Фридрих В. - Близнецы

Чем можно объяснить столь частые случаи невыявленной близнецовой беременности? Специалисты знают, что мать в большинстве случаев ожидает особенно большого ребенка и — если она может сравнивать с предыдущими беременностями — особенно темпераментного. В женских консультациях врачи тоже чаще склоняются к такому заключению или предполагают более ранний срок оплодотворения. Общими признаками близнецовой беременности могут являться:

- большой объем живота, в конце часто более 100 см; — активные движения ребенка;

- прощупывание трех больших частей тела, большей частью двух голов и одних ягодиц;

- ощущение многих маленьких частей со всех сторон живота.

Разумеется, эти признаки еще не обеспечивают надежного диагноза, но их наличие должно стать поводом для обращения к помощи современной техники.

Известие о том, что в доме появится не один ребенок, вызывает обычно у тех, кого это касается, сильное волнение. Как женщины переживают беременность и «открытие близнецов»? Приведем несколько примеров.

«Я довольно поздно узнала о том, что это будут близнецы. На тридцать второй неделе беременности мне пришлось лечь в клинику из-за угрозы преждевременных родов. Там с помощью ультразвука и был поставлен диагноз. В первый момент моя семья была шокирована, так как в женской консультации об этом ничего не говорили. Мы уже купили коляску и приданое для одного ребенка. Но близнецам все были очень рады».

«Уже при первом обследовании было установлено, что плод очень большой. В семье шутили над этим, предполагая близнецов. На шестом месяце беременности рентгеновский снимок подтвердил: один ребенок в нормальном положении, другой в поперечном. Беременность протекала почти без осложнений, если не считать незначительных сосудистых нарушений. Родились близнецы за шесть недель до предполагаемого срока».

«Казалось, что наше желание иметь детей не осуществится. Я лечилась уже несколько лет, когда мне назначили курс гормонотерапии. Через полгода после этого я забеременела, и на шестом месяце при обследовании ультразвуком были установлены близнецы. Я была до слез счастлива. Из-за возможности преждевременных родов с седьмого месяца я лежала в клинике. Когда началось сильное кровотечение — за четыре недели до предполагаемого срока,— мне сделали кесарево сечение. Оба мальчика были здоровы. На неделю их поместили в «инкубатор», а еще через 4 недели они были выписаны домой. Радость всей семьи была огромной».

«Близнецы были обнаружены при помощи рентгена за три дня до родов. Конечно, вначале я была ошеломлена. Но радость быстро взяла верх. Моя мать, правда, и раньше, глядя на мой круглый живот, пророчила близнецов, к тому же ее мать была близнецом».

«На седьмом месяце у меня уже больше не оставалось сомнений. Объем живота заметно увеличивался. В конце было 110 см при росте только 154 см!»

«Я поступила в клинику в 17.30, а уже около 19 часов родился наш сын Райк. Сразу после родов акушерка сказала: «У вас, однако, много жира в животе». «Жир в животе» уже в 19.10 оказался нашим сыном Фальком. Я мечтала, иметь близнецов, поэтому можно себе представить, как я была счастлива. Мой муж тоже был очень рад».

«С пятого месяца беременности меня не покидало чувство, что это может быть двойня. Я специально спросила об этом врача, так как моя мать была близнецом. Но он сказал, что не стоит беспокоиться. У меня опять будет крупный ребенок. Мой первый сын весил при рождении 3800 граммов. Беременность протекала не без осложнений. На четвертом месяце у меня начались сильные кровотечения, и я провела восемь недель в больнице. Роды тоже начались сильным кровотечением. В родильном отделении акушерка сразу сказала, что это двойня. Моей единственной мыслью было: только бы оба были здоровы! А потом: лучше бы у ме-70 ня были две девочки. И действительно, это были две девочки!»

Большинство матерей реагируют на известие о близнецах радостным испугом. Естественно, чем раньше они будут знать об этом, тем лучше будет общий настрой, а значит, и специальная заблаговременная подготовка к родам.

О настоящем потрясении часто вспоминают те матери, которые узнавали о близнецах только в родильном доме. Перед ними возникали совершенно новые, неожиданные жизненные проблемы. Но если супруг и другие члены семьи реагируют на эту новость разумно и с любовью, то страх вскоре сменяется радостью.

Конечно, сначала врач должен попытаться поставить диагноз традиционным способом, ощупывая плод, прослушивая тоны сердца*. Но часто окончательной ясности добиться невозможно, особенно на ранней стадии беременности. В настоящее время для диагностики многоплодной беременности могут быть использованы следующие средства.

Электрокардиография. Начиная с шестого месяца электрокардиограмма может показывать удары обоих сердец, но согласно Вайдлю, этот метод все же ненадежен.

Рентген. При помощи рентгеновских снимков достоверный диагноз может быть поставлен начиная с восьмого месяца. В более ранние сроки из-за недостаточного окостенения достигнуть однозначности часто невозможно. Врачи неохотно применяют этот метод, опасаясь воздействия на плод. Однако специальные исследования не подтвердили таких предположений при условии применения строго нормированных доз рентгена (Титтель, 1969). Согласно этим исследованиям, дети, подвергавшиеся до рождения рентгеновскому обследованию, не чаще других болеют или имеют в развитии отклонения от нормы. Рентген целесообразно применять незадолго до родов, чтобы точнее определить положение близнецов и тем самым заранее спланировать руководство родами.

Ультразвук. Метод, который сегодня занимает первое место в гинекологической диагностике, дает возможность поставить близнецовый диагноз довольно надежно уже на третьем-четвертом месяце беременности. В это время можно точно определить размеры головы ребенка, различить его движения и активность сердца. Позже можно ясно наблюдать рост близнецов, изменения их положения в материнском чреве, патологические процессы. Ультразвук следует применять через каждые 2—4 недели для общего наблюдения.

Специалисты рекомендуют применять ультразвуковые исследования при каждой беременности с фактором риска. Таким образом, в ближайшем будущем проблема раннего распознавания близнецов может быть практически решена.

На снимках, сделанных с помощью ультразвука, видны (даже и неспециалисту) головы близнецов на 21-й неделе беременности и голова одного ребенка на 43-й неделе (Мейнель, 1978; Байер и др., 1977, с. 30—32: Холлендер, 1975).

Женщина, вынашивающая близнецов, особенно нуждается в интенсивном медицинском контроле и обслуживании. Главное — предотвратить преждевременные роды по меньшей мере до 35-й недели. При малейшем подозрении начиная с 30-й недели беременности врач в большинстве случаев назначает усиленный покой, постельный режим или госпитализацию. Чем раньше поставлен диагноз и чем лучше соблюдается режим, тем надежнее прогноз на благоприятный исход близнецовой беременности. Появление близнецов на свет

Большинство рождений близнецов протекает совершенно нормально. Многие матери рожают обоих детей сравнительно легко. Период изгнания, как правило, короче по времени прежде всего потому, что каждый из близнецов меньше по размеру и легче, чем один ребенок. В среднем они весят на один килограмм меньше одиночных новорожденных. Вайдль приводит следующие средние величины (1977, с. 348):

одиночные дети 3370 г двойня 2290 г тройня 1810 г

Обследования близнецов в Лейпциге дали такие средние данные:

Таблица 12

Из табл. 12 видно, что ОБ немного уступают ДБ по росту и весу при рождении.

В современной акушерской практике ставится задача максимально сократить разрыв во времени между рождениями близнецов. В настоящее время приблизительно в 80% случаев второй ребенок родится в течение 15 минут после первого.

Шольтесу удалось путем активного проведения родов сократить разрыв до 7 минут. «Точно установлено, что судьба второго близнеца существенно зависит от интервала во времени, который лишь в исключительных случаях может превышать 15—20 минут» (Шольтес, 1973, с. 938). Если рождение второго ребенка затягивается больше чем на час, то увеличивается риск повреждений и заметно возрастает процент смертности, прежде всего из-за недостаточного снабжения кислородом. Особенно это относится к ОБ, которые в большинстве случаев имеют одну плаценту. Благодаря квалифицированному медицинскому предварительному обслуживанию и достижениям современной техники процент осложнений, связанных с близнецовой беременностью, постоянно снижается.

Однако нельзя не учитывать, что близнецовые роды в целом чаще сопровождаются осложнениями, чем рождение одного ребенка (табл. 13).

Самой серьезной проблемой близнецовой беременности являются преждевременные роды. Свыше 40% близнецовых беременностей заканчиваются до 38-й недели, и свыше 50% близнецов по весу считаются недоношенными*. Среди недоношенных детей близнецов в 6—8 раз больше. Многие из них проводят первые недели жизни в «инкубаторах».

Осложнения при беременности и родах, естественно, могут повлиять на здоровье и развитие близнецов. Особенно в первые годы жизни они больше подвержены болезням, несколько чаще склонны к нарушениям нервной системы, неуравновешенности, что может быть связано с родовыми мозговыми травмами.

Но к подобным явлениям следует относиться разумно, не переоценивать их и уж ни в коем случае не выискивать у близнецов- отклонений в развитии или патологических признаков. Для этого нет никаких причин. Близнецов можно, правда, несколько чаще отнести к детям с факторами риска, но если не было осложнений при родах, то их развитие ничем не отличается от развития одиночных детей.

Отставание в росте близнецы, как правило, преодолевают в первые годы жизни. Это относится отчасти и к внутрипарным различиям. Часто вес или рост близнецов при рождении, в том числе и ОБ, не совпадают. Есть данные о различиях в весе до 1000 г.

Отто сравнивал 560 пар близнецов и обнаружил у 30% различия от 250 до 500 г, у 10%— более 500 г. Перворожденные имели преимущество в весе в 45% случаев, рожденные вторыми — в 38%, то есть большой доминантности перворожденных не наблюдалось. Только примерно у 20% близнецов вес при рождении почти совпадает. Здесь сказывается заметное влияние условий дородового периода. Именно потому, что близнецы в чреве матери растут вместе, они часто имеют неодинаковые условия развития. Конечно, некоторые различия у ДБ обусловлены наследственностью. Они не исчезнут и в более поздние периоды жизни. Прежде всего это касается роста тела.

Если же наблюдаемые при рождении различия вызваны факторами беременности, то они чаще всего компенсируются уже в раннем детстве. Во всяком случае, нельзя недооценивать влияния среды еще до рождения.

Пенроуз в статистическом исследовании (1973) попытался определить влияние отдельных факторов на физическое развитие новорожденных и получил следующие данные (табл. 14).

Естественно, процентная доля влияния этих факторов может быть совершенно различной в зависимости от того, один ребенок или двойня. Но большое значение внутрима-точных условий для развития ребенка, на наш взгляд, очевидно. Это подтверждается также тем, что разница в весе при рождении у ОБ не меньше, а скорее больше, чем у ДБ

Таблица 14 Детерминанты физического развития (в %)

Наследственные факторы

1. Конституция матери 20

2. Конституция ребенка 16

3. Пол ребенка 2 Факторы окружающей среды

1. Состояние здоровья и питание матери 24

2. Порядковая последовательность родов

3. Возраст матери 1

4. Неизвестные воздействия 30

(Вайдль, 1977; Равич-Щербо, 1978). Ведь однояйцевые близнецы на основе своего идентичного наследственного потенциала должны быть больше похожи друг на друга. Значит, все различия можно объяснить только нарушениями в их дородовом развитии. Некоторые наследственно обусловленные признаки именно в этот период могут быть сильно заторможены или изменены.

Большие последствия маленького опоздания

Близнецы появились на свет один за другим через 5 или через 20 минут. Может быть, это была случайность, что один из них оказался вторым, может быть, его перепутали после рождения? Родители однояйцевых близнецов, наверное, много раз путали детей в первые месяцы жизни. Какое может иметь значение, кто родился первым, а кто вторым? Конечно, в настоящее время это едва ли представляет проблему. Но в прошлом рождение близнецов заставляло кое-кого поломать голову. Особенно неприятной становилась ситуация, если речь шла о правах и привилегиях перворожденного. Здесь законники нередко попадали в щекотливое положение. Не всегда можно было установить, кто из двух сыновей-ОБ при неожиданных близнецовых родах действительно был перворожденным.

В Универсальном лексиконе 1750 г. по этому поводу даются следующие советы:

«При рождении близнецов иногда не замечают, кто за кем родился, однако это важно, особенно там, где введено право первородства. Теперь, правда, некоторые правоведы считают в таком случае перворожденным то наиболее сильного, то наиболее красивого, то наиболее умного. Другие же признают выбор в соответствии с волей отца. Третьи утверждают, что было бы разумнее разделить право первородства между обоими. Четвертые предпочитают всем другим средствам жребий, поскольку им руководит сам всевышний».

Другого мнения придерживались в те времена врачи. Они рекомендовали при рассмотрении вопроса, кто из двух близнецов должен почитаться за старшего, выбрать того, кто родился последним, потому что он якобы был первым зачат. Но закон устанавливал это по показаниям акушерки, данным под присягой.

Однако и в начале нашего века, например, по прусскому земельному праву, последней инстанцией в делах о наследстве близнецов оставался жребий.

В настоящее время правовые споры такого рода перестали быть актуальными. Отмечаются только такие курьезные события, когда близнецы оказываются рожденными в разные дни, месяцы, годы и даже века. Случаи, когда один ребенок родится незадолго до полуночи, а другой вскоре после полуночи, совсем не так редки. Конечно, такое может произойти и на рубеже веков.

Проблема возникает и тогда, когда близнецы родятся в момент перехода, например, с летнего времени на зимнее. Может случиться, что рожденный вторым формально окажется перворожденным. Кархер сообщает о таком интересном факте. В ночь с 28 на 29 октября 1967 г. в Бирмингеме миссис Маргарет Феннел родила близнецов. Феннел I по-явился-на свет в 1 час 40 минут. В 2 часа ночи, как это предписывал закон, часы в родильном доме перевели на час назад с британского летнего времени на время по Гринвичу. Через 10 минут, в соответствии с записью регистрации рождения — в 1 час 10 минут, появился на свет Феннел II. Если бы в Англии еще и сегодня имело силу право первородства, то едва ли можно было бы избежать юридических неурядиц (1975, с. 135). С введением сезонного времени во всей Европе такие случаи могут происходить ежегодно.

Близнецы могут родиться даже в разных местах: один в родной деревне, а другой в ближайшем городе. Например, акушерка при слабой родовой деятельности у женщины или ненормальном положении второго близнеца не справляется сама и срочно организует перевозку роженицы в городскую клинику.

Близнецы в дошкольном возрасте

Рождение является решающим событием в жизни человека. Детский организм, который до этого момента снабжался всем необходимым в чреве матери, вдруг теперь должен справляться самостоятельно с условиями совершенно новой среды. Это требует такой большой биологической адаптации, какая в последующей жизни уже никогда больше не потребуется.

Представим себе лишь важнейшие адаптационные реакции:

— родовой процесс (период изгнания) связан с высокой нагрузкой на кровообращение и внутренние органы, особенно на мозг;

- с рождением наступает значительная смена «климата», так как температура внешней среды на 10—15 градусов ниже, чем в чреве матери, и организм за кратчайший срок должен справиться с теплорегуляцией;

- ребенок должен немедленно в течение всего одной минуты после рождения начать сам снабжать себя кислородом. Задержка дыхания в течение нескольких минут может привести к тяжелым последствиям, например к необратимым нарушениям функций мозга;

- наконец, надо перестроиться на прием пищи путем сосания.

Мы видим, насколько принципиально иными становятся условия внешней среды после рождения и как радикально организм вынужден приспосабливаться.

Непосредственно после рождения начинается обучение, и в дальнейшем человек учится в различных формах и на разных уровнях в течение всей жизни*. Сначала пассивное привыкание, например при кормлении грудью, адаптация к конкретной среде. Позже устанавливаются более активные контакты с предметами и людьми, достигающие высокого уровня, появляются «творческие» успехи в манипулировании, речи, мышлении.

Обучение — основной механизм развития личности. Всему, что ставит человека над его биологической сущностью, что выделяет его как вид Homo sapiens и что составляет его конкретную личность, нужно научиться. Без этого человек не сможет существовать в обществе себе подобных.

Важный и трудный первый год

В младенчестве, то есть на первом году жизни ребенка, продолжаются интенсивные процессы созревания и роста организма, хотя они и уступают заметно по масштабам и скорости процессам дородового периода.

Вес здорового ребенка уже примерно через пять месяцев удваивается, а через год увеличивается почти втрое. Рост годовалого младенца достигает приблизительно 75 см. У недоношенных, имеющих при рождении низкий вес и малый рост, эти величины оказываются еще выше. Уже на первом году жизни в физическом развитии они нагоняют почти по всем показателям своих сверстников.

Большие изменения происходят в общих пропорциях тела. Туловище и конечности по отношению к голове растут особенно сильно. Пропорция голова:тело составляет у взрослого 1:8, а у новорожденного —1:4, но уже к году она составляет примерно 1:5 при одновременном быстром развитии мозга. Вес мозга (у новорожденного около 400 г) к концу первого года жизни удваивается, а к концу третьего года жизни увеличивается до 1200 г, достигая почти уровня взрослого человека (1350—1400 г). Хотя число мозговых клеток определяется еще до рождения и больше не изменяется, клеточные тела и волокна продолжают расти особенно интенсивно до 3 лет, а потом, до 12 лет, незначительно. Этот процесс создает биологическую основу для развития дифференцированных и высоких форм обучения. Известно, что в первые годы жизни обучение особенно зависит от стадии зрелости мозга.

Приведем несколько примеров психомоторных достижений ребенка в течение первого года жизни.

2-й месяц

Ребенок, лежа на животе и опираясь на руки, может на короткое время поднять головку. Поднимает руку и ударяет по предмету. Контакты с людьми сопровождаются мимикой и звуками.

Двухмесячный младенец может отличать лицо матери (или человека, который постоянно за ним ухаживает). При попытке выбора он чаще тянется к матери, особенно если одновременно слышит ее голос. Как доказывают тщательно проведенные эксперименты, уже в конце первого месяца ребенок поворачивается на голос матери, а двухнедельные младенцы отличают мать по запаху. 4-й месяц

В большинстве случаев ребенок уже на третьем месяце поворачивает голову в сторону источника звука. Он фиксирует зрением близкие предметы, тянется к ним, соединяет ладони и направляет их к предмету. Появляются хватательные движения, координируемые глазами. Как показывают эксперименты детских психологов, эти элементарные формы реакции можно тренировать по определенной программе и вызывать их раньше, примерно уже на третьем месяце. Ребенок лепечет. 6—8-й месяцы

Ребенок может сидеть при поддержке; в 7—8 месяцев сидит самостоятельно по меньшей мере одну минуту. Стоит при поддержке. Воспринимает предметы на более далеком расстоянии. Издает многочисленные звуки. Дифференцируются реакции симпатии и антипатии. 10—12-й месяцы