыва свежего тромба и эмболии), с болеутоляющей целью целесообразно приложить лед (он нежелателен только при спазме, а в остальных случаях полезен) и позвать врача.

Промокание повязки, боли в ране

У хирургических больных очень важное значение имеет процесс заживления раны. Осложнения этого процесса замедляют выздоровление, а иногда несут и более серьезную угрозу. Очень сильные, особенно пульсирующие боли в ране, иногда сопровождающиеся ознобом, повышением температуры, чаще всего указывают на нагноение. Надо рано сигнализировать о таких симптомах врачу, и тогда в ряде случаев простыми мерами — снятием нескольких швов, обкалыванием раны новокаином с пенициллином и т. п. — можно остановить развитие нагноения в самом начале. Сестра до осмотра врача должна только уложить больного в постель, повторно измерить температуру. Больные нередко вызывают сестру для того, чтобы показать, что повязка промокла. Умеренное пропитывание повязки на операционной ране сукровицей или даже кровью не является тревожным симптомом. Другое дело обильные, не прекращающиеся выделения: при кровянистом характере они указывают на недостаточный гемостаз, при сукровичном — на тенденцию раны к расхождению (о расхождении брюшной раны и эвентрации см. стр. 281). Речь идет о чистых, зашитых наглухо ранах, а не о тех, которые ведут с дренажами и тампонами. При умеренном кровотечении из раны до прихода врача достаточно уложить больного и положить на рану лед, при обильном кровотечении из раны конечности одновременно надо наложить давящую повязку или даже жгут. Менять нижние слои повязки, прилежащие непосредственно к ране, сестра до прихода врача не должна, следует только поверх наложить ватники и подложить клеенку, чтобы не запачкать белье. Разумеется, в случае обильного кровотечения больному немедленно должен оказать помощь врач. При промокании раны гноем можно сменить тоже только верхние слои повязки,

Желудочно-кишечное кровотечение

О кровотечении из желудочно-кишечного тракта сказано отдельно, здесь же упомянем кратко лишь об экстренных мерах. При появлении кровавой рвоты больного укладывают, повернув голову набок, к лотку, принимают меры против аспирации рвотных масс, вынимают зубные протезы, прекращают давать пить и есть, кладут на живот лед. Рвотные массы сохраняют, чтобы показать врачу. При кровавом стуле укладывают больного с холодом на животе, прекращают давать теплую пищу и питье, оставляют кал для осмотра врачом. Лучше вообще не кормить больного в первые часы при остром желудочном кровотечении, ибо пища возбуждает перистальтику, т. е. лишает покоя органы, которым так необходим покой при кровотечении. Допустимо до прихода врача ввести викасол (внутримышечно 5 мл); наркотики не показаны, так как они могут вызвать рвоту. Естественно, что с первых же минут такого осложнения врач должен быть у постели больного. Предусмотрительная сестра одновременно с оказанием срочных мер обязательно успеет заказать анализ крови на гемоглобин, возьмет кровь на совместимость, подготовит все для переливания крови. С целью распознавания источника кровотечения при рвоте важно отметить характер рвоты: если она возникает без усилий, почти без рвотных движений («полным ртом») и кровь имеет яркий, алый цвет, это указывает, что очаг кровотечения расположен в самых верхних отделах пищеварительного тракта, и чаще всего имеет место кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. При легочном кровотечении кровь тоже поступает изо рта, но она связана не со рвотой, а с кашлевыми толчками, имеет яркий цвет, пенится, дает не кислую, а щелочную реакцию, в отличие от крови, выделяющейся из желудка.

Внутрибрюшное кровотечение

Это тяжелейшее осложнение нередко протекает без сильных болей. Резкая слабость, головокружение, бледность покровов, холодный пот, частый пульс слабого наполнения указывают на внутреннее кровотечение. Лед, сосудосуживающие средства, викасол, прекращение кормления—единственное, что должна сделать сестра, одновременно пославшая за врачом.

Коллапс

Надо учесть, что тяжелая травма или различные острые процессы во внутренних органах (кровотечение, прободение, омертвение и даже жестокий спазм) нередко сопровождаются шоком или коллапсом, клинику и лечение которых хорошо должен знать средний медицинский персонал.

Коллапсом называют состояние острой сосудистой недостаточности, протекающей без потери сознания. Характерны слабость, вялость, бледность, холодность покровов, покрытых потом; малый частый мягкий пульс, резко сниженное артериальное давление, поверхностное дыхание. При этом больные обычно сами не предъявляют жалоб, не тревожат персонал, а между тем, как мы уже упоминали, коллапсом в самом начале проявляются очень

ТЯжеЛые Процессы; кроме того, сам по себе длительный глубокий коллапс (даже без несовместимых с жизнью поражений) может привести к смертельному исходу. Поэтому одинаково важны меры, направленные на устранение сердечно-сосудистой недостаточсти и на распознавание и ликвидацию причин, ее вызывавших. Прежде всего надо улучшить кровоснабжение мозга, опустив головной конец кровати, ввести сосудосуживающие средства (кофеин, мезатон, адреналин подкожно или, что более действенно, 500 мл 5% раствора глюкозы с 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина внутривенно капельно).

При введении норадреналина на месте вливания иногда очень вы-раженно проявляется его действие: резко суживаются артерии конечности, и последняя иногда выглядит синюшной, что может быть ошибочно расценено как закупорка артерии. В этих случаях к руке надо приложить теплую грелку и спазм пройдет.

Обкладывать больного грелками, поить его горячим чаем до прихода врача мы не советуем, ибо применительно к общехирургическому отделению коллапс чаще возникает при внутрибрюшных катастрофах, когда эти меры по меньшей мере нежелательны.

Шок

Шок вызывается теми Же причинами, Что и коллапс, но это еще более глубокий патологический процесс, характеризующийся угнетением функции всех систем Организма, и в первую очередь центральной нервной системы. По Уровню падения артериального давления различают три Степени шока: легкую, среднюю и тяжелую с максимальным артериальным давлением соответственно: до 90, до 70 мм рт. ст. и ниже. Бледность, серость, синюшность покровов и видимых слизистых, снижение температуры тела, холодный пот, учащенный, мягкий пульс, поверхностное частое дыхание, снижение мочеотделения — все эти явления выражены в большей или меньшей мере в зависимости от степени шока. Иногда при легком шоке больной может быть возбужденным, беспокойным или эйфо-ричным, но для глубокого шока характерно полное безразличие больного к своему состоянию и окружающей обстановке, отсутствие каких-либо жалоб, кроме жажды, при сохранении сознания. Доврачебные меры те же, что и при коллапсе. В назначениях врача обычно всегда учи* тывается чрезмерное раздражение центральной нервной системы, поэтому обильно вводятся наркотики. Во многих подобных случаях показан лечебный наркоз, самым простым видом которого является масочный наркоз смесью закиси азота и кислорода в отношении 1 : 3. В нашей больнице этим методом владеют почти все палатные сестры как хирургического, так и терапевтического отделений, он широко применяется и при инфаркте миокарда, и при послеоперационном шоке. Для выведения больного из шока обычно прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, в том числе специальных противошоковых растворов, введению гидрокортизона, сосудосуживающих средств. При коллапсе и шоке надо как можно раньше и как можно обильнее насыщать больного кислородом. На первых порах следует наладить вдыхание кислорода через маску или катетер из баллона, далее, возможно, возникнут показания к эндотрахеальному введению кислорода или помещению больного в кислородную палатку.